胡西厚，王雪蝶

(濱州醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003)

英國(guó)是世界上最早實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)家，也是“福利國(guó)家型”模式的典型代表之一，其他國(guó)家緊隨其后，如瑞典、加拿大、西班牙、南非、澳大利亞、新西蘭、原蘇聯(lián)及東歐國(guó)家，以及中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的傳統(tǒng)公費(fèi)醫(yī)療都可歸于此種類型。由于管理調(diào)控能力的集中化以及醫(yī)療服務(wù)的高度公共化，這一模式被稱為：“社會(huì)主義化的醫(yī)療保險(xiǎn)體制”，鑒于其依托威廉·貝弗里奇爵士提交的報(bào)告而產(chǎn)生，又被稱之為“貝弗里奇模式”。這是一種醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和醫(yī)療服務(wù)供給于一體的全民保健計(jì)劃，醫(yī)療服務(wù)主要通過國(guó)民健康服務(wù)體系(National Health Service,NHS)來提供。這種國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度，不同于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，有著自身獨(dú)特的運(yùn)作機(jī)理及償付特征。

一、償付目標(biāo)：慈善幫困、國(guó)家責(zé)任與社會(huì)公平的有機(jī)結(jié)合

醫(yī)療保險(xiǎn)償付制度的產(chǎn)生和發(fā)展是綜合經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)、文化、歷史等各種因素作用的結(jié)果，并體現(xiàn)出一定的制度目標(biāo)。英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展歷程大致可以分為醫(yī)療救濟(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)的過渡期和國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障三個(gè)時(shí)期。

第一階段為醫(yī)療救濟(jì)時(shí)期。英國(guó)社會(huì)歷來就有慈善幫困和扶持病弱人群的社會(huì)共識(shí)，并逐漸形成了悠久的歷史傳統(tǒng)加以傳承。1601年，舊《濟(jì)貧法》頒布，其中就包括對(duì)窮人提供醫(yī)療救濟(jì)與醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容。1834年，新《濟(jì)貧法》頒布，強(qiáng)調(diào)在濟(jì)貧法制度下，國(guó)家對(duì)貧民中的病人和身體不健全者提供醫(yī)療救濟(jì)。19世紀(jì)中葉，英國(guó)政府開始著手制定健康法規(guī)，1848年政府頒布了《公共健康法》，旨在改善醫(yī)療衛(wèi)生狀況，促進(jìn)國(guó)民健康。這一時(shí)期，慈善組織也在醫(yī)療救濟(jì)方面發(fā)揮了重要作用。19世紀(jì)中葉到20世紀(jì)初，英國(guó)慈善醫(yī)院擁有的床位數(shù)占全國(guó)總床位數(shù)的20%左右，還有一些宗教性質(zhì)的慈善組織建立了流動(dòng)性醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為貧困對(duì)象提供醫(yī)療服務(wù)。這一時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，依賴社會(huì)成員的互助互濟(jì)，凸顯了慈善幫困功能。

第二階段為醫(yī)療保險(xiǎn)的過渡時(shí)期。19世紀(jì)末，英國(guó)出現(xiàn)了“友誼社”，平時(shí)由成員交款籌資，一旦有成員患病，則給予其醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、藥費(fèi)和收入損失等方面的補(bǔ)償。1908年，英國(guó)自由黨政府上臺(tái)后著手醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)。1911年，《健康保險(xiǎn)法》頒布，覆蓋范圍擴(kuò)展到了所有雇員，保費(fèi)繳納由雇主、雇員與國(guó)家同時(shí)負(fù)擔(dān)?！督】当ｋU(xiǎn)法》的推行從制度根本上解除了參保對(duì)象因患病而產(chǎn)生的各種后顧之憂。這一時(shí)期為英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過渡時(shí)期，其強(qiáng)調(diào)了國(guó)家對(duì)于公民健康的保障責(zé)任，為國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度的建立奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

第三階段為國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障時(shí)期。1942年11月，貝弗里奇在 “社會(huì)保險(xiǎn)和聯(lián)合服務(wù)”報(bào)告中，提出了三個(gè)引人矚目的基本原則：“戰(zhàn)后重建的社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)該是革命性的，而非補(bǔ)丁式的；社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)該只是積極的社會(huì)進(jìn)步政策的一部分；社會(huì)保障必須由國(guó)家和個(gè)人通過合作來共同完成。國(guó)家應(yīng)該提供服務(wù)和受益的保障，但在組織保障時(shí)不能因此而扼殺對(duì)個(gè)人激勵(lì)、機(jī)會(huì)和責(zé)任?！盵注]W.Berveridge.Social Insurance and Allied Services,Bulletin of WHO,2000,78(6):847-855.起初，這個(gè)著名報(bào)告中的主旨思想是在強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任和國(guó)家義務(wù)的統(tǒng)一，并非提倡大包大攬的“從搖籃到墳?zāi)埂钡膰?guó)家福利。基于當(dāng)時(shí)的政治經(jīng)濟(jì)背景，英國(guó)政府接受了貝弗里奇報(bào)告的提議，并于1944年發(fā)布《社會(huì)保險(xiǎn)白皮書》，以此為基礎(chǔ)，于1946年頒布《國(guó)民保險(xiǎn)法案》、《國(guó)民保健服務(wù)法案》，1948年頒布《國(guó)民救助法案》，完備的醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系由此形成。以這些法律為保障，英國(guó)建立了世界上第一個(gè)福利國(guó)家。1948年7月《國(guó)民保健服務(wù)法案》之后，一直到20世紀(jì)80年代，該法案幾乎沒有做過任何修改，它秉承的原則有：國(guó)家對(duì)國(guó)民負(fù)責(zé)的集體原則；三層醫(yī)療提供的綜合性原則；醫(yī)療覆蓋不以收入、而以需要為基礎(chǔ)的廣泛性原則；醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者均一致的公正性原則；醫(yī)療專業(yè)人員可以自由選擇加入國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系和私人營(yíng)運(yùn)的專業(yè)自主原則[注]Allsop Judy.Health Policy and the Natinonal Health Services,Longman,U.K.,1988,pp.12-16.。

時(shí)間轉(zhuǎn)至20世紀(jì)80年代末、90年代初，西方發(fā)達(dá)國(guó)家在經(jīng)歷了布雷頓體系崩潰與兩次石油危機(jī)的殘酷沖擊下，出現(xiàn)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)衰退。在此背景下，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障開始?xì)v經(jīng)重大體制變革。

第一次是“撒切爾保守黨”政府奉行的 “內(nèi)部市場(chǎng)”改革。深受新自由主義思想的影響，“撒切爾保守黨”提出了以消減福利開支、減輕稅負(fù)、國(guó)營(yíng)企業(yè)私有化、減少政府干預(yù)等為主要內(nèi)容的“撒切爾主義”。醫(yī)療福利開支作為造成稅收增長(zhǎng)的主要因素，稱為改革目標(biāo)之一。當(dāng)局者開始實(shí)施總額預(yù)算制遏制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的大幅上漲，并將國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體制引入競(jìng)爭(zhēng)，這一主張也受到“梅杰政府”的認(rèn)同。

第二次是 “工黨布萊爾”政府提倡的全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改革，它其實(shí)是“第三條道路”理論思想在現(xiàn)實(shí)世界中的實(shí)踐。崇尚平等以及對(duì)弱者的保護(hù)，同時(shí)主張“無(wú)責(zé)任即無(wú)權(quán)利”。對(duì)于全民醫(yī)療保健體系，“布萊爾政府”堅(jiān)持覆蓋的普遍性原則，主張改革而不是革命，主張合作而非純粹競(jìng)爭(zhēng)，主張要讓全民保健體系貼近患者?！安既R爾政府”尤其重視“強(qiáng)大社區(qū)在保障人們健康中的作用”、“事前預(yù)防重于事后治療”，這一原則完全符合衛(wèi)生投入產(chǎn)出最優(yōu)化的理論精神[注]托尼·布萊爾：《新英國(guó)——我對(duì)一個(gè)年輕國(guó)家的展望》，曹振寰譯，北京：世界知識(shí)出版社，1988年版，第208-218頁(yè)。。

第三次則是2013年4月英國(guó)“卡梅倫保守黨”政府啟動(dòng)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革計(jì)劃，旨在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。內(nèi)容包括：重新恢復(fù)“家庭全科醫(yī)生”的作用；全科醫(yī)生要重視并密切聯(lián)系患者，實(shí)行巡診；必須保證雙休日的醫(yī)療水平和醫(yī)護(hù)質(zhì)量和工作日不相上下；加強(qiáng)培訓(xùn)，以提高團(tuán)隊(duì)醫(yī)術(shù)，恢復(fù)患者及公眾對(duì)醫(yī)院的信任；國(guó)家醫(yī)保醫(yī)院到2018年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療“無(wú)紙化”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)所有患者的電子病歷上網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)，提高醫(yī)療系統(tǒng)的效率。

經(jīng)歷過理論與實(shí)踐的重重考驗(yàn)，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度巧妙地實(shí)現(xiàn)了平等與效率的有機(jī)結(jié)合。從發(fā)展過程來看，醫(yī)療救助時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體現(xiàn)了社會(huì)互濟(jì)、互助、慈善幫困的歷史傳統(tǒng)；隨后過渡時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，體現(xiàn)了維護(hù)社會(huì)公平的國(guó)家責(zé)任；國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)保障時(shí)期的覆蓋全民的福利國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度，歷經(jīng)多次改革，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上維護(hù)著國(guó)民的健康權(quán)利。

二、償付管理：集中統(tǒng)一、市場(chǎng)引入與多元參與的國(guó)家管理體制

在慈善幫困、國(guó)家責(zé)任與社會(huì)公平的目標(biāo)下，英國(guó)基于國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障模式，在醫(yī)療保險(xiǎn)的管理運(yùn)行中形成了集中統(tǒng)一、市場(chǎng)引入與多元參與的償付管理體制。

盡管隨著時(shí)間的推移，英國(guó)醫(yī)療服務(wù)組織管理體系的機(jī)構(gòu)設(shè)置之間發(fā)生了重大變化，但其本質(zhì)依舊是集中統(tǒng)一管理模式。原先是三級(jí)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，衛(wèi)生部負(fù)責(zé)主要制定政策，管理區(qū)域戰(zhàn)略衛(wèi)生署，向初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)分配資金以及部分中央預(yù)算；區(qū)域戰(zhàn)略衛(wèi)生署負(fù)責(zé)管理區(qū)域內(nèi)部的醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)；在區(qū)域戰(zhàn)略衛(wèi)生署之下，設(shè)有各類信托機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)豊HS服務(wù)的提供與運(yùn)作。然而由于部門之間協(xié)調(diào)性較差，部門之間工作效率不高，2012年改革法案通過后，英國(guó)NHS體系的管理結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化，廢除了區(qū)域戰(zhàn)略衛(wèi)生署和初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)，在中央一級(jí)層面成立購(gòu)買理事會(huì)，在地方層面成立全科醫(yī)生聯(lián)盟，負(fù)責(zé)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，并掌握NHS大部分資金。

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度引進(jìn)“內(nèi)部市場(chǎng)”以來，經(jīng)歷了以加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)為核心、提高服務(wù)效率為目的的激進(jìn)型的市場(chǎng)化改革以及以“第三條道路”為核心的、適當(dāng)吸收市場(chǎng)因素的醫(yī)療保險(xiǎn)再改革。在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力下，全科醫(yī)生和醫(yī)院等服務(wù)提供者主動(dòng)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

目前，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障費(fèi)用償付體系中存在多個(gè)利益相關(guān)者，他們之間相互制衡，共同維持著制度的平衡發(fā)展。保險(xiǎn)繳款人——負(fù)責(zé)一般稅收和國(guó)民保險(xiǎn)繳費(fèi)，以及個(gè)人付費(fèi)部分；醫(yī)療服務(wù)提供者——包括初級(jí)衛(wèi)生保健提供者和二級(jí)保健提供者；醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者——全科醫(yī)生聯(lián)盟；衛(wèi)生部——衛(wèi)生部負(fù)責(zé)醫(yī)療和社會(huì)保健體系的戰(zhàn)略領(lǐng)導(dǎo)，但不是NHS體系的總部，不直接管理任何NHS機(jī)構(gòu)；英格蘭NHS——負(fù)責(zé)審批全科醫(yī)生聯(lián)盟、分配財(cái)政資金以及購(gòu)買部分醫(yī)療服務(wù)；健康和福利委員會(huì)——作為NHS、社會(huì)保健、公共衛(wèi)生和其他服務(wù)購(gòu)買者的一個(gè)共同論壇，加強(qiáng)不同領(lǐng)域購(gòu)買的合作與協(xié)調(diào)，共同促進(jìn)衛(wèi)生健康水平的提高；醫(yī)療保健質(zhì)量委員會(huì)——監(jiān)管所有醫(yī)療和社會(huì)保健服務(wù)；監(jiān)督局——負(fù)責(zé)監(jiān)管所有醫(yī)療和社會(huì)保健服務(wù)機(jī)構(gòu)；健康觀察——它是獨(dú)立機(jī)構(gòu)，代表患者的聲音；NHS信托醫(yī)院發(fā)展局——監(jiān)督NHS信托醫(yī)院的表現(xiàn)、管理和質(zhì)量情況等。

在統(tǒng)一管理、引入競(jìng)爭(zhēng)的基礎(chǔ)上，英國(guó)重視醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付領(lǐng)域的多元參與，從多元分立到多元開放，形成分工協(xié)作、相互制衡的管理體系架構(gòu)。全科醫(yī)生聯(lián)盟作為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者，衛(wèi)生部與英格蘭NHS作為醫(yī)療服務(wù)的戰(zhàn)略管理者，醫(yī)療保健質(zhì)量委員會(huì)、監(jiān)督局、NHS信托醫(yī)院發(fā)展局作為醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管者，健康和福利委員會(huì)、健康觀察作為保險(xiǎn)人的權(quán)利維護(hù)者，利益相關(guān)者之間相互制約與分工協(xié)作，可以避免政府組織管理責(zé)任過多帶來的效率低下問題；減少信息不對(duì)稱帶來的些許弊端；增強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)提供方和償付方的交易行為的穩(wěn)定性和依賴性。這樣的償付管理體系有利于提高約束強(qiáng)度和增強(qiáng)反饋效果；有利于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的持續(xù)性和償付的規(guī)范性；通過政府監(jiān)管和供需雙方的監(jiān)督制約，有效抑制了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過快上漲，保證了高水準(zhǔn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供。

三、償付模式：全民醫(yī)療、有效競(jìng)爭(zhēng)的國(guó)家預(yù)算分配模式

在集中統(tǒng)一、市場(chǎng)引入與多元參與的管理體制下，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度在償付模式上形成了全民醫(yī)療、有效競(jìng)爭(zhēng)的國(guó)家預(yù)算分配模式，具體表現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)償付范圍、內(nèi)容、水平、方式和特征等方面。

(一)償付范圍和內(nèi)容

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障項(xiàng)目?jī)?nèi)容齊全。政府通過財(cái)政劃撥預(yù)算給NHS。償付內(nèi)容包括家庭醫(yī)生的診療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)、產(chǎn)前檢查與生產(chǎn)醫(yī)護(hù)費(fèi)用等。依據(jù)《國(guó)民醫(yī)療服務(wù)法案》第一款的規(guī)定：醫(yī)院和醫(yī)生除法律特別規(guī)定可以收費(fèi)的項(xiàng)目外，應(yīng)免費(fèi)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和相關(guān)處方藥品，甚至還為殘疾人提供假肢、義眼、助聽器、輪椅，重殘者還可以有免費(fèi)的無(wú)線電、電視和取暖設(shè)備等。2011《NHS憲章》發(fā)布，將醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍擴(kuò)大，NHS不僅面向所有英國(guó)居民服務(wù)，而且為英國(guó)雇主服務(wù)的外國(guó)人以及在英國(guó)接受教育6個(gè)月以上的學(xué)生也能享受部分免費(fèi)的住院服務(wù)。2012年7月，英國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布了精神健康的實(shí)施框架，為相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及學(xué)校、家庭、就業(yè)場(chǎng)所等提供行動(dòng)執(zhí)行依據(jù)，即要將精神健康放在與生理健康同等重要位置。英國(guó)在不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的基礎(chǔ)上，帶來了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付范圍和內(nèi)容的完善，以及健康受益權(quán)限的擴(kuò)展，集中體現(xiàn)了《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》和《NHS憲章》的實(shí)施理念——享有醫(yī)療保障和健康是國(guó)民的基本人權(quán)。

(二)保障水平

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障償付水平極高。英國(guó)居民享受NHS醫(yī)療服務(wù)絕大多數(shù)是免費(fèi)的，只有些許情況例外。覆蓋的服務(wù)主要包括NHS機(jī)構(gòu)提供的私人服務(wù)、非處方藥、眼科服務(wù)以及社會(huì)保??；需要患者償付的醫(yī)療服務(wù)主要是處方費(fèi)和牙科服務(wù)。但償付項(xiàng)目也有相應(yīng)的保護(hù)機(jī)制，用以減少患者負(fù)擔(dān)。一方面，處方費(fèi)是定額負(fù)擔(dān)，政府根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整，從2013年4月1日起，每個(gè)處方的處方費(fèi)由原來的7.65英鎊上調(diào)到7.85英鎊；許多人群可以免除處方費(fèi)，如：60歲以上，16歲以下，16-18歲的但在接受全職教育、孕婦、住院患者以及擁有醫(yī)療免費(fèi)證書的人群[注]中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)編：《部分國(guó)家(地區(qū))最新醫(yī)療保障改革研究》(2013年報(bào)告)，北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2015年版，第31-36頁(yè)。。因此，英國(guó)大約90%的處方是免費(fèi)的。另一方面，從人群來看，英國(guó)對(duì)部分人群有保護(hù)機(jī)制，如60歲及以上老人可以享受到的免費(fèi)服務(wù)包括：NHS牙科服務(wù)、處方、視力檢查、接受NHS所需的交通補(bǔ)助等。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度維持了極高的償付水平，在世界醫(yī)療保險(xiǎn)水平排名中位居前列，極大減輕了患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于國(guó)民健康水平的提高。

(三)償付方式

英國(guó)對(duì)二級(jí)健保服務(wù)和初級(jí)保健服務(wù)采取了不同的費(fèi)用償付方式。針對(duì)二級(jí)健保服務(wù)，主要是采取按結(jié)果付費(fèi)、總額預(yù)算等償付方式，而針對(duì)初級(jí)保健服務(wù)，主要面向全科醫(yī)生和個(gè)人采取醫(yī)藥服務(wù)合同的償付方式。2003年前，大多數(shù)醫(yī)院服務(wù)是通過總額預(yù)算方式進(jìn)行償付。初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間簽訂合同，按照議定的金額，購(gòu)買服務(wù)。在這種償付制度下，醫(yī)院只需提供議定數(shù)量的服務(wù)，就得拿到固定報(bào)酬，而醫(yī)療服務(wù)的效果并不會(huì)影響總體收入。2002年，英國(guó)引入了類似市場(chǎng)機(jī)制的償付方式，從2003-2004年開始實(shí)行“按結(jié)果付費(fèi)”。英國(guó)在進(jìn)行深入細(xì)致的研究后，形成了衛(wèi)生保健資源分類法(HRGs)，將患者病種按照HRGs進(jìn)行分類，每組疾病對(duì)應(yīng)一個(gè)HRG編碼，政府建立全國(guó)價(jià)目表，根據(jù)“市場(chǎng)力量因素(MFF)”調(diào)整，各地醫(yī)院統(tǒng)一使用這一價(jià)格。初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商，只需確定服務(wù)數(shù)量，不再需要協(xié)商價(jià)格。目前，英國(guó)差不多2/3的醫(yī)院服務(wù)是通過國(guó)家價(jià)目表基于醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)償付的，即實(shí)行按結(jié)果付費(fèi)。除了醫(yī)院服務(wù)外，其余的二級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)主要采取總額預(yù)算方式償付。由于二級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)的購(gòu)買權(quán)力目前已經(jīng)轉(zhuǎn)移到全科醫(yī)生聯(lián)盟中，因此預(yù)計(jì)將會(huì)有更加有效的償付方式，促使醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。對(duì)于初級(jí)保健服務(wù)而言，全科醫(yī)生適宜獨(dú)立合約人的身份為NHS體系提供服務(wù)，并不領(lǐng)取工資，而是按照合同要求提供規(guī)定的服務(wù)，并獲得相應(yīng)的報(bào)酬。

(四)償付特征

英國(guó)醫(yī)療服務(wù)償付領(lǐng)域的一個(gè)重要特征是全科醫(yī)生制。在英國(guó)，初級(jí)衛(wèi)生保健是NHS醫(yī)療體系的主體，主要由全科診所和全科醫(yī)生提供。全科診所和全科醫(yī)生屬于私人性質(zhì)，不隸屬于任何政府部門。政府部門對(duì)全科診所按照區(qū)域進(jìn)行管理，為居民購(gòu)買初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，并通過協(xié)議對(duì)其提供的服務(wù)進(jìn)行管理。NHS規(guī)定每個(gè)居民都要從居住地的全科診所中指定一位全科醫(yī)生作為自己的家庭醫(yī)生，負(fù)責(zé)其日常衛(wèi)生保健。全科醫(yī)生是英國(guó)居民健康的“守門人”，居民生病后一般首先要去自己的全科醫(yī)生那里診療，如果全科醫(yī)生無(wú)法處理，則將病人轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。目前，英國(guó)NHS體系共有簽約全科診所8300家左右，全科醫(yī)生數(shù)量36000人左右。根據(jù)英國(guó)最新的醫(yī)療改革方案，全科醫(yī)生除了要直接提供初級(jí)醫(yī)療保健數(shù)量以外，由其組成的全科醫(yī)生聯(lián)盟也要代表患者向醫(yī)院購(gòu)買二級(jí)以上保健服務(wù)。

英國(guó)《健康和社會(huì)保健法案(2012)》提出，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療服務(wù)償付制度的權(quán)利已經(jīng)從衛(wèi)生部轉(zhuǎn)移到監(jiān)督局和英格蘭NHS。英國(guó)鼓勵(lì)全科醫(yī)生聯(lián)盟嘗試探索不同的償付方式?！督】岛蜕鐣?huì)保健法案(2012)》要求監(jiān)督局和英格蘭NHS在頒布最終建議的全國(guó)性價(jià)格表之前，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行公眾咨詢，并對(duì)建議的價(jià)格表的影響進(jìn)行評(píng)估。全科醫(yī)生聯(lián)盟和相關(guān)的醫(yī)院對(duì)監(jiān)督局和英格蘭NHS提出的全國(guó)價(jià)格表有權(quán)質(zhì)疑。一旦質(zhì)疑機(jī)構(gòu)數(shù)量超過一定比例，監(jiān)督局就必須重新評(píng)估原有的全國(guó)價(jià)格表并進(jìn)行重新咨詢，或者提交給競(jìng)爭(zhēng)委員會(huì)進(jìn)行裁決?！?014-2015年全國(guó)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)支付制度》發(fā)布，一些地方醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買機(jī)構(gòu)正在嘗試不同的償付方式。全科醫(yī)生聯(lián)盟和醫(yī)院在協(xié)商醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買合同方面將有更大的自主權(quán)，尤其是最大限度發(fā)揮全科醫(yī)生聯(lián)盟的積極性，更好地為本地區(qū)的居民服務(wù)。

四、償付效應(yīng)：國(guó)民福利下的均等醫(yī)療和健康受益

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障在慈善幫困、國(guó)家責(zé)任和社會(huì)公平目標(biāo)下，實(shí)行集中統(tǒng)一、市場(chǎng)引入和多元參與的償付管理體制，采取全民醫(yī)療、有效競(jìng)爭(zhēng)的國(guó)家預(yù)算分配模式，實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)一體化的健康組合，使得國(guó)民幾乎零負(fù)擔(dān)地享有較高水平的醫(yī)療福利保障，增進(jìn)國(guó)民的總體健康水平。

從英國(guó)醫(yī)療保健支出的水平和結(jié)構(gòu)來看，政府在醫(yī)療保險(xiǎn)方面承擔(dān)了重要責(zé)任。從2000-2009年，英國(guó)衛(wèi)生支出實(shí)際年均增長(zhǎng)率為5.7%，保持了較高的增長(zhǎng)速度；受經(jīng)濟(jì)危機(jī)和財(cái)政緊縮的影響，2010年和2011年分別同比下降1.9%和0.4%；但2011年英國(guó)衛(wèi)生支出占GDP比重為9.4%，仍然高于OECD國(guó)家平均水平的9.3%。與其他經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家相比，英國(guó)國(guó)家承擔(dān)醫(yī)療保健費(fèi)用的比例也是較高的，國(guó)民在醫(yī)療保健方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕。這與英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障完整的償付范圍和較高的償付水平分不開，體現(xiàn)了國(guó)家責(zé)任與社會(huì)公平的原則。

從國(guó)民的健康指標(biāo)來看，2011年英國(guó)人口的預(yù)期壽命為81.1歲，高于OECD國(guó)家平均水平的80.1歲。2010年英國(guó)成年煙民比重為19.6%，低于OECD國(guó)家平均水平的20.9%。2011年，英國(guó)成年人肥胖率為24.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)的36.5%[注]中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)編：《部分國(guó)家(地區(qū))最新醫(yī)療保障改革研究》(2013年報(bào)告)，北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2015年版，第31-36頁(yè)。。以上指標(biāo)反映出英國(guó)國(guó)民的總體健康狀況在OECD國(guó)家中處于較好的水平，英國(guó)國(guó)民較高的健康水平雖然是由諸多因素共同作用的結(jié)果，但高福利水平下的均等醫(yī)療保障發(fā)揮了重要作用。均等的醫(yī)療保障使得國(guó)民獲得預(yù)防保健、醫(yī)療服務(wù)護(hù)理康復(fù)和健康促進(jìn)等服務(wù)的公平性和可及性大大提高。

同世界其他發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障體系同樣面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。由于英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障費(fèi)用償付采取國(guó)家預(yù)算為主的模式，醫(yī)療投入較多地受到宏觀經(jīng)濟(jì)狀況和財(cái)政收支約束的影響，加以缺乏市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付范圍廣、保障內(nèi)容多和償付水平高，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出缺乏面臨危機(jī)。于是，英國(guó)開始嘗試建立新的醫(yī)療保健體系，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，調(diào)整組織結(jié)構(gòu)提高運(yùn)行效率，出臺(tái)新的藥品價(jià)格監(jiān)管計(jì)劃降低藥費(fèi)，嘗試支付方式改革，倡導(dǎo)實(shí)行“按結(jié)果付費(fèi)”，促進(jìn)社會(huì)保健和醫(yī)療衛(wèi)生的融合，通過這些措施來償付醫(yī)療費(fèi)用上漲和適應(yīng)人口老齡化趨勢(shì)。

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度改革，始終堅(jiān)持“以稅收為基礎(chǔ)、政府分配預(yù)算，向全體國(guó)民提供基本醫(yī)療服務(wù)”的原則。與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式改革不同，費(fèi)用控制始終不是英國(guó)模式改革的主要目標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)供給的質(zhì)量和效率才是其煩心的根源所在，與世界改革潮流一致，英國(guó)利用市場(chǎng)無(wú)形的手，從開始的單方著手調(diào)整供方發(fā)展到今日的供需雙方雙管齊下綜合整理，將效率、質(zhì)量提高和費(fèi)用控制一并調(diào)控。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度極大地體現(xiàn)了“公平與效率”的有機(jī)結(jié)合，切實(shí)保障了國(guó)民的健康權(quán)益，提高了國(guó)民的健康水平。

五、小結(jié)與啟示

英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障償付機(jī)制，發(fā)揮了其對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的雙重作用，其中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)對(duì)正處于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“深水區(qū)”的中國(guó)來說，具有重要借鑒意義。

(一)英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障償付模式歷經(jīng)多次整合優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障償付模式基于平等與效率相結(jié)合的理念來實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度；重視參保對(duì)象、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等多方利益主體之間的權(quán)益制衡，實(shí)行權(quán)責(zé)利相統(tǒng)一的償付治理運(yùn)行體系；延伸償付保障范圍，拓展償付項(xiàng)目?jī)?nèi)容，優(yōu)提高償付保障水平，采取具有監(jiān)督約束作用的“按結(jié)果付費(fèi)”支付方式，形成集預(yù)防、治療、康復(fù)于一體的健康保障計(jì)劃；確保了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性與可及性的最大實(shí)現(xiàn)，極大地減輕了參保群眾的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最終保障了國(guó)民可以平等地獲得醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并以此為制度保障提升了全體國(guó)民的健康水平。

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障償付領(lǐng)域的改革重點(diǎn)與其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度不盡相同，目前的改革更側(cè)重于市場(chǎng)化與非中央集權(quán)化。由于國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障領(lǐng)域一直存在較高的國(guó)家干預(yù)以及統(tǒng)一調(diào)控，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量總體看來有待提高，而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制由于受限于國(guó)家財(cái)政預(yù)算，因此單純地提倡醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政投入并不能起到扭轉(zhuǎn)乾坤的作用。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障只有通過引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)因素才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升這一目標(biāo)。為此，英國(guó)通過在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，同時(shí)開啟國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式“準(zhǔn)市場(chǎng)化”革命，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司與社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，這些都成為其改革成功的重要措施。

從醫(yī)療保健支出和健康績(jī)效來看，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障償付模式在投入產(chǎn)出上也具有不俗的績(jī)效。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)償付模式在保障對(duì)象上不以收入為參保標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋所有居民；在償付范圍上不僅包括疾病醫(yī)療，也包括預(yù)防保健等；在償付水平上，旨在提升國(guó)民的健康水平，保障程度高。根據(jù)效率、公平性、改革成效、政府責(zé)任和基本框架五項(xiàng)績(jī)效指標(biāo)，世界衛(wèi)生組織對(duì)英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障的總體評(píng)價(jià)結(jié)果是：總績(jī)效較高，尤其是它的公平性、績(jī)效和政府責(zé)任指標(biāo)。

(二)英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償與健康激勵(lì)的有機(jī)結(jié)合

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障償付模式的深入分析表明，如何通過償付機(jī)制的優(yōu)化設(shè)計(jì)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)功能轉(zhuǎn)變是重中之重。英國(guó)歷年來的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)向我們表明，優(yōu)化設(shè)計(jì)的核心是如何將醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能和健康激勵(lì)功能結(jié)合起來。這需要綜合考慮償付理念、目標(biāo)范圍、內(nèi)容方式水平以及成本效益等。

首先，在償付的償付目標(biāo)上，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平、均等保障與健康權(quán)利的相互統(tǒng)一。例如在醫(yī)療保險(xiǎn)償付對(duì)象的范圍擴(kuò)張上，應(yīng)該遵循醫(yī)保收支平衡與財(cái)政收支平衡相一致的原則，奉行社會(huì)公平與互助互濟(jì)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的全面覆蓋。中國(guó)目前已通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三種不同類型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了人群之間的制度全覆蓋，如何通過制度之間的整合銜接，提高整體統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)群體之間的受益公平和待遇均等，則是需要解決的迫切問題。

其次，在償付管理上，重視利益主體的多元參與和分權(quán)制衡，構(gòu)建多元治理體制。英國(guó)在國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障的管理運(yùn)行中，通過各種契約合同的激勵(lì)約束平衡了多方之間的利益關(guān)系，并且重視中立部門的參與監(jiān)督，形成了分權(quán)制衡的多元治理體制。中國(guó)目前實(shí)施的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保對(duì)象之間雖然已經(jīng)都簽訂了管理協(xié)議，但參保對(duì)象、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系并不是特別明晰；參保群體無(wú)法形成集體談判力量，只能委托醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行談判，但參保群體無(wú)法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效監(jiān)督；具有獨(dú)立壟斷地位的行政官僚化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系內(nèi)部缺乏代表參保群體利益的激勵(lì)機(jī)制；由于多重信息不對(duì)稱以及道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也無(wú)法形成對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和患者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制。因此，如何完善利益主體之間的契約關(guān)系，明確各方的權(quán)利義務(wù)，平衡各方的利益關(guān)系成為中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)償付領(lǐng)域亟待解決的問題。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障的償付治理經(jīng)驗(yàn)無(wú)疑為我們提供了諸多可借鑒之處。例如政府應(yīng)盡快完善醫(yī)療保險(xiǎn)償付領(lǐng)域法律法規(guī)，減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)的直接行政干涉，而換以強(qiáng)有力的法律監(jiān)督；合理引導(dǎo)參保群體進(jìn)行權(quán)利訴求與有效溝通，使得醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成長(zhǎng)為獨(dú)立的第三部門；大力培育行業(yè)自律組織，探索醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)。

再次，在償付模式上，合理設(shè)計(jì)綜合的支付方式，發(fā)揮支付方式改革的核心作用，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)向健康保障轉(zhuǎn)變。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，可以采取多類別償付的模式，對(duì)門診費(fèi)用采取總額預(yù)付制，對(duì)住院費(fèi)用采取按病種付費(fèi)支付方式，對(duì)康復(fù)及護(hù)理費(fèi)用則采取按人頭付費(fèi)或者按床日付費(fèi)等支付方式。逐步延伸償付范圍，擴(kuò)展償付項(xiàng)目，優(yōu)化償付水平，合理設(shè)計(jì)償付方式，形成預(yù)防治療康復(fù)和健康促進(jìn)一體化的償付機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)向健康保障轉(zhuǎn)變。需要改革現(xiàn)行的支付方式，逐步推行單病種付費(fèi)，最終實(shí)現(xiàn)DRGs付費(fèi)方式。這種支付方式改革不僅需要信息技術(shù)上的準(zhǔn)備，還關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生資源的再分配和各方利益的再調(diào)整。因此，可以借鑒英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，采取循序漸進(jìn)，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從局部到整體的步驟。此外，應(yīng)培育第三方審核評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)內(nèi)外部監(jiān)督力度。中國(guó)目前由于缺乏一個(gè)公正的第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間矛盾叢生，在一定程度上影響了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)病人診療的積極性，而且醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制問題已經(jīng)越來越緊迫。因此需要建立一個(gè)獨(dú)立于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之外的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，既有利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合理收費(fèi)和用藥，降低醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用，又有利于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

最后，在償付效應(yīng)上，應(yīng)注重健康水平的促進(jìn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)目標(biāo)在于給予預(yù)防保健、醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理康復(fù)和健康促進(jìn)等方面的健康保障內(nèi)容；為此，可以綜合實(shí)施各項(xiàng)措施，提升國(guó)民的健康水平。然而中國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)償付標(biāo)準(zhǔn)還是以事后經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償為主，缺乏事前的預(yù)防保健干預(yù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)沒有發(fā)揮應(yīng)有作用，全科醫(yī)生數(shù)量十分匱乏；大量的常見病、多發(fā)病患者依然涌向三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙向轉(zhuǎn)診措施仍未見效。醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益差距過大，矛盾激化嚴(yán)重。因此，適時(shí)擴(kuò)展醫(yī)療保險(xiǎn)的償付范圍，增加健康體檢和預(yù)防保健的內(nèi)容，調(diào)整優(yōu)化償付水平，加強(qiáng)支付方式改革；大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，加大培訓(xùn)力度與收入提升力度；積極推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，不斷優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生資源的有效配置，提高醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量和效率；加大醫(yī)療保險(xiǎn)制度間的整合銜接力度，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化；最終促使國(guó)民以較低的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)獲得均等的健康保障，從而提升全體國(guó)民的健康水平。