俞 嵐，何 飛，雷 霖，段 浩，周 梅

0 引 言

綜合評(píng)價(jià)是根據(jù)不同的評(píng)價(jià)目的，選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)形式，據(jù)此以多個(gè)方面的因素或指標(biāo)通過一定的評(píng)價(jià)方法，將多個(gè)評(píng)價(jià)因素或指標(biāo)轉(zhuǎn)化為能反映評(píng)價(jià)對(duì)象總體特征的信息[1]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)師的評(píng)價(jià)主要有職稱評(píng)定、醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后的評(píng)價(jià)等，“重論文，輕實(shí)踐”的現(xiàn)象使我國(guó)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)資格并未能較好地反映出醫(yī)師臨床專業(yè)技能[2]。本研究旨在構(gòu)建綜合醫(yī)院醫(yī)師臨床能力綜合評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)體系并賦予相應(yīng)權(quán)重值，從而引導(dǎo)醫(yī)師以“診療質(zhì)量”為工作重心持續(xù)提升技術(shù)水平和服務(wù)能力，調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)師積極性，為醫(yī)師定期考核、醫(yī)師管理評(píng)價(jià)提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來源通過文獻(xiàn)評(píng)閱，借鑒美國(guó)醫(yī)師行政學(xué)院、國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCI)等權(quán)威機(jī)構(gòu)的醫(yī)師勝任力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，參考《醫(yī)師定期考核管理辦法》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》等內(nèi)容[3-4]，圍繞臨床診療工作和患者安全目標(biāo)為中心，從醫(yī)師工作量類指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)師學(xué)術(shù)性方面初步建立醫(yī)師臨床能力量化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系雛形。

1.2研究方法運(yùn)用德爾菲法(Delphi法)[5]讓25名遴選專家組成專家咨詢組，25名專家從事專業(yè)覆蓋內(nèi)、外、婦、兒、急診、中醫(yī)及醫(yī)技，均具有高級(jí)技術(shù)專業(yè)職務(wù)，其中8人兼有醫(yī)院行政職務(wù)。通過現(xiàn)場(chǎng)咨詢與函調(diào)相結(jié)合方式，邀請(qǐng)專家進(jìn)行兩輪咨詢，對(duì)指標(biāo)的重要程度按“很重要”、“重要”、“一般”、“不重要”、“很不重要”分別賦值為9、7、5、3、1分，同時(shí)專家可提出修改或補(bǔ)充意見。運(yùn)用層次分析法(analytic hierarchy process, AHP)將專家意見由定性轉(zhuǎn)化為定量，請(qǐng)專家對(duì)每一級(jí)指標(biāo)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行兩兩間相對(duì)重要性的比較，采用1-9標(biāo)度法構(gòu)成判斷矩陣，依據(jù)專家對(duì)確立指標(biāo)兩兩比較的相對(duì)重要程度賦值，計(jì)算出每一層次中每一個(gè)元素相對(duì)于目標(biāo)的相對(duì)值，形成指標(biāo)體系的框架及層次指標(biāo)，確定指標(biāo)權(quán)重并對(duì)權(quán)重結(jié)果進(jìn)行處理和分析[6-7]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用EXCEL軟件對(duì)問卷調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、錄入，運(yùn)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，專家評(píng)分意見的一致性采用非參數(shù)Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1專家咨詢結(jié)果①積極程度:兩輪問卷回收率分別92%、100%，有效率均為100%，專家的積極程度高。②權(quán)威程度: 將所有專家咨詢表的結(jié)果錄入EXCEL，分析得出Ca為0.91,Cs為0.85，取均值后專家權(quán)威系數(shù)0.88，≥0.7，表明專家權(quán)威性較高，咨詢結(jié)果可靠。 ③協(xié)調(diào)系數(shù)(W)檢驗(yàn)專家對(duì)指標(biāo)評(píng)分意見的一致性，兩輪專家咨詢后，二級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.498，三級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.318，且第二輪咨詢較第一輪有很大改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1兩輪專家咨詢情況分析

輪次指標(biāo)分級(jí)Kendall’ Wχ2值P值第1輪二級(jí)指標(biāo)0.0292.1910.534三級(jí)指標(biāo)0.08876.977<0.001第2輪二級(jí)指標(biāo)0.49837.320<0.001三級(jí)指標(biāo)0.318277.966<0.001

2.2專家咨詢表的信度檢驗(yàn)兩輪專家咨詢量表的克朗巴赫系數(shù)分別為0.969和0.971,均高于0.8，具有較高的內(nèi)部一致性。該指標(biāo)體系包括三級(jí)36個(gè)指標(biāo)，覆蓋醫(yī)師臨床實(shí)踐能力的各個(gè)方面,該體系具有較好的內(nèi)容效度。

2.3綜合醫(yī)院醫(yī)師臨床能力量化考核評(píng)價(jià)指標(biāo)系的建立通過德爾菲法對(duì)指標(biāo)進(jìn)行遴選，最終確立醫(yī)師臨床能力量化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架。

2.4確立指標(biāo)體系中各指標(biāo)權(quán)重采用層次分析法最終確定三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)師臨床能力量化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的權(quán)重[8]。二級(jí)指標(biāo)：工作量指標(biāo)、診療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療安全指標(biāo)、醫(yī)師學(xué)術(shù)性指標(biāo)，4項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)權(quán)重分別是: 0.2355、 0.4343、 0.0452、 0.2849，計(jì)算判斷矩陣的一致性指標(biāo)：CI=0.0504；計(jì)算判斷矩陣的隨機(jī)一致性比率：CR=0.0559，當(dāng)隨機(jī)一致性比率小于0.10，認(rèn)為判斷矩陣滿足一致性要求。本研究中專家判斷矩陣，經(jīng)一致性檢驗(yàn)，一致性比率CR均<0.1，判斷矩陣有滿意的一致性，可靠性較高，權(quán)重設(shè)置合理可用。三級(jí)指標(biāo)B1-C、B2-C、B3-C、B4-C一致性比率CR分別為：0.0929、0.0914、0.0836、0.0653均<0.1，判斷矩陣有滿意的一致性，可靠性較高，三級(jí)指標(biāo)各項(xiàng)權(quán)重見表2。

表2醫(yī)師臨床能力考核綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

一級(jí)指標(biāo)(A)二級(jí)指標(biāo)(B)三級(jí)指標(biāo)(C)權(quán)重值三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師臨床能力考核綜合評(píng)價(jià)B1工作量指標(biāo) 0.235 5C11門診出診次數(shù)0.128 3C12門診診療人次0.141 0C13收治病人數(shù)0.108 6C14承擔(dān)夜班天數(shù)0.023 0C15急危重病人所占比例0.150 8C16完成手術(shù)臺(tái)次(外科)0.164 4C17院內(nèi)會(huì)診次數(shù)0.069 9C18院外會(huì)診次數(shù)0.182 6C19承擔(dān)指令性任務(wù)0.031 3B2診療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)0.434 3C21治愈/好轉(zhuǎn)率0.109 0C22術(shù)前術(shù)后診斷符合率0.089 6C23三日確診率0.033 7C24丙級(jí)病歷0.015 0C25病床周轉(zhuǎn)次數(shù)0.017 7C26出院患者平均住院日0.014 5C27術(shù)前平均住院天數(shù)(外科)0.016 5C28出院患者人均住院費(fèi)用0.021 4C29新技術(shù)的開展0.137 1C210住院搶救成功率0.112 8C211院感發(fā)生率0.074 9C212手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(外科)0.054 8C213手術(shù)切口甲級(jí)愈合率(外科)0.062 9C214開展三四級(jí)手術(shù)比例(外科)0.078 9C215低風(fēng)險(xiǎn)死亡率0.122 4C216臨床用藥或用血點(diǎn)評(píng)0.038 8B3醫(yī)療安全指標(biāo)0.045 2C31非計(jì)劃再手術(shù)臺(tái)次(外科)0.054 8C32不規(guī)范醫(yī)療行為或違規(guī)記錄0.154 9C33醫(yī)療投訴0.271 9C34醫(yī)療不良事件或醫(yī)療差錯(cuò)0.206 1C35醫(yī)療事故0.312 3B4醫(yī)師學(xué)術(shù)性指標(biāo)0.284 9C41發(fā)表論文0.125 2C42發(fā)表專著0.227 4C43社會(huì)任職0.227 4C44科研課題0.222 4C45接受繼續(xù)教育及培訓(xùn)0.025 0C46患者滿意度0.173 0

2.5指標(biāo)含義的界定在一定時(shí)間段內(nèi)評(píng)價(jià)醫(yī)師臨床綜合能力主要分為：①工作量指標(biāo)，反映醫(yī)師所承擔(dān)臨床工作負(fù)荷，包括出普通門診次數(shù)、專家門診次數(shù)、夜班數(shù)、醫(yī)師管床的住院人數(shù)、急危重患者所占比例、主刀的手術(shù)臺(tái)次(外科)等9項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)內(nèi)容。②診療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，主要指在現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)水平下醫(yī)師按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度[9]。主要體現(xiàn)在醫(yī)師所收治患者的治愈率好轉(zhuǎn)率、術(shù)前術(shù)后診斷符合率、醫(yī)師丙級(jí)病歷的數(shù)量、病床周轉(zhuǎn)、平均住院日等16項(xiàng)細(xì)化的診療指標(biāo)。③醫(yī)療安全指標(biāo)，主要反映醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中是否有違反醫(yī)療管理核心制度，是否存在醫(yī)療投訴、醫(yī)療差錯(cuò)以及省市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療事故的情況4項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。④醫(yī)師學(xué)術(shù)性指標(biāo)，主要反映醫(yī)師在科研方面、學(xué)術(shù)影響力等方面的能力，此項(xiàng)考核需要結(jié)合既往的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容和指標(biāo)均具有客觀量化依據(jù)。

3 討 論

3.1結(jié)果分析從上述結(jié)果可看出醫(yī)師臨床能力綜合評(píng)價(jià)的四項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，按其權(quán)重排序由高到低依次為：診療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)(0.4343)、醫(yī)師學(xué)術(shù)性指標(biāo)(0.2849)、工作量指標(biāo)(0.2355)、醫(yī)療安全指標(biāo)(0.0452)，其中“診療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)”所占比重最高，診療服務(wù)質(zhì)量重要程度與實(shí)際工作相一致，并且其中所包含的三級(jí)指標(biāo)項(xiàng)最多(16項(xiàng))，細(xì)化程度高；其次是醫(yī)師學(xué)術(shù)性指標(biāo)(0.2849)所占權(quán)重，所含三級(jí)指標(biāo)(6項(xiàng))均為常規(guī)性考核指標(biāo)，此項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)需要整合醫(yī)院科研、黨務(wù)等多個(gè)部門考核數(shù)據(jù)及現(xiàn)有的考核標(biāo)準(zhǔn)完成，也體現(xiàn)了醫(yī)院多個(gè)職能管理部門在醫(yī)師綜合評(píng)價(jià)中的協(xié)作，如以C41發(fā)表論文為例，操作層面按三個(gè)等級(jí)劃分當(dāng)年發(fā)表專業(yè)論文被SCI、SSCI、EI和ISTP收錄(第一作者或通訊作者)以6分記入單項(xiàng)，中文核心期刊(北大版)發(fā)表專業(yè)論文以3分記入單項(xiàng)，普通期刊發(fā)表論文以0.5分記入單項(xiàng)，各個(gè)醫(yī)師按照時(shí)間段內(nèi)發(fā)表論文數(shù)量進(jìn)行不同等級(jí)的累加后以C41項(xiàng)的權(quán)重0.1252值相乘得出不同的分值記入綜合評(píng)價(jià)中；位列第三的是工作量指標(biāo)(0.2355)所占權(quán)重，此項(xiàng)指標(biāo)含三級(jí)指標(biāo)(9項(xiàng))其中大部分指標(biāo)數(shù)據(jù)可從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取，使評(píng)價(jià)更為客觀高效，工作量列入指標(biāo)體系并占有一定的比重。指標(biāo)體系中權(quán)重最低的為醫(yī)療安全指標(biāo)(0.0452)含三級(jí)指標(biāo)(5項(xiàng))，均以負(fù)值計(jì)入總體評(píng)價(jià)。整個(gè)評(píng)價(jià)體系以百分制計(jì)，對(duì)于同職稱、同級(jí)別醫(yī)師最終以四項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)累計(jì)分值的高低進(jìn)行比較。

3.2建立醫(yī)師綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，倡導(dǎo)醫(yī)師高度關(guān)注診療質(zhì)量長(zhǎng)期以來，以“科研論文”為導(dǎo)向的臨床醫(yī)師評(píng)價(jià)制度難以體現(xiàn)“醫(yī)療”為根本的核心宗旨[10-12]。構(gòu)建以臨床醫(yī)師工作負(fù)荷、診療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、臨床技術(shù)為基礎(chǔ)的指標(biāo)體系，改變了既往評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單一，衡量醫(yī)療工作無(wú)量化指標(biāo)的局限，引導(dǎo)醫(yī)師關(guān)注診療質(zhì)量，使評(píng)價(jià)具有合理性、可比性和公平性。同時(shí)指標(biāo)可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和社會(huì)醫(yī)療服務(wù)需求的變化不斷充實(shí)，具有指標(biāo)的可延展性。如按照《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南(2016年版)》要求，三級(jí)醫(yī)院須承擔(dān)培養(yǎng)各種高級(jí)醫(yī)療專業(yè)人才的教學(xué)任務(wù)[13-14]。今后教學(xué)工作將是評(píng)價(jià)醫(yī)師的一項(xiàng)重要內(nèi)容，將進(jìn)一步完善到綜合評(píng)價(jià)體系當(dāng)中，有利于醫(yī)院逐步形成滿足自身需求的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

3.3以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)師評(píng)價(jià)更具有客觀性和實(shí)效性隨著各地醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，以大數(shù)據(jù)為背景的醫(yī)師評(píng)價(jià)，在過程中的一系列相關(guān)指標(biāo)特別是工作量指標(biāo)、部分診療質(zhì)量指標(biāo)(治愈率好轉(zhuǎn)率、病床周轉(zhuǎn)率、出院患者平均住院日等)均可從信息系統(tǒng)中調(diào)取[15]，數(shù)據(jù)來源更加準(zhǔn)確、客觀和高效。運(yùn)用相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)師個(gè)人進(jìn)行年度考評(píng)，累積為履職考評(píng)或醫(yī)師定期考評(píng)，從而為建立更加客觀完善的醫(yī)師檔案奠定良好基礎(chǔ)。

3.4科學(xué)的評(píng)價(jià)體系滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理發(fā)展要求加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是深化公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，醫(yī)師是醫(yī)改的主要核心力量，建立全面衡量醫(yī)師臨床技能的評(píng)價(jià)體系有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)師工作積極性，有利于人力資源的整合與科學(xué)管理[16-17]。臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性強(qiáng)的經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，醫(yī)師臨床技能源于臨床實(shí)踐過程中大量病例的累積和不斷總結(jié)，評(píng)價(jià)醫(yī)師技能實(shí)績(jī)起決于醫(yī)師具備診療多少疑難復(fù)雜危重病癥、承擔(dān)多少臨床工作量的能力而非片面性地以文章數(shù)量和主持科研課題為單一的衡量指標(biāo)，偏離了“診療質(zhì)量”為核心臨床宗旨。醫(yī)院可通過評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的導(dǎo)向作用激發(fā)和調(diào)動(dòng)醫(yī)師主觀能動(dòng)性，引導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)自身優(yōu)勢(shì)和興趣點(diǎn)的差異補(bǔ)齊短板，滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的功能定位和發(fā)展需要，也為將來第三方評(píng)價(jià)或?qū)？苹u(píng)價(jià)管理提供量化指標(biāo)與理論依據(jù)。