任遠飛，鐘聲，張鐵慧，楊文峰，尚耀華

（大連市中心醫(yī)院手足外一科，遼寧 大連 116033）

神經(jīng)再生與修復(fù)一直是國內(nèi)外研究的熱點。在神經(jīng)缺損時，常使用神經(jīng)移植橋接、非神經(jīng)物質(zhì)（靜脈、肌肉、鞘管）橋接，神經(jīng)端側(cè)吻合等方式。目前學(xué)術(shù)界認為神經(jīng)移植是金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但需要犧牲供區(qū)神經(jīng)支配。但是，近幾年來，已經(jīng)有文獻報道周圍混合神經(jīng)端使用側(cè)吻合有效治療臂叢神經(jīng)、面神經(jīng)、腓腸神經(jīng)損傷的案例，并顯示出其功能恢復(fù)較強，不損傷其它神經(jīng)等優(yōu)點[2]。

周圍神經(jīng)分為純感覺，純運動以及混合神經(jīng)。目前關(guān)于純感覺周圍神經(jīng)損傷后使用端側(cè)吻合的感覺功能再生情況較少報道[3]。而且臨床常見指端感覺神經(jīng)缺損，故我們首先通過動物實驗建立感覺神經(jīng)端側(cè)吻合的實驗?zāi)Ｐ?，評估神經(jīng)再生情況。為臨床使用提供相應(yīng)的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 動物模型 健康成年SD大鼠30只，體質(zhì)量250～300 g，雌雄不拘，抽簽法隨機分為3組，每組10只。分為假手術(shù)對照組、橋接吻合組、端側(cè)吻合組。大鼠用2%戊巴比妥鈉（0.2 ml/100 g）腹腔注射麻醉后，于后肢小腿上段內(nèi)側(cè)手術(shù)顯露隱神經(jīng)，于收肌孔下緣2 cm處切斷并切除遠斷端1 cm長的神經(jīng)。假手術(shù)對照組：完成上述操作，縫合切口。橋接吻合組：兩端游離隱神經(jīng)，將切斷的1 cm的神經(jīng)，倒置后橋接吻合隱神經(jīng)近端和遠端，縫合切口。端側(cè)吻合組：沿切口后外側(cè)游離，暴露腓腸皮神經(jīng)并開窗。將隱神經(jīng)遠端吻合于腓腸皮神經(jīng)上，行端側(cè)吻合，縫合切口。

1.2 取材及其大體觀察 于術(shù)后3周、12周觀察大鼠實驗側(cè)感覺恢復(fù)狀況。于術(shù)后12周，麻醉后沿原手術(shù)切口切開，取移植體和端側(cè)吻合遠端2 mm以遠1㎜長的神經(jīng)段，將神經(jīng)段浸入3%戊二醛中6 h、用1%鋨酸于4℃固定2 h，漂洗后丙酮梯度脫水，醋酸鈾染色4℃4 h，環(huán)氧樹脂618包埋。

1.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定 術(shù)后各組12周，用2%戊巴比妥鈉（0.2 m1/100 g）腹腔注射麻醉后，俯臥位四肢固定。無菌條件下沿原切口進入，吻合神經(jīng)遠近端各1.0 cm長的神經(jīng)，在其遠近端掛上雙極刺激電極，陽極（紅色）靠近端，陰極（黃色）靠遠端。同時在大鼠的同側(cè)小腿后方下端皮膚，將記錄電極（黑色）插入其皮下，深約1.0～2.0 cm。大鼠前肢打濕后接地線。實驗中保持室內(nèi)溫度在30℃。刺激電極從小到大逐步增加，選出能誘發(fā)動作電位、波形穩(wěn)定、無偽跡的刺激電量作為實驗刺激電量，每根神經(jīng)刺激5次，讀出各次潛伏期，取其平均數(shù)。量出兩刺激電極的距離，并根據(jù)以下公式計算出神經(jīng)的傳導(dǎo)速度：S=d/t（m/s），式中d為兩刺激電極距離之差，t為兩次潛伏期之差，根據(jù)對感受野的適宜刺激和放電波形進行判斷。對用觸毛計觸壓感受野引起快適應(yīng)性短陣單相波放電者，為傳導(dǎo)壓覺信息的A類纖維；對施加0.4 g以上機械刺激和大于55℃熱刺激引起持續(xù)雙相波放電者，為傳導(dǎo)痛覺信息的C類纖維；若室溫條件下（20～25℃）有自發(fā)雙相波放電，對冷（15℃以下）或熱（20～45℃）刺激有放電增加者，則判定為冷或溫度傳導(dǎo)纖維。機械刺激用Von-Frey觸毛計，冷熱刺激用冷熱水棉球測試。

1.4 組織觀察 先行半薄切片厚1 μm，用甲苯胺藍染色，作光鏡觀察。采用圖像分析軟件檢測神經(jīng)纖維數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用等級資料的兩樣本比較的t檢驗。采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)資料以“±s”表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況觀察 肉眼觀，3組術(shù)后3周大鼠實驗側(cè)趾甲暗淡，足部皮毛稀疏，對疼痛刺激不敏感。其中，對照組術(shù)后1個月出現(xiàn)皮膚潰瘍，考慮為失神經(jīng)支配后，大鼠自殘所致。術(shù)后12周，對照組較前無明顯變化。端側(cè)吻合組和橋接吻合組大鼠趾甲紅潤，足部皮膚恢復(fù)正常，對疼痛刺激敏感。

2.2 電生理檢查 術(shù)后12周時，對照組未檢測出傳導(dǎo)觸、痛壓、溫度覺的神經(jīng)纖維。端側(cè)吻合組和橋接吻合組檢測出傳導(dǎo)觸、痛壓、溫度覺的神經(jīng)纖維，兩者之間無明顯差異。

2.3 神經(jīng)纖維計數(shù) 神經(jīng)組織切片端側(cè)吻合組和橋接吻合組遠端有髓鞘的軸突密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，端側(cè)吻合組神經(jīng)纖維數(shù)量為（1 027.23±236.48）個，橋接吻合組遠端神經(jīng)纖維數(shù)量為（1 034.03±189.96）個，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

周圍神經(jīng)損傷是臨床骨科、手足外科非常常見的創(chuàng)傷之一，多是由工業(yè)傷、交通事故傷、運動傷甚至是戰(zhàn)爭傷等引起，其治療和預(yù)后一直是外科領(lǐng)域棘手的難題。對于一些復(fù)雜性及嚴(yán)重性的周圍神經(jīng)損傷，如暴力因素而造成的神經(jīng)長段缺損（缺損長度＞2 cm）、神經(jīng)根性撕脫傷或者陳舊性神經(jīng)損傷，通常無法直接修復(fù)。針于上述這些損傷，目前臨床治療的金指標(biāo)是自體神經(jīng)移植或移位，但這兩種治療方式都會直接損傷供區(qū)神經(jīng)從而造成供區(qū)的感覺與運動功能缺損。同時供區(qū)神經(jīng)纖維的數(shù)量、長短與直徑大小也會限制受損神經(jīng)的手術(shù)修復(fù)。而在長段缺損（長度＞2 cm）的神經(jīng)損傷中，即使有合適且足夠的移植神經(jīng)，也會因為效應(yīng)器較遠、神經(jīng)再生恢復(fù)距離較遠而最終使修復(fù)效果很差。在臨床不斷的嘗試和探索中，神經(jīng)端一側(cè)吻合是逐步進入人們的視線。

自從Viterbo等[4]介紹了神經(jīng)端側(cè)吻合術(shù)后，一些相關(guān)的臨床應(yīng)用相繼報道，主要在運動神經(jīng)功能恢復(fù)的治療。Viterbo等建議使用交叉面神經(jīng)移植及端側(cè)吻合的方法，從理論上說，通過在面神經(jīng)主干處行神經(jīng)修復(fù)，可以得到大量的神經(jīng)纖維及較好的面部運動的對稱性。Souza[5]等用端側(cè)吻合治療面癱，22個月后，患者的肌張力及對稱性面部活動恢復(fù)。在感覺神經(jīng)修復(fù)方面，目前未見報道。Yoshizawa[6]認為感覺周圍神經(jīng)無需修復(fù)，周圍可以代償[7-9]。Ono K[10]等在大量臨床病例隨訪調(diào)查中得出感覺神經(jīng)損傷早期干預(yù)修復(fù)其預(yù)后明顯好于無干預(yù)和治療者。其終生麻木、感覺異常在無干預(yù)者常見，而且無修復(fù)的感覺神經(jīng)可形成創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤，部分患者可有疼痛，常因疼痛要求手術(shù)治療[11]。Usami S[12]和Puonti HK[13]等驗證了Ono K等的結(jié)果，提出了感覺周圍神經(jīng)損傷早期干預(yù)治療的重要性。

本實驗通過動物實驗?zāi)M周圍感覺神經(jīng)損傷來了解其治療后生長情況。本實驗表明實行端側(cè)吻合后12周的大鼠，吻合神經(jīng)內(nèi)可見大量有髓神經(jīng)纖維生長，神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定接近正常，并與橋接組無明顯差異。說明在感覺周圍神經(jīng)修復(fù)時，端側(cè)吻合可以作為一種有效的治療手段。當(dāng)然，動物實驗結(jié)果與人存在一定差異性，我們將在臨床手術(shù)中進行病例對照研究及其隨訪。

目前學(xué)術(shù)界報道的端側(cè)吻合的常見手術(shù)方式有如下幾種[14-15]：①損傷神經(jīng)直接縫合至供體神經(jīng)側(cè)方；②供體神經(jīng)側(cè)方神經(jīng)外膜甚至束膜開窗，然后與受體神經(jīng)斷端吻合；③受體神經(jīng)與供體神經(jīng)側(cè)方外膜均開窗；④供體神經(jīng)側(cè)方神經(jīng)外膜開窗后，受體神經(jīng)螺旋纏繞于開窗處；⑤受體神經(jīng)的近斷端與遠斷端分別端側(cè)吻合至供體神經(jīng)的“雙端側(cè)吻合法”。上述哪種方式對神經(jīng)預(yù)后最好，目前沒有定論。最佳的端側(cè)吻合手術(shù)方法尚待進一步研究。

[1] Aboshanif M,Omi E,Suzuki S,et al.Facial nerve neuromainthegeniculateganglionextendinginto the internal auditory canal:A case report[J].Auris Nasus Larynx,2017,46(17):521-527.

[2] Pomares G,Dap F,Dautel G.Results of primary end-to-side digital nerve neurorrhaphy in eight patients[J].J Hand Surg Eur,2017,42(8):861-863.

[3] R?nkk? H,G?ransson H,Taskinen HS,et al.Comparison of Peripheral Nerve Regeneration with Side-toside,End-to-side,and End-to-end Repairs:An Experimental Study[J]. Plast Reconstr Surg Glob Open,2016,4(12):1179.

[4] Viterbo F,Brock RS,Maciel F,et al.End-to-side versus end-to-end neurorrhaphy at the peroneal nerve in rats[J].Acta Cir Bras,2017,32(9):697-705.

[5] Souza Trindade JC,Viterbo F,Petean Trindade A,et al. Long-term follow-up of treatment of erectile dysfunction after radical prostatectomy using nerve graftsandend-to-sidesomatic-autonomicneurorraphy:a new technique[J].BJU Int,2017,119(6):948-954.

[6] Yoshizawa H,Senda D,Natori Y,et al.End-to-Side Neurorrhaphy as Schwann Cells Provider to Acellular Nerve Allograft and Its Suitable Application[J].PLoS One,2016,11(12):507.

[7] Liu CH,Chang HM,Tseng TJ,et al.Redistribution of Cav2.1 channels and calcium ions in nerve terminals following end-to-side neurorrhaphy:ionic imaging analysis by TOF-SIMS[J].Histochem Cell Biol,2016,146(5):599-608.

[8] Liu HF,Chen ZG,Lineaweaver WC,et al.Can the Babysitter Procedure Improve Nerve Regeneration and Denervated Muscle Atrophy in the Treatment of Peripheral Nerve Injury?[J].Plast Reconstr Surg,2016,138(1):122-131.

[9] Liao C,Zhang W,Zhong W,et al.Facial-Hypoglossal End-To-Side Neurorrhaphy:Exploration of the Source of Axonal Sprouting[J].J Reconstr Microsurg,2016,32(8):599-607.

[10]Ono K,Yamamoto Y,Shichinohe R,et al.Exploration of more effective neurorrhaphy in facial nerve reconstruction:A comparison focusing on the difference of neural window size and condition of the neurorrhaphysite[J].JPlastReconstrAesthetSurg,2016,69(8):1072-1079.

[11]Dong C,Dong Z,Xie Z,et al.Functional Restoration of Erectile Function Using End-to-side Autonomic-to-somatic Neurorrhaphy in Rats[J].Urology,2016(95):108-114.

[12]UsamiS,TanakaK,OhkuboA,etal.Vascularized Nerve Bypass Graft:A Case Report of an Additional Treatment for Poor Sensory Recovery[J].Plast Reconstr Surg Glob Open,2016,4(4):686.

[13]Puonti HK,J??skel?inen SK,Hallikainen HK,et al.Improved sensory recovery with a novel dual neurorrhaphy technique for breast reconstruction with free muscle sparing TRAM flap technique[J].Microsurgery,2017,37(1):21-28.

[14]Bao Q,Xiao C,Wang T,et al.Novel Atraumatic Endto-Side Repair Model Exhibits Robust Collateral Sprouting Independent of Donor Fiber Injury[J].Plast Reconstr Surg,2016,137(2):523-533.

[15]Reichert P,Kie?bowicz Z,Dzi?giel P,et al.Collateralsproutingaxonsofend-to-sidenervecoaptation in the avulsion of ventral branches of the C5-C6 spinal nerves in the brachial plexus[J].Folia Neuropathol,2015,53(4):327-342.