趙永強，韓斗升，陳劍秋

0 引 言

維和部隊是承擔(dān)國際責(zé)任履行大國義務(wù)的重要力量，對維護世界和平與地區(qū)穩(wěn)定發(fā)揮了建設(shè)性作用。西非馬里共和國2012年發(fā)生國內(nèi)沖突，2013年聯(lián)合國安理會第2100(2013)號決議決定設(shè)立聯(lián)合國馬里多層面綜合穩(wěn)定特派團，簡稱“聯(lián)馬團”,旨在支持馬里的政治進程，并開展安全相關(guān)的穩(wěn)定任務(wù)，增進和保護人權(quán)和協(xié)助人道主義援助。2017年筆者赴馬里共和國加奧地區(qū)執(zhí)行中國第五批維和醫(yī)療任務(wù)，在中國二級維和醫(yī)院開展耳鼻喉科門診工作，為聯(lián)馬團所屬多國維和部隊、維和警察及聯(lián)馬團各類文職人員、當(dāng)?shù)毓蛦T提供醫(yī)療保障任務(wù)。

聯(lián)馬團東戰(zhàn)區(qū)醫(yī)療體系中只有中國二級醫(yī)院配有耳鼻喉專科醫(yī)生，不僅要處理耳鼻喉常見病，還要處理戰(zhàn)傷性耳鼻喉疾病。馬里任務(wù)區(qū)頻頻發(fā)生針對維和人員的恐怖主義襲擊，致傷武器多為自制爆炸裝置，由于穿戴鋼盔及防彈衣，頜面部暴露往往導(dǎo)致頜面部外傷。現(xiàn)對2017年1-12月門診耳鼻咽喉疾病病例進行回顧性分析，初步了解該時間段內(nèi)維和任務(wù)區(qū)耳鼻喉科疾病的發(fā)病特點與相關(guān)對策。

1 資料與方法

1.1研究對象2017年1-12月在中國駐加奧任務(wù)區(qū)維和二級醫(yī)院門急診就診，并有詳細醫(yī)療記錄的耳鼻咽喉疾病患者241人次，其中軍人190名(男186名，女4名)，平均 30.6歲，占78.9%；聯(lián)合國雇員51名(男42名，女9名)，平均38.8歲，占 21.1%。

1.2方法使用《中國駐馬里維和二級醫(yī)院管理系統(tǒng)》錄入并分析接診患者相關(guān)信息，包括姓名，年齡，國籍，診斷，處置措施等，統(tǒng)計患者疾病類型、疾病名稱以及手術(shù)方式。所有數(shù)據(jù)均輸入Excel電子表格中進行計算。

1.3分析依據(jù)根據(jù)醫(yī)療數(shù)據(jù)記錄，參考《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[1]，對病例進行分類統(tǒng)計，共7類疾病295條診斷：①耳部疾病，外耳濕疹、外耳道炎、外耳道真菌病、外耳道耵聹栓塞、先天性耳前瘺管、大泡性鼓膜炎、急性分泌性中耳炎、急性化膿性中耳炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈、耳鳴、聽力障礙；②鼻部疾病，包括急性鼻炎、慢性鼻炎、急性鼻竇炎、慢性鼻竇炎、變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻出血；③咽部疾病，急性咽炎、慢性咽炎、急性扁桃體炎、慢性扁桃體炎、扁桃體周圍膿腫；④喉部疾病，急性會厭炎、急性喉炎、慢性單純性喉炎、聲帶小節(jié)、喉阻塞；⑤頸部疾病，甲狀舌管囊腫；⑥外傷，耳廓撕裂傷、耳氣壓傷，因恐怖爆炸襲擊導(dǎo)致的爆震性聽力損失；⑦因設(shè)備缺乏待確診。

2 結(jié) 果

2.1疾病類型分布在耳鼻咽喉各類疾病分布中，鼻部疾病占比最高(91/295，30.8%)，耳部疾病次之(79/295，26.8%)，頸部疾病占比最少(2/295，0.7%)，結(jié)果見表1。

表1本組耳鼻咽喉疾病類型分布

疾病類型統(tǒng)計情況[n(%)]鼻部疾病91(30.8)耳部疾病79(26.8)咽部疾病77(26.1)喉部疾病24(8.1)外傷18(6.1)待確診4(1.4)頸部疾病2(0.7)

2.2具體疾病名稱具體到單病種，排名前五的疾病依次是聽力障礙、變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、慢性咽炎、急性鼻炎和急性扁桃體炎，具體見表2。

表2本組耳鼻咽喉疾病名稱統(tǒng)計

疾病名稱統(tǒng)計情況[n(%)]聽力障礙40(13.6)變態(tài)反應(yīng)性鼻炎31(10.5)慢性咽炎28(9.5)急性鼻炎26(8.8)急性扁桃體炎25(8.5)慢性鼻炎18(6.1)耳鳴17(5.7)急性咽炎12(4.1)急性鼻竇炎10(3.4)外傷18(6.1)慢性扁桃體炎10(3.4)急性喉炎9(3.1)急性分泌性中耳炎6(2.0)外耳濕疹5(1.7)

2.3施行手術(shù)統(tǒng)計在24例施行的手術(shù)中，頜面部外傷清創(chuàng)縫合術(shù)最多(14/24，58.33%)，該類手術(shù)處置與戰(zhàn)斗性外傷有關(guān)，其次為耳廓撕裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)(4/24,16.7%)、氣管切開術(shù)(3/24，12.50%)、先天性耳前瘺管切除術(shù)(2/24，8.34%)、甲狀舌管囊腫切除術(shù)(1/24，4.16%)。

3 討 論

二級維和醫(yī)院主要履行聯(lián)馬團加奧地區(qū)所屬多國維和部隊、維和警察及聯(lián)馬團各類文職人員、當(dāng)?shù)毓蛦T的醫(yī)療保障任務(wù)，預(yù)定保障實力6 200余人；也服務(wù)于當(dāng)?shù)厝嗣窈吐?lián)馬團指定人員。根據(jù)聯(lián)合國與中國政府簽訂的諒解備忘錄，維和出兵國所派出的醫(yī)療分隊，其所需藥品、耗材、設(shè)備均需在進駐任務(wù)區(qū)前從國內(nèi)一次性采購，并且能維持到下一批隊員交接。鑒于此種情況，通過對一定時期內(nèi)的就診病例進行階段性回顧與分析，了解維和任務(wù)期耳鼻喉科疾病的分布與發(fā)病率變化，了解疾病診治中遇到的待解決問題，有針對性的增減藥品、耗材、設(shè)備的配給量，對于維和期間醫(yī)療工作的順利進行，有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有現(xiàn)實指導(dǎo)意義，進而更好的展現(xiàn)中國良好國際形象。

從疾病分布來講，鼻部疾病居首位,這與國內(nèi)的研究咽喉疾病居首有差異[2]。鼻部疾病以炎癥性疾病為主，可能與維和任務(wù)區(qū)風(fēng)沙大、灰塵多的氣候有關(guān)，尤其是變應(yīng)性鼻炎，這與國外學(xué)者對熱帶沙漠地區(qū)上呼吸道疾病的流行病學(xué)調(diào)查相似[3]。變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、急性鼻炎、慢性鼻炎最為常見，因此藥物選擇上要備足鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素噴劑、減充血滴鼻劑，適當(dāng)準備鼻用抗組胺噴劑，同時有鼻部炎性疾病的患者多數(shù)伴有鼻中隔偏曲，需要指出的是本研究將有癥狀的單純鼻中隔偏曲單列。因曾行上頜竇穿刺1例，建議常規(guī)準備上頜竇穿刺包。對于耳部疾病，其與咽部疾病比較無統(tǒng)計學(xué)差異，任務(wù)區(qū)內(nèi)最常見的疾病為聽力障礙，與國內(nèi)軍隊病員耳鼻喉疾病譜分析有差異[4]，考慮這與直升機分隊、快速反應(yīng)分隊、排雷分隊等維和人員有過多暴露于噪聲中的機會有關(guān)，為避免聲損傷減少噪聲暴露，重點在于預(yù)防，可建議佩戴護聽器，但鑒于檢查聽力學(xué)檢查設(shè)備單一，僅能憑借患者主訴及音叉試驗初步診斷傳導(dǎo)性聾、感音神經(jīng)性聾，無法對聽力損失的程度進一步判斷；另外維和任務(wù)區(qū)地處熱帶，注意外耳濕疹及外耳道真菌病的診治。咽部疾病所涉及疾病幾乎均為炎癥性疾病，因無多導(dǎo)睡眠監(jiān)測設(shè)備及纖維鼻咽鏡，故對打鼾的疑似阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥患者，列為待確診患者。對于患急性扁桃體炎的出兵國維和人員，應(yīng)建議其全休暫停任務(wù)，避免發(fā)展為扁桃體周圍膿腫。對于喉部疾病，其總體發(fā)病率較前三者少見，并且喉痛或聲嘶是該部位疾病的主要癥狀。

馬里維和任務(wù)區(qū)是聯(lián)合國各任務(wù)區(qū)遭遇襲擊最多的任務(wù)區(qū)之一，因爆炸物制作容易、攜帶方便、殺傷大,故恐怖分子將其作為慣用手段。相較國內(nèi)，耳鼻咽喉外傷相較國內(nèi)多見，尤其是恐怖爆炸傷導(dǎo)致的耳外傷及頜面部外傷[5]。重視恐怖爆炸傷對耳的影響，鼓膜外傷、內(nèi)耳爆震傷均可導(dǎo)致聽力障礙，我們的經(jīng)驗是對所有爆震傷患者均應(yīng)常規(guī)行耳科檢查，并短期小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，傷后注意保持外耳道清潔干燥,這與Ballivet de Régloix等[6]對恐怖爆炸致耳損傷的研究經(jīng)驗相似。頜面部傷口可有與鼻腔、鼻竇腔竇相通造成感染的機會，清創(chuàng)處理時應(yīng)盡早閉合與腔竇相通的創(chuàng)口，以減少感染機會[7-8]。目前開展的主要手術(shù)還是圍繞在以恐怖爆炸傷導(dǎo)致的耳鼻喉科外傷，以及氣管切開術(shù)。氣管切開術(shù)是處理恐怖爆炸傷導(dǎo)致的氣道阻塞的重要應(yīng)對策略。

對于待確診的病例，目前所遇到的并不是頭頸部腫瘤等需進一步病理檢查的疾病，而主要是眩暈及阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征，對于這兩者的確診，需要前庭檢查設(shè)備及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測設(shè)備。馬里二級維和醫(yī)院耳鼻喉科設(shè)備，限于醫(yī)院規(guī)模、定位及海外運輸條件，并不能涉及所有設(shè)備，如鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)、纖維電子喉鏡等，且鼻竇手術(shù)目前不開展而喉部疾病相對少見。而對于任務(wù)區(qū)內(nèi)更為多見的聽力障礙，建議能夠增加聲導(dǎo)抗及純音聽力計設(shè)備以及護聽器等個人聽力保護設(shè)備。

總體來看，本研究對于今后我國駐外維和耳鼻喉科醫(yī)療工作具有一定的指導(dǎo)作用，可為后續(xù)交接的耳鼻喉科醫(yī)師提供合理的藥品、設(shè)備采購建議及臨床關(guān)注重點。根據(jù)分析結(jié)果，鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素噴劑、鼻用抗組胺噴劑的比重可適當(dāng)增加；聽力障礙病例數(shù)最多，對于個別聽力障礙高發(fā)的分隊可適時進行干預(yù)，可在噪聲暴露時建議佩戴護聽器，同時可申請聲導(dǎo)抗、純音聽力檢查設(shè)備，重視恐怖爆炸傷導(dǎo)致的耳外傷及頜面部外傷。