陶 燕

(東南大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院,江蘇 南京 210048)

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)主要救治的對象是危重新生兒，由于病情重、變化快，在住院過程中，患兒可經(jīng)歷數(shù)百次的診療操作。侵襲性操作、疾病、或手術(shù)均可導(dǎo)致患兒反復(fù)的急性疼痛。研究發(fā)現(xiàn)，新生兒疼痛的生物學(xué)感知能力，與成人相比這種感知更加強(qiáng)烈、持久，對疼痛也會存在記憶，且因疼痛帶來的各種負(fù)面影響是長期存在的[1]。疼痛刺激除可引起患兒不適感覺外，早期的經(jīng)驗(yàn)可使腦的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生重組，導(dǎo)致以后對疼痛的反應(yīng)發(fā)生改變，可致遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育不良。目前臨床上將疼痛列為第五生命體征，作為最需要為患兒解決的問題之一[2]，已越來越受到臨床的高度重視。及時有效地疼痛管理，可以減輕或防止疼痛對身體和心里造成的不利影響，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程[3]。為了減輕疼痛給患兒身心帶來的負(fù)面影響，臨床常采用藥物、改變環(huán)境、調(diào)控醫(yī)護(hù)行為等方法加強(qiáng)對患兒疼痛進(jìn)行管理。本文對疼痛的定義、新生兒疼痛的來源、如何進(jìn)行疼痛的評估、以及當(dāng)新生兒遭遇疼痛應(yīng)急反應(yīng)時的護(hù)理管理作一闡述，以期為NICU護(hù)士有效實(shí)施疼痛管理提供指導(dǎo)和借鑒。

1 新生兒疼痛的概述

1.1 新生兒疼痛的定義 國際疼痛研究協(xié)會將疼痛定義為：“一種不愉快的感覺伴有實(shí)際或潛在的護(hù)理損傷的情緒體驗(yàn)，屬主觀性感覺[4]”。但新生兒無描述疼痛的能力，因此又增添了無交流能力卻不能否定一個個體有疼痛體驗(yàn)和需要適當(dāng)緩解疼痛的可能性[4]。

1.2 新生兒疼痛的來源 一些研究者發(fā)現(xiàn)，新生兒從一出生就開始接受的檢查，都會給其帶來生理上的疼痛，之后各種頻繁的治療護(hù)理操作均會讓患兒屢次暴露于疼痛當(dāng)中。Peter[5]認(rèn)為，新生兒疼痛的來源主要是各種有創(chuàng)性操作，如足跟采血、動靜脈穿刺、各種注射、留置胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管及吸引、腰椎穿刺、手術(shù)以及感染等；對于早產(chǎn)兒來說，任何日常的護(hù)理操作如換尿布，量體溫等均可引起疼痛刺激。反復(fù)的疼痛感刺激增加了新生兒對疼痛的敏感性。國外研究[6]顯示，新生兒病房的噪聲水平(50-140dB)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了美國兒科學(xué)院環(huán)境健康委員會推薦的安全噪聲水平(45dB)以下，這也給新生兒帶來疼痛的不適感覺。

1.3 新生兒疼痛的評估 出生時新生兒的神經(jīng)解剖和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)已發(fā)育成熟，可傳遞疼痛信息。當(dāng)疼痛發(fā)生時會出現(xiàn)生命體征的顯著變化，并能出現(xiàn)明顯的生理反應(yīng)和行為改變。(1)生理反應(yīng) 包括心率增快或減慢、血壓升高、呼吸增快或暫停、氧飽和度減低、手掌出汗、迷走興奮、血漿可的松或兒茶酚胺水平變化等[7]。(2)行為表現(xiàn) 疼痛刺激時新生兒會通過面部表情、哭、四肢活動等行為來應(yīng)激，面部表情的變化體現(xiàn)在如皺眉、擠眼、縮鼻、努嘴、下頜抖動等，當(dāng)遭遇疼痛刺激時新生兒會有劇烈、刺耳、不規(guī)律的尖聲啼哭以及軀體四肢的舞動。足月新生兒受到疼痛刺激時，哭聲較高且頻繁，而早產(chǎn)兒較少哭，即使哭鬧，時間也較短。還有研究[7]發(fā)現(xiàn)，有些新生兒對疼痛刺激沒有反應(yīng)，但并不代表著不痛。因此，在評估新生兒疼痛方面，行為反應(yīng)指標(biāo)和生理指標(biāo)都有其局限性，需要從兩個方面進(jìn)行綜合評估。

2 疼痛的管理

2.1 藥物鎮(zhèn)痛 使用時應(yīng)遵循以下原則[8]：對有疼痛刺激的所有患兒均應(yīng)使用環(huán)境和行為干預(yù)以減輕疼痛，這些措施與口服蔗糖、藥物治療結(jié)合可取得良好的鎮(zhèn)痛效果；按時預(yù)防性給予鎮(zhèn)痛藥可減少總的藥物劑量；對患急性疾病的未成熟兒，因其不能有效地產(chǎn)生應(yīng)急反應(yīng)以顯示其不適和疼痛，應(yīng)預(yù)防性用藥，常見于極未成熟兒或經(jīng)歷強(qiáng)烈持續(xù)性疼痛刺激時。鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥可引起呼吸抑制，必須在確保在有處理呼吸抑制、呼吸支持的情況下使用。使用時應(yīng)保證充足的氧供，密切監(jiān)測新生兒生命體征的變化，藥物療效及不良反應(yīng)。嗎啡和芬太尼是NICU最常用的鎮(zhèn)痛劑，對乙酰氨基酚也可用于NICU鎮(zhèn)痛。但對需要鎮(zhèn)痛的患兒，理想的目標(biāo)是減輕疼痛同時避免發(fā)生副作用。

2.2 非藥物控制疼痛的方法 臨床上通過非藥物干預(yù)可以有效緩解新生兒疼痛[9]。非藥物控制疼痛的方法護(hù)士可以通過改善NICU工作環(huán)境、有痛操作前給予安慰性吸吮(如非營養(yǎng)性吸吮、口服蔗糖水以及母乳喂養(yǎng)等)、袋鼠式護(hù)理、提供舒適的體位、音樂療法、新生兒撫觸等一系列措施緩解患兒疼痛，增加其舒適[10]。與藥物治療相比，非藥物治療具有簡單、易行、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。在控制新生兒疼痛方面，發(fā)揮著重要的作用。

2.2.1 改善NICU環(huán)境 NICU的不良刺激 主要來源于聲光的刺激較多，較隨意。除保持NICU適宜的環(huán)境溫度外，室內(nèi)光線宜暗，剛出生的寶寶盡可能減少不必要的光線暴露,暖箱上應(yīng)使用遮光毯,拉上窗簾,床旁燈光亮度適合觀察,評估即可。各項(xiàng)治療護(hù)理集中進(jìn)行,操作時動作輕柔, 室內(nèi)音量應(yīng)控制在45dB以下,避免突發(fā)高頻聲音,對各種報警應(yīng)作出快速反應(yīng)。吸痰時應(yīng)關(guān)掉呼吸機(jī)的報警,查房,拿病例及報告時盡量小心,避免在患兒暖箱頂上作記錄。病室內(nèi)的所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到四輕：走路輕、說話輕、操作輕、開關(guān)門輕。良好溫馨的病室環(huán)境為患兒治療護(hù)理提供舒適的場所，可起到明顯的鎮(zhèn)痛效果。

2.2.2 非營養(yǎng)性吸吮 非營養(yǎng)性吸吮是各種侵入性操作前在患兒口中放安慰奶嘴使其產(chǎn)生吸吮動作，并持續(xù)至全過程。非營養(yǎng)性吸吮動作可通過刺激口腔觸覺感覺器提高疼痛閾值，促進(jìn)5-羥色胺釋放產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[11]。促進(jìn)新生兒正常發(fā)育，增強(qiáng)免疫力。

2.2.3 袋鼠式護(hù)理及撫觸 袋鼠式護(hù)理(kangroo care skin-to-skin care)由哥倫比亞的雷及馬丁尼醫(yī)師于1983年第一次提出，主要指早產(chǎn)兒的母(父)親，以類似袋鼠等有袋動物照顧幼兒的方式，將早產(chǎn)兒直立式的貼在母(父)親的胸口，提供他們所需的溫暖及安全感。盡管關(guān)于袋鼠護(hù)理的止痛機(jī)制不是非常清楚，但是有研究[12]證明袋鼠式護(hù)理是一種良好的止痛劑。 嚴(yán)建群等[13]研究指出在足月兒疼痛時實(shí)施袋鼠式護(hù)理有助于維持其身體平衡、生理穩(wěn)定并緩解疼痛。而撫觸主要包括按摩、搖晃、擁抱、肌膚接觸等，可增加新生兒的安全感，可與袋鼠式護(hù)理協(xié)同應(yīng)用。在有創(chuàng)操作時進(jìn)行撫觸能有效減少新生兒對疼痛的反應(yīng)[14]。

2.2.4 提供舒適的體位 傳統(tǒng)的體位療法主要為保持患兒的屈曲體位。在給新生兒實(shí)施致痛性操作時，護(hù)理人員將兩手分別置于新生兒的頭部和雙腳，并使其成屈曲位，模擬子宮中的體位，可顯著降低各種致痛性操作所產(chǎn)生的疼痛。 研究發(fā)現(xiàn)，用被單、毛毯包裹新生兒也可以降低新生兒的疼痛反應(yīng)。Meta分析證實(shí)，襁褓能減輕所有胎齡早產(chǎn)兒及足月兒的疼痛反應(yīng)，而且對足月兒的止痛效應(yīng)維持時間(可達(dá)4min)較早產(chǎn)兒長[15]。鳥巢式體位是包裹襁褓的方法之一，可以提高新生兒調(diào)節(jié)能力，減輕疼痛。俯臥位也可作為接受必要刺激的體位。

2.2.5 音樂療法 孔曉燕等[16]研究發(fā)現(xiàn)以孕婦子宮的動脈波動聲音為背景，并加上輕音樂，持續(xù)保持音量為20-30dB，通過盒式錄音機(jī)在新生兒頭旁15-20cm處播放，起到明顯的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，隨著疼痛研究的不斷深入，對新生兒疼痛的認(rèn)知也在不斷發(fā)展和完善。新生兒完全有能力感知和記憶疼痛，并且疼痛作為一種不愉快的體驗(yàn)，會導(dǎo)致新生兒近期和遠(yuǎn)期的不良影響。因此，對于從事臨床一線的護(hù)理人員主管部門應(yīng)將疼痛教育管理納入護(hù)理教育中，充分認(rèn)識疼痛管理質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要內(nèi)容、做好患兒的疼痛管理是護(hù)理人員的一項(xiàng)基本職責(zé)。牢固樹立正確的護(hù)理態(tài)度，加強(qiáng)人文關(guān)懷，尤其對于新生兒這樣一個特殊的群體，更加需要護(hù)理人員給予精心的呵護(hù)。要根據(jù)新生兒對護(hù)理照顧的實(shí)際需求，減少環(huán)境和護(hù)理活動給患兒帶來的有害刺激，使有害刺激最小化。臨床上在執(zhí)行疼痛操作時，選擇新生兒最佳狀態(tài)，或提前執(zhí)行預(yù)防性干預(yù)，將避免或減輕操作性疼痛發(fā)生。此外，將所采取的日常干預(yù)納入到臨床工作指南中，是新生兒監(jiān)護(hù)室提高護(hù)理水平的重要內(nèi)容，也是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的升華和護(hù)士綜合素質(zhì)的具體體現(xiàn)，真正體現(xiàn)了以病人為中心的服務(wù)理念，順應(yīng)了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

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