彭仁德

（四川省成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科， 四川 成都 610100）

近年來(lái)，由于人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，腎結(jié)石的發(fā)病率也呈現(xiàn)出不斷升高的趨勢(shì)。過(guò)去，臨床上主要采用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術(shù)對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行治療，但采用該療法進(jìn)行治療后，患者極易發(fā)生大量出血和泌尿系統(tǒng)感染的情況[1]。為了減輕腎結(jié)石患者的病痛，臨床上一直在不斷革新手術(shù)的方式，以使其得到最好的治療。目前，臨床上可用于治療腎結(jié)石的手術(shù)方法主要有輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等，為了對(duì)比用這兩種術(shù)式治療腎結(jié)石的效果，筆者對(duì)2012年4月至2016年7月期間四川省成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科收治的154例腎結(jié)石患者進(jìn)行了以下研究。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本次研究的對(duì)象為2012年4月至2016年7月期間四川省成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科收治的154例腎結(jié)石患者。這些患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）經(jīng)進(jìn)行腎CT檢查及泌尿系統(tǒng)彩超檢查被確診患有腎結(jié)石。2）未患有嚴(yán)重的感染性疾病。3）未患有腎衰竭、腎囊腫、腎癌和腎盂輸尿管連接部狹窄等不適宜參加本次研究的疾病。在這154例患者中，有男性患者89例，女性患者65例；其年齡為32～61歲，平均年齡為（44.5±8.7）歲；其腎結(jié)石的直徑在10～27 mm之間，平均直徑為（15.4±5.1）mm。在這些患者中，腎結(jié)石位于腎上盞的患者有67例，腎結(jié)石位于腎下盞的患者有58例，腎結(jié)石位于腎盂的患者有29例。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將這些患者分為腎鏡組和軟鏡組，每組各77例患者。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2　方法

1.2.1為腎鏡組患者進(jìn)行治療的方法 為腎鏡組患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療。具體的治療方法是：1）對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，并協(xié)助其取俯臥位。2）對(duì)患者進(jìn)行腎臟彩超檢查，以定位其腎臟的位置，并在超聲的引導(dǎo)下對(duì)其進(jìn)行腎穿刺。3）待穿刺針進(jìn)入其腎盞內(nèi)部后，即可進(jìn)行穿刺通道擴(kuò)張，直至穿刺通道達(dá)到16 F～24 F后，即可置入標(biāo)準(zhǔn)腎鏡。4）使用氣壓彈道碎石機(jī)對(duì)患者的結(jié)石進(jìn)行粉碎，并將結(jié)石經(jīng)穿刺通道取出體外。5）撤出手術(shù)器械，為患者留置5 F雙J管及腎造瘺管進(jìn)行引流。最后，關(guān)閉穿刺孔。

1.2.2為軟鏡組患者進(jìn)行治療的方法 為軟鏡組患者采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療。具體的治療方法是：1）對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，并協(xié)助其取截石位。2）為患者遴選規(guī)格為F 8/9.8的輸尿管硬鏡，并將其經(jīng)患者的尿道口插入至患者的輸尿管。3）對(duì)輸尿管內(nèi)進(jìn)行觀察及擴(kuò)張，而后撤出輸尿管硬鏡。4）在患者的輸尿管內(nèi)留置規(guī)格為0.035的鎳鈦超滑導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲為其置入輸尿管軟鏡的外鞘，進(jìn)而置入輸尿管軟鏡。5）將輸尿管軟鏡繼續(xù)上輸至腎臟內(nèi)部，然后通過(guò)觀察找出腎臟內(nèi)的全部結(jié)石。6）經(jīng)輸尿管軟鏡的路徑置入規(guī)格為200微米的鈥激光光纖，然后將光纖的前端對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，將結(jié)石粉碎至直徑＜3 mm。7）在完成上述操作后，為患者留置5-7F雙J管進(jìn)行引流。

在手術(shù)結(jié)束后，為兩組患者均使用抗生素進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療。在手術(shù)結(jié)束2～4周后，為兩組患者拔除雙J管。

1.3　觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)結(jié)束后，觀察兩組患者的整體治療效果。包括手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、治療的成功率、住院的時(shí)間、術(shù)后出血及術(shù)后感染的發(fā)生率。其中，治療成功的判定標(biāo)準(zhǔn)是：在手術(shù)結(jié)束1個(gè)月后，患者進(jìn)行腎CT檢查的結(jié)果顯示，其腎臟內(nèi)無(wú)明顯的殘余結(jié)石，或殘余結(jié)石的直徑均＜3 mm。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS 20.0軟件中進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

軟鏡組患者手術(shù)的平均時(shí)間、術(shù)中平均的出血量、治療的成功率、住院的平均時(shí)間、術(shù)后出血和感染的發(fā)生率 分 別 為 ：（94.2±14.7）min、（35.5±7.0）ml、66 %、（10.4±2.3）d、0.00 %和7.79 %。腎鏡組患者手術(shù)的平均時(shí)間、術(shù)中平均的出血量、治療的成功率、住院的平均時(shí)間、術(shù)后出血和感染的發(fā)生率分別為：（75.9±18.6）min、（166.2±48.1）ml、70 %、（14.6±4.1）d、15.58 % 和 2.60%。兩組患者治療的成功率和術(shù)后感染的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。軟鏡組患者手術(shù)的時(shí)間明顯長(zhǎng)于腎鏡組患者，其術(shù)中的出血量明顯少于腎鏡組患者，其住院的時(shí)間明顯短于腎鏡組患者，其術(shù)后出血的發(fā)生率明顯低于腎鏡組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表 1。

表1　兩組患者整體治療效果的對(duì)比（±s）

表1　兩組患者整體治療效果的對(duì)比（±s）

注：與腎鏡組相比，*P＜0.05；**P＞0.05。

組別　例數(shù)　手術(shù)的平均時(shí)間（min）術(shù)中平均的出血量（ml）治療的成功率[n(%)]住院的平均時(shí)間（d）術(shù)后出血的發(fā)生率[n(%)]術(shù)后感染的發(fā)生率[n(%)]軟鏡組　77　94.2±14.7*　35.5±7.0*　66（85.71）**　10.4±2.3*　0（0.00）*　6（7.79）**腎鏡組　77　75.9±18.6　166.2±48.1　70（90.91）　14.6±4.1　12（15.58）　2（2.60）

3　討論

在臨床上，用于治療腎結(jié)石的術(shù)式一直在不斷改進(jìn)，從最初的腎盂切開(kāi)取石術(shù)，到輸尿管硬鏡碎石術(shù)，再到常規(guī)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，其發(fā)展一直在不斷的微創(chuàng)化、低痛苦化，充分體現(xiàn)了醫(yī)療“以人為本”的核心原則。近年來(lái)，泌尿外科領(lǐng)域的研究學(xué)者在常規(guī)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造出了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，該術(shù)式只需開(kāi)辟F 14～F 16規(guī)格的經(jīng)皮腎通道[2]，極大地降低了穿刺器械對(duì)腹腔內(nèi)組織器官與腎實(shí)質(zhì)的損傷程度，并且在減少術(shù)中出血量的前提下仍然確保了結(jié)石的一期清除率。因此，該術(shù)式一經(jīng)推廣便迅速在腎結(jié)石的治療領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。與此同時(shí)，還有一批泌尿外科領(lǐng)域的學(xué)者另辟蹊徑，將輸尿管硬鏡碎石術(shù)改良為輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)，該術(shù)式與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比，可完全避免對(duì)腎實(shí)質(zhì)及腹腔內(nèi)器官組織的損傷，更趨近于無(wú)創(chuàng)，所以該術(shù)式也迅速在臨床上得以推廣。然而，有部分學(xué)者認(rèn)為，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但由于該術(shù)式的操作較為復(fù)雜，部分經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生在采用該術(shù)式對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，難以為患者實(shí)現(xiàn)結(jié)石一期清除的效果，且采用該術(shù)式進(jìn)行治療的患者較易在術(shù)后發(fā)生泌尿系感染等并發(fā)癥[3]，故輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)仍存一些缺陷。本次研究的結(jié)果顯示，兩組患者治療的成功率和術(shù)后感染的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。軟鏡組患者手術(shù)的時(shí)間明顯長(zhǎng)于腎鏡組患者，其術(shù)中的出血量明顯少于腎鏡組患者，其住院的時(shí)間明顯短于腎鏡組患者，其術(shù)后出血的發(fā)生率明顯低于腎鏡組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果也證實(shí)了前文的論述。對(duì)此，筆者認(rèn)為，結(jié)石的最大直徑＜20 mm、腎臟結(jié)構(gòu)先天性異常、凝血功能較差以及進(jìn)行經(jīng)皮穿刺較為困難的腎結(jié)石患者可優(yōu)先選用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，而其他類(lèi)型的腎結(jié)石患者可優(yōu)先選用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療。

綜上所述，為腎結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療均安全、有效。與采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石具有可減少患者術(shù)中的出血量，縮短其住院的時(shí)間，避免其在術(shù)后發(fā)生出血等優(yōu)點(diǎn)，只是手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，為其選擇合適的治療方案。

[1]程躍, 劉冠琳. 輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2014, 19(5)： 285-288.

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