林德進(jìn)　康永勝　唐云峰

【摘要】 目的：探究經(jīng)皮腎鏡微通道氣壓彈道碎石（MPCNL）和輸尿管硬鏡鈥激光碎石對輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療效果。方法：回顧性分析2014年6月-2017年6月本院收治的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者78例的臨床資料。按照治療方法不同將其分為A組（采用MPCNL治療）和B組（采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療），各39例。比較兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石清除率。結(jié)果：A組手術(shù)時間明顯少于B組，住院時間明顯長于B組，術(shù)中出血量明顯多于B組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，且術(shù)后1 d、1個月、3個月的結(jié)石清除率均明顯高于B組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療方法，應(yīng)結(jié)合患者結(jié)石大小和腎臟積水等具體情況進(jìn)行選擇。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管上段； 嵌頓性結(jié)石； 微通道氣壓彈道碎石； 輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)

Comparison of the Effect of Percutaneous Nephrolithotomy with Micro Channel Pneumatic Lithotripsy and Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy in Treatment of Upper Ureteral Incarcerated Calculi/LIN Dejin，KANG Yongsheng，TANG Yunfeng.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：053-056

【Abstract】 Objective：To explore the therapeutic effect of percutaneous nephrolithotomy with micro channel pneumatic lithotripsy（MPCNL） and ureteroscopic holmium laser lithotripsy in treatment of upper ureteral incarcerated calculi.Method：The clinical data of 78 patients with upper ureteral incarcerated calculi in our hospital from June 2014 to June 2017 were retrospectively analyzed.According to the different treatment methods，they were divided into group A （treated with MPCNL） and group B （treated with ureteroscopic holmium laser lithotripsy），39 cases in each group.The operative time，hospitalization time，intraoperative blood loss，postoperative complications and calculi clearance rate between two groups were compared.Result：The operative time of group A was significantly less than that of group B，the hospitalization time was significantly longer than that of group B，the intraoperative blood loss was significantly more than that of group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.The postoperative complication rate of group A was significantly lower than that of group B， and after operation 1 d，1 month and 3 months，the calculi clearance rate of group A were significantly higher than that of group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The treatment of upper ureteral incarcerated calculi，should be combined with the size of patients with stones and hydronephrosis and other specific circumstances.

【Key words】 Upper ureteral； Incarcerated calculi； MPCNL； Ureteroscopic holmium laser lithotripsy

First-authors address：Lianjiang Peoples Hospital，Lianjiang 524400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.015

輸尿管結(jié)石為一種較為常見的泌尿系結(jié)石疾病，由于結(jié)石的大小、部位、數(shù)量、成分及形狀等的差異，臨床上對該病的治療方法也不相同[1]。輸尿管結(jié)石的發(fā)病原因為在腎結(jié)石排出時，受到一定的阻礙，嵌頓于輸尿管狹窄部位。該病的主要臨床癥狀為腎絞痛明顯及血尿，對患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響，須進(jìn)行及時有效的治療[2]。近幾年來，由于微創(chuàng)技術(shù)和醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，臨床對輸尿管結(jié)石的治療多采用微創(chuàng)治療，其中經(jīng)皮腎鏡微通道氣壓彈道碎石（MPCNL）和輸尿管硬鏡鈥激光碎石為臨床應(yīng)用率較高的兩種治療方法，不過臨床上對兩種方法的治療效果說法不一[3]，本研究旨在進(jìn)一步探究兩種治療方法的優(yōu)劣差異，選取本院2014年6月-2017年6月收治的輸尿管結(jié)石患者作為研究對象，對其臨床資料及治療效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月-2017年6月本院收治的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者78例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者通過影像學(xué)相關(guān)檢查確診為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，且經(jīng)體外沖擊波碎石效果不理想。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重要器官嚴(yán)重障礙、凝血功能障礙等疾病的患者。按照治療方法不同將其分為A組（采用MPCNL治療）和B組（采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療），各39例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法 A組采用MPCNL進(jìn)行治療：患者取截石體位，于患側(cè)輸尿管實施內(nèi)逆行插管，以準(zhǔn)備建立人工腎積水?；颊咴偃「┡P位，將11肋下或

11肋間定為穿刺部位，以通過上盞或中后腎盞為主要通道，在X線C臂下進(jìn)行定位，完成目標(biāo)腎盞的穿刺后，將導(dǎo)絲置入腎集合系統(tǒng)。選用筋膜擴(kuò)張管進(jìn)行擴(kuò)張以建立經(jīng)皮腎通道，將F16或F18工作鞘置入后，經(jīng)腎盂將輸尿管鏡插入輸尿管，實施氣壓彈道碎石。對結(jié)石碎片采用灌洗液沖出，剩余部分結(jié)石采用取石鉗夾出，術(shù)后常規(guī)放置腎造瘺管和雙J管。B組采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石進(jìn)行治療：患者于術(shù)前5～7 d放置雙J管；手術(shù)過程中，患者取截石位，將雙J管取出；于直視下，通過經(jīng)尿沿導(dǎo)絲將8.9F輸尿管硬鏡放置到結(jié)石處，然后灌注生理鹽水，以確保手術(shù)視野的清晰；由于包裹性息肉會容易堵塞輸尿管腔，采用鈥激光將最突出的息肉組織切除，采用鈥激光粉碎結(jié)石，然后將結(jié)石沖離出原位，保證輸尿管鏡能夠通過結(jié)石嵌頓的輸尿管部位。若術(shù)中輸尿管發(fā)生扭曲，或結(jié)石出現(xiàn)上移到腎臟，置入導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲將輸尿管硬鏡鞘推入，換用輸尿管硬鏡鈥激光進(jìn)行碎石。于直視下將結(jié)石均粉碎為<3 mm的碎石，令其自行排出或者采用取石鉗將其取出，完成碎石后常規(guī)放置雙J管。兩組患者均于術(shù)后2 d進(jìn)行尿常規(guī)和血常規(guī)檢查，于術(shù)后3 d、1個月及3個月進(jìn)行KUB和B超或CT檢查，查看是否有殘余結(jié)石和積水情況。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，其中出血量=[術(shù)后血紅蛋白（g/L）×抽取血液標(biāo)本體積（mL）/術(shù)前血紅蛋白（g/L）]，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3 d、1個月及3個月結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 A組男27例，女12例；年齡34～64歲，平均（54.3±3.8）歲；病程1～8個月，平均（4.1±1.3）個月；結(jié)石直徑1～2.3 cm，平均（1.4±0.2）cm。B組男26例，女13例；年齡32～65歲，平均（53.5±4.1）歲；病程2～7個月，平均（3.8±1.5）個月；結(jié)石直徑0.9～2.3 cm，平均（1.4±0.3）cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 A組手術(shù)時間明顯少于B組，住院時間明顯長于B組，術(shù)中出血量明顯多于B組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后結(jié)石清除率比較 A組術(shù)后3 d、

1個月、3個月的結(jié)石清除率均明顯高于B組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

輸尿管結(jié)石大部分都是形成于腎內(nèi)然后移動至輸尿管，僅有極少數(shù)的結(jié)石是原發(fā)于輸尿管，輸尿管結(jié)石也是臨床上較為常見的疾病，給患者的生活和工作帶來嚴(yán)重的影響[4-5]。目前，臨床上對輸尿管結(jié)石的治療方法較多，主要為保守治療、腹腔鏡輸尿管切開取石、輸尿管鏡碎石、體外碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石等。治療過程中需要根據(jù)結(jié)石的體積、數(shù)量、位置、成分、嵌頓程度及患者的實際情況來選擇合適的治療方法[6-7]。

保守治療和體外碎石對輸尿管嵌頓性結(jié)石的治療效果欠佳，往往還是需要進(jìn)行外科手術(shù)[8]。外科手術(shù)的主要治療方法為經(jīng)皮腎鏡碎石及輸尿管鏡碎石，或者行開放性或腹腔鏡手術(shù)切開取石。由于輸尿管鏡在碎石過程中是通過人體的自然腔道進(jìn)行操作，不會對患者帶來創(chuàng)傷，故本研究分別采用MPCNL和輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療。本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時間明顯少于B組，住院時間明顯長于B組，術(shù)中出血量明顯多于B組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。不過相關(guān)研究曾報道輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療對輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的結(jié)石清除率比MPCNL要低，且術(shù)后并發(fā)癥相對較高，這和本研究結(jié)果基本一致，本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，且術(shù)后1 d、1個月、3個月的結(jié)石清除率均明顯高于B組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），分析其主要原因如下：（1）對輸尿管上段結(jié)石進(jìn)行碎石時，操作時結(jié)石小顆粒很容易移動到腎盞，盡管可以通過硬鏡進(jìn)入腎臟進(jìn)行碎石，不過由于腎臟出現(xiàn)積水，可能導(dǎo)致硬鏡無法徹底檢查每個腎盞，尤其是下盞[9-11]。（2）采用鈥激光對較小結(jié)石進(jìn)行碎石，由于腎臟重度積水或者輸尿管黏膜息肉，體積較小的結(jié)石小可能會停留于腎臟下方盞或者輸尿管息肉的上方無法隨著尿液排出體外[12]。輸尿管硬鏡鈥激光碎石采用鈥激光碎石，該方法的碎石效果比MPCNL所采用的氣壓彈道碎石效果會差些[13]；且經(jīng)尿道輸尿管鏡在進(jìn)行碎石操作過程中到達(dá)結(jié)石的路徑要比MPCNL長[14]；由于沖水的壓力不同，MPCNL的手術(shù)視野比輸尿管鏡手術(shù)更清晰，尤其是合并較為嚴(yán)重的腎積水患者，因此輸尿管硬鏡鈥激光碎石的手術(shù)時間要長于MPCNL[15]。MPCNL在術(shù)后需要常規(guī)留置腎造瘺管，因此腎盂引流為腎造瘺管與雙J管雙引流，輸尿管硬鏡鈥激光碎石在術(shù)后僅留置雙J 管進(jìn)行引流，萬一尿液出現(xiàn)渾濁，小血凝很容易將雙J管堵塞，很有可能造成引流不暢，這也是為什么輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)高于采用MPCNL手術(shù)患者的主要原因，且輸尿管硬鏡鈥激光碎石出現(xiàn)14例并發(fā)癥患者中，有3例為出血感染性休克，不過通過擴(kuò)容及抗感染治療后明顯好轉(zhuǎn)。MPCNL手術(shù)過程中的出血量比輸尿管硬鏡鈥激光碎石明顯要多，住院時間也相對較長。盡管較傳統(tǒng)PCNL術(shù)而言，現(xiàn)在將經(jīng)皮腎通道減少到F16-18，不過輸尿管硬鏡鈥激光碎石為無創(chuàng)操作，MPCNL手術(shù)過程中需要在患者腰部做手術(shù)切口，建立通道的同時對患者腎臟也會帶來一定程度的損傷。尤其是腎臟的出血量較大，本研究中1例患者采取了介入治療干預(yù)。出血量較大的患者會在腎盂內(nèi)形成血凝塊，造成腎盂壓力升高，可能會導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱及漏尿等并發(fā)癥[16-17]。

因此從本研究結(jié)果可以看出MPCNL于輸尿管硬鏡鈥激光碎石對輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療有優(yōu)點(diǎn)也存在不足。輸尿管硬鏡鈥激光碎石操作過程中無創(chuàng)，術(shù)中出血量小，住院時間少；MPCNL的結(jié)石清除率極高，術(shù)后出現(xiàn)感染發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生率更低[18]。結(jié)合臨床治療經(jīng)驗及相關(guān)研究本研究認(rèn)為，對于輸尿管上段梗阻性結(jié)石的治療需要對患者的具體病情進(jìn)行分析，若結(jié)石最長直徑>2 cm，腎臟積水>3 cm，治療時宜選擇MPCNL進(jìn)行治療；若結(jié)石最長直徑≤2 cm，腎臟積水≤3 cm，且患者的輸尿管條件好，治療時宜選擇輸尿管硬鏡鈥激光碎石進(jìn)行治療[19]。當(dāng)然，臨床對兩種手術(shù)方法的選擇，更要結(jié)合患者的意愿、醫(yī)療條件等，選擇最為合適的方法[20]。

綜上所述，選擇輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療方法，應(yīng)結(jié)合患者結(jié)石的大小和腎臟積水等具體情況進(jìn)行選擇。

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（收稿日期：2017-12-06） （本文編輯：董悅）