曹 敏

（宜賓市第二人民醫(yī)院消化科，四川 宜賓 644000）

直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）是一種發(fā)生在直腸黏膜上并沿直腸黏膜的表面?zhèn)认蛏L的扁平息肉樣黏膜腫瘤。此腫瘤幾乎不會向腸壁的深層垂直發(fā)展。直腸LST腫瘤的直徑通常在1 cm以上。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是一種新型的內(nèi)鏡手術(shù)。相關(guān)的研究表明，用ESD對直腸LST患者進行治療的效果較為理想[1-2]。為了進一步研究用ESD治療直腸LST的有效性，筆者的團隊對宜賓市第二人民醫(yī)院消化科收治的35例直腸LST患者進行ESD，取得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2015年1月至2016年10月期間宜賓市第二人民醫(yī)院消化科收治的35例直腸LST患者。本次研究對象的納入標(biāo)準是：1）患者的病情經(jīng)臨床檢查后，均被確診為直腸LST。2）患者腫瘤的直徑均在20 mm以上。3）患者對本次研究均知情同意，并簽署了參加本次研究的知情同意書[3]。其排除標(biāo)準是：1）內(nèi)鏡下大腸黏膜腺管開口（pit）不規(guī)則或無結(jié)構(gòu)的患者。2）腫瘤分型為Ⅴ型的患者。3）抬舉征為陰性的患者。在這35例患者中，有男性26例，女性9例；其中年齡最小的患者34歲，年齡最大的患者77歲，平均年齡為（59.37±6.41）歲；其腫瘤的最小直徑為23 mm，腫瘤的最大直徑為44 mm。

1.2 研究方法

對這35例患者均進行ESD。具體的方法是：1）進行ESD所用的儀器設(shè)備包括：由日本Olympus公司生產(chǎn)的CF-Q260JI電子結(jié)腸鏡及CF-Q260AI放大染色內(nèi)鏡、KD-620 LRHOOK-Knife高頻切開刀、NM-4 L-1注射針、CO2氣泵、由德國ERBE公司生產(chǎn)的海博刀、氬氣刀及VIO200D高頻電切設(shè)備等。2）對患者進行手術(shù)的方法是：⑴術(shù)前，對患者進行各項常規(guī)檢查及腸道準備。⑵先使用安定、阿托品對患者進行肌肉注射，再使用丙泊酚對其進行靜脈麻醉。⑶對患者進行內(nèi)鏡檢查，在內(nèi)鏡下找到其病變部位后，使用內(nèi)鏡窄帶成像法或噴灑靛胭脂染色法確定其病灶的范圍及邊界，然后使用氬氣刀對其病灶的邊緣進行標(biāo)記。⑷將1 ml的腎上腺素加入到100 ml的生理鹽水中，用此藥液與1 ml的亞甲藍注射液共同注射到患者的病變部位及其病變周圍邊緣的黏膜下，以使其病變組織突出隆起。⑸沿患者病灶一側(cè)的外緣約5 mm處環(huán)形切開黏膜及黏膜下層后，緩緩剝離其病變組織，剝離的深度需達到黏膜的下層，在進行剝離的過程中需及時使用電凝鉗對剝離后的創(chuàng)面進行止血。在進行剝離的過程中，可多次在患者的病變部位注射藥物，以使其病變組織與基層分離。⑹在完全剝離患者的病變組織后，需及時對其創(chuàng)面進行止血，必要時可用金屬夾對其創(chuàng)面進行縫合。⑺將切下的腫瘤組織表面的黏液用濃度為10%的鹽水清洗干凈，然后將其攤開后用大頭針固定，并做好肛側(cè)與口側(cè)的標(biāo)記。將固定好的腫瘤組織浸泡在濃度為4%的福爾馬林溶液中24～48 h，然后對其進行間隔為2 mm的連續(xù)切片。將制作好的腫瘤組織切片送到病理室進行檢查。3）對患者進行術(shù)后處理的方法是：⑴術(shù)后，讓患者進行24～48 h的常規(guī)禁食。⑵為患者預(yù)防性使用止血藥和抗生素，并適當(dāng)為其補液。⑶密切觀察患者的各項生命體征及其是否出現(xiàn)腹痛、便血、會陰部位皮下氣腫等癥狀，必要時可對其進行胸腹部X射線檢查，以判斷其體內(nèi)是否存在游離氣體。⑷在術(shù)后的第3個月和第6個月時，對患者進行結(jié)腸鏡復(fù)查，此后每年需對其進行一次結(jié)腸鏡復(fù)查。對患者進行結(jié)腸鏡復(fù)查時，需密切觀察其是否有腫瘤殘留及腫瘤復(fù)發(fā)等情況。腫瘤殘留的判定標(biāo)準是：在術(shù)后的半年內(nèi)，在患者原病灶的部位或其周圍10 mm的范圍內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)腫瘤病變。腫瘤復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準是：在術(shù)后的半年后，在患者原病灶的部位或其周圍10 mm的范圍內(nèi)再次出現(xiàn)腫瘤。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這些患者的治療效果。

2 結(jié)果

這35例患者的腫瘤均被一次性整塊切除，其腫瘤的整塊切除率為100.0%；對其進行手術(shù)的用時為29～56 min，平均用時為（42.53±9.78）min；在術(shù)中及術(shù)后，無患者發(fā)生穿孔，其穿孔率為0.0%；在術(shù)后的第6天時，有1例患者發(fā)生出血，其出血的發(fā)生率為2.9%，經(jīng)腸鏡檢查后發(fā)現(xiàn)其出血原因是由于腫瘤較大，在切除后其創(chuàng)面也較大，其出血的部位為創(chuàng)面邊緣，使用金屬架對其進行止血后，成功止血。對這35例患者進行病理檢查的結(jié)果為：1）有13例患者的腫瘤為顆粒型（LST-G），占37.1%；有22例患者的腫瘤為非顆粒型（LST-NG），占62.9%。2）有3例患者的腫瘤伴有高級別上皮內(nèi)瘤變，占8.6%；有32例患者的腫瘤伴有低級別上皮內(nèi)瘤變，占91.4%。3）有12例患者的腫瘤為管狀絨毛狀腺瘤，占34.3%；有23例患者的腫瘤為管狀腺瘤，占65.7%。對這35例患者進行隨訪結(jié)果顯示，其均未出現(xiàn)腫瘤殘留的現(xiàn)象，其腫瘤的殘留率為0.0%；術(shù)后無1例患者的腫瘤復(fù)發(fā)，其腫瘤的復(fù)發(fā)率為0.0%。

3 討論

有研究表明，LST的癌變率為8.4%～52.5%。因此，在LST患者的病情被確診后，必須盡快為其切除腫瘤，以免發(fā)生癌變。直腸LST患者在所有結(jié)直腸LST患者中所占的比率最高。雖然LST與息肉較為相似，但由于其形態(tài)多趨向于平坦，故使用傳統(tǒng)的圈套器息肉切除術(shù)對其進行治療存在較大的困難[4]。因此，臨床上一般是按照直腸LST患者腫瘤直徑的大小，選擇相應(yīng)的切除術(shù)對其進行治療，如對直徑在20 mm以下的腫瘤使用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）進行治療，對直徑超過20 mm的腫瘤使用分片黏膜切除法（EPMR）進行治療。徐威等[5]的研究表明，對直腸LST患者進行EPMR，不能一次性完整地切除其腫瘤組織，易使其出現(xiàn)腫瘤殘留的情況，進而導(dǎo)致其腫瘤復(fù)發(fā)。王華秀等[6]的研究表明，對直腸LST患者進行ESD，可不受其腫瘤大小的限制，將其腫瘤一次性完整地切下來，不僅可降低其腫瘤殘余的發(fā)生率，還有利于提高其術(shù)后進行病理檢查的準確性。吳偉丹等[7]的研究表明，用ESD治療直腸LST，患者腫瘤的殘留率及腫瘤的復(fù)發(fā)率均明顯較低。因此，進行ESD是對直徑在20 mm以上的直腸LST患者進行治療的首選方法。本次研究的結(jié)果顯示，這35例患者的腫瘤均被一次性整塊切除，對其進行手術(shù)的平均用時為（42.53±9.78）min，其術(shù)后出血的發(fā)生率為2.9%，在術(shù)中及術(shù)后其均未發(fā)生黏膜穿孔的情況；其均未發(fā)生腫瘤殘留及腫瘤復(fù)發(fā)的情況。這說明，用ESD治療直腸LST的成功率高，且患者并發(fā)癥的發(fā)生率、腫瘤的殘留率和腫瘤的復(fù)發(fā)率均較低。