蔡 輝，趙智明，商 瑋，郭郡浩，董曉蕾，劉凌昕

0 引 言

中醫(yī)藥是我國(guó)各族人民在幾千年生產(chǎn)生活實(shí)踐和與疾病做斗爭(zhēng)中逐步形成并不斷豐富發(fā)展的醫(yī)學(xué)科學(xué)，為中華民族繁衍昌盛做出了重要貢獻(xiàn)，對(duì)世界文明進(jìn)步產(chǎn)生了積極影響。近年來(lái)，伴隨社會(huì)發(fā)展，我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。然而，綜合醫(yī)院中醫(yī)學(xué)科發(fā)展與整個(gè)中醫(yī)行業(yè)發(fā)展及全國(guó)衛(wèi)生現(xiàn)狀不相適應(yīng)。表現(xiàn)為特色優(yōu)勢(shì)不明顯，臨床服務(wù)領(lǐng)域不斷縮小，與我國(guó)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求還有較大差距。較多綜合醫(yī)院中醫(yī)學(xué)科在夾縫中生存[1]。作為全國(guó)綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位，我院中西醫(yī)結(jié)合科在院領(lǐng)導(dǎo)、科主任的帶領(lǐng)下，以及全體同仁的努力下，逐漸走出了一條適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的路子?，F(xiàn)結(jié)合實(shí)際情況，就綜合醫(yī)院中醫(yī)學(xué)科發(fā)展的問(wèn)題根源及應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行論述，以期拋磚引玉。

1 綜合醫(yī)院中醫(yī)學(xué)科生存面臨的四大挑戰(zhàn)

1.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的沖擊現(xiàn)代科技的發(fā)展日新月異，依托現(xiàn)代科技的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)地位構(gòu)成嚴(yán)重挑戰(zhàn)，影像(分子影像)，基因診斷、微創(chuàng)手術(shù)、手術(shù)機(jī)器人、人工器官、生物制劑、分子靶向、信息技術(shù)等高新技術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床得到廣泛應(yīng)用[2]。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)大大提高了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法的安全性和可靠性，提高了臨床療效，實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向新型的循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。對(duì)以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)診療模式形成巨大沖擊[3]。同時(shí)，即使是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)精華，在目前的中醫(yī)學(xué)教育模式下，也受到巨大威脅。中醫(yī)院校淡化中醫(yī)經(jīng)典的傳授，學(xué)生學(xué)習(xí)經(jīng)典熱情較低，導(dǎo)致學(xué)生中醫(yī)文化底蘊(yùn)不足，知識(shí)面受限，對(duì)中醫(yī)普遍缺乏濃厚的感情。臨床實(shí)踐與教學(xué)脫節(jié)[4],導(dǎo)致中醫(yī)院校的學(xué)生，畢業(yè)后不能獨(dú)立應(yīng)診，基本不能應(yīng)用中醫(yī)理法方藥辨證施治。

1.2市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的考驗(yàn)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，要遵循市場(chǎng)規(guī)律和商品原則。由于經(jīng)濟(jì)規(guī)律的支配作用，幾乎所有參與到該體系中的產(chǎn)品和服務(wù)都必須服從其內(nèi)在規(guī)律的支配。作為一種傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，中醫(yī)學(xué)的發(fā)展在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，中醫(yī)學(xué)所提供的產(chǎn)品和服務(wù)能否經(jīng)得起市場(chǎng)的考驗(yàn)成為中醫(yī)學(xué)生死存亡的關(guān)鍵。在綜合性醫(yī)院中，這種情況尤其明顯[5]。作為患者，花費(fèi)相同的成本，能否得到最大化的收益是其所要考慮的主要問(wèn)題，這種與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的同臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)，在綜合性醫(yī)院中變成不可回避的話題。就是表現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)的審核上，也可以看出，凡是中西藥聯(lián)合使用的病例，對(duì)于聯(lián)合中藥的必要性總是受到質(zhì)疑，甚至常成為醫(yī)保扣費(fèi)的理由。其本質(zhì)還是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律下，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)需要實(shí)現(xiàn)效益最大化的內(nèi)在要求使然。類似的沖擊還體現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)上，面對(duì)市場(chǎng)的選擇，中醫(yī)院校的畢業(yè)生競(jìng)爭(zhēng)力明顯下降[6]，綜合性醫(yī)院中醫(yī)學(xué)科的人才引進(jìn)培養(yǎng)打造也就面臨更加艱巨的任務(wù)。

1.3醫(yī)療制度的改革上世紀(jì)70年代后期實(shí)行改革開放政策之后，從農(nóng)村到城鎮(zhèn)，從農(nóng)業(yè)、工業(yè)到服務(wù)業(yè)開始進(jìn)行逐步的漸進(jìn)改革。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也或多或少的受到了這一大潮的影響。隨著80年代初期人民公社解體，原農(nóng)村合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解；在城鎮(zhèn)范圍，公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度也在不同程度上逐漸衰落。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的合理目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是以盡可能低的醫(yī)療衛(wèi)生投入實(shí)現(xiàn)盡可能好的全民健康結(jié)果。對(duì)于中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，只有選擇成本低、健康效益好的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)及適宜的技術(shù)路線，才能實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。在商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員出于對(duì)營(yíng)利目標(biāo)和自身經(jīng)濟(jì)效益的追求，其行為必然與上述目標(biāo)發(fā)生矛盾。在這一過(guò)程中，綜合性醫(yī)院的中醫(yī)學(xué)科首先面臨威脅，因其難以達(dá)到醫(yī)院整體盈利目標(biāo)，不能產(chǎn)生很好的經(jīng)濟(jì)效益，故而面臨嚴(yán)重生存危機(jī)[7]。

1.4自身畏懼的心理綜合醫(yī)院中醫(yī)學(xué)科由于其特殊處境，首先是一個(gè)“全科”科室，先天上就“無(wú)特色”，實(shí)際上是一個(gè)微縮型的中醫(yī)院?；颊呷ゾC合醫(yī)院就診往往首選?？?，中醫(yī)科首診的患者少之又少。又因?yàn)橹嗅t(yī)診療服務(wù)的價(jià)格一般偏低，不會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)效益，中醫(yī)藥在醫(yī)藥行業(yè)處于弱勢(shì)地位，綜合醫(yī)院中醫(yī)學(xué)科尤其如此。因此當(dāng)綜合醫(yī)院在整體規(guī)劃、政策調(diào)整時(shí)往往會(huì)忽視中醫(yī)科，而這些都進(jìn)一步使得中醫(yī)學(xué)科的發(fā)展舉步維艱。綜合醫(yī)院普遍運(yùn)用西醫(yī)政策規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)判、管理中醫(yī)，一定程度上阻礙了中醫(yī)的發(fā)展。目前綜合醫(yī)院管理層是以西醫(yī)專業(yè)背景占絕大多數(shù)，中醫(yī)專業(yè)出身的管理人員少之又少。因此，一方面在醫(yī)院規(guī)劃和發(fā)展決策時(shí)，中醫(yī)學(xué)科缺少話語(yǔ)權(quán)；另一方面醫(yī)院的管理政策基本都是照搬西醫(yī)管理模式，無(wú)法有效體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，喪失了中醫(yī)的生機(jī)和創(chuàng)造力，其必然后果就是政策規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)不適合中醫(yī)學(xué)科良性發(fā)展的需求[8]。面對(duì)這些內(nèi)外部困難因素，足以使綜合性醫(yī)院的中醫(yī)學(xué)科發(fā)展產(chǎn)生內(nèi)在的自身畏懼心理。這種畏懼心理如果不能直面，其后果是致命性的，將直接導(dǎo)致中醫(yī)學(xué)科的萎縮和邊緣化，成為一個(gè)政策上需要有，但實(shí)際上可有可無(wú)的科室。

2 綜合醫(yī)院中醫(yī)學(xué)科的發(fā)展戰(zhàn)略

2.1從理論上找突破，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展思路筆者就中醫(yī)臨床現(xiàn)代化發(fā)展戰(zhàn)略提出了“中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化是中醫(yī)現(xiàn)代化進(jìn)程中的關(guān)鍵步驟，其實(shí)現(xiàn)與否關(guān)系到中醫(yī)學(xué)的生死存亡，是檢驗(yàn)中醫(yī)學(xué)是否走向現(xiàn)代化的標(biāo)志之一”，從理論上解釋了中醫(yī)學(xué)要想發(fā)展，必須從臨床著手，必須走中西醫(yī)結(jié)合的道路，著力實(shí)現(xiàn)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化。而中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的實(shí)現(xiàn)有賴于四大戰(zhàn)略，即：辨證論治的發(fā)展，整體觀念的發(fā)展，直覺靈感的發(fā)展，臨床療效的飛躍[9-10]。發(fā)表了《論中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化發(fā)展戰(zhàn)略》、《論中醫(yī)現(xiàn)代化應(yīng)當(dāng)具備的有效突破》、《論中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)與特色》、《中醫(yī)現(xiàn)代化進(jìn)程中的借鑒與超越》等系列文章。進(jìn)而從理論層面提出中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展模式是未來(lái)醫(yī)學(xué)的主要模式，為克服中醫(yī)科室自身畏懼心理，應(yīng)對(duì)內(nèi)外挑戰(zhàn)做好了充分的理論準(zhǔn)備。

2.2從臨床上找發(fā)展，堅(jiān)持做好基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量有了理論上的準(zhǔn)備之后，科室在2004年向醫(yī)院提出更名請(qǐng)求。在醫(yī)院黨委支持下，中西醫(yī)結(jié)合科正式掛牌，從此走上了中西匯通，科學(xué)發(fā)展，弘揚(yáng)特色，造福患者的中西醫(yī)結(jié)合道路。在綜合性醫(yī)院中，作為中醫(yī)學(xué)科，將中醫(yī)科更名為中西醫(yī)結(jié)合科，在人才招聘，設(shè)備引進(jìn)，診療技術(shù)引進(jìn)，研究生培養(yǎng)等方面，全面與醫(yī)院要求接軌。在堅(jiān)持按中醫(yī)理論辨證分析所有檢查資料，堅(jiān)持用中醫(yī)理論指導(dǎo)現(xiàn)代治療手段運(yùn)用的基礎(chǔ)上，科室所有數(shù)質(zhì)量指標(biāo)與醫(yī)院其他科室用同一標(biāo)準(zhǔn)衡量。十年來(lái)，科室門診量，病區(qū)收容，床位使用率，平均住院日，藥占比等數(shù)質(zhì)量指標(biāo)均處于較好水平。2005年被評(píng)為全軍中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位，2006年成為軍區(qū)中西醫(yī)結(jié)合中心，2007年被批準(zhǔn)為國(guó)家中醫(yī)藥管理局軍隊(duì)系統(tǒng)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病重點(diǎn)專病建設(shè)項(xiàng)目單位。2012年獲得衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部表彰為“全國(guó)綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位”。

2.3從特色上找創(chuàng)新，堅(jiān)持做好醫(yī)療教學(xué)科研工作經(jīng)過(guò)十年的堅(jiān)持不懈，科室已經(jīng)形成了一定的特色，中藥有效成分聯(lián)合DMARDs治療RA已經(jīng)形成特色療法[11-12]；中西醫(yī)結(jié)合診治骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)形成規(guī)模效應(yīng)[13-16]；活血化瘀中藥及其代表成分聯(lián)合激素救治重癥風(fēng)濕病已經(jīng)形成特色療法；提出并運(yùn)用“專病微觀辯證理論”，對(duì)疑難重癥風(fēng)濕病心腦并發(fā)癥進(jìn)行鑒別診斷和治療，取得滿意效果[17-18]。教學(xué)方面承擔(dān)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院《中醫(yī)學(xué)》理論課程教學(xué)。近10年來(lái)，招收第二軍醫(yī)大學(xué)、南方醫(yī)科大、南京中醫(yī)藥大學(xué)、安徽中醫(yī)藥大學(xué)碩士、博士研究生及博士后工作人員30余人；科研方面，圍繞專科專病中醫(yī)特色，發(fā)表統(tǒng)計(jì)源期刊論文200余篇，主編《李恩中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)思想研究》，《新編風(fēng)濕病學(xué)》，《新編風(fēng)濕病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，《新編類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手冊(cè)》等專著15部，相關(guān)研究成果獲得軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)二等獎(jiǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)二等獎(jiǎng)等各類獎(jiǎng)項(xiàng)9項(xiàng)。

中醫(yī)藥作為我國(guó)的原創(chuàng)醫(yī)學(xué)，是中華民族的瑰寶，蘊(yùn)含著豐富的哲學(xué)思想和人文精神，是我國(guó)文化軟實(shí)力的重要體現(xiàn)。扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，對(duì)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、提高人民健康水平、弘揚(yáng)中華文化、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)和諧，都具有十分重要的意義。國(guó)務(wù)院關(guān)于《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中提出，“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)”，并在七項(xiàng)重點(diǎn)工作中，單列“積極發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”一節(jié)，表明黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)[19]。綜合醫(yī)院內(nèi)一大批有真知灼見的專家相信中醫(yī)療效的客觀性，樂(lè)意與中醫(yī)合作，為臨床病人的治療提供了更加全面的治療方案，也為中西醫(yī)結(jié)合臨床與科研打下了良好的基礎(chǔ)。綜合醫(yī)院中醫(yī)學(xué)科，如能準(zhǔn)確定位，整合優(yōu)勢(shì)，審時(shí)度勢(shì)，做好自身建設(shè)，同時(shí)積極爭(zhēng)取院方的政策傾斜和支持，中醫(yī)科室必將在綜合醫(yī)院體現(xiàn)其應(yīng)有的價(jià)值。