何鑫燕 高靜怡 孫引南

1　引言

正常人發(fā)音過程中，大部分聲韻母從口腔出氣。存在嚴(yán)重鼻腔共鳴現(xiàn)象的患者會(huì)習(xí)慣性地將發(fā)音的氣流從鼻腔送出，從而影響言語清晰度。軟腭裂患者通常伴有較嚴(yán)重的鼻腔共鳴現(xiàn)象，因此，軟腭裂術(shù)后應(yīng)及時(shí)開展相關(guān)康復(fù)治療，間隔時(shí)間越久，錯(cuò)誤發(fā)音習(xí)慣越難糾正。本文對(duì)1例腭裂術(shù)后鼻音功能亢進(jìn)的幼兒進(jìn)行鼻腔共鳴障礙矯治訓(xùn)練，通過對(duì)比實(shí)驗(yàn)前后幼兒的構(gòu)音清晰度，以期探究降低鼻音功能亢進(jìn)現(xiàn)象方法的有效性。

2　對(duì)象與方法

2.1　研究對(duì)象

患者5歲，男，軟腭裂術(shù)后3年，術(shù)后傷口修復(fù)良好，無聽力或智力障礙。曾在康復(fù)機(jī)構(gòu)接受語言康復(fù)訓(xùn)練1年，效果不佳。2016年10月到我院初診，對(duì)其進(jìn)行最長聲時(shí)、語言能力、構(gòu)音清晰度、構(gòu)音器官運(yùn)功功能評(píng)估，最長聲時(shí)低于同齡幼兒最低標(biāo)準(zhǔn)，以胸式呼吸為主，呼吸力度弱；語言理解和表達(dá)正常，語速過快；構(gòu)音清晰度低于同齡幼兒標(biāo)準(zhǔn)范圍；軟腭裂修復(fù)較好，無其他器質(zhì)性問題，但存在運(yùn)動(dòng)性障礙?；颊哕涬裣蛏线\(yùn)動(dòng)控制能力差，呼吸方式異常，口腔開合度較小，有后位聚焦現(xiàn)象，這些是導(dǎo)致患者表現(xiàn)出嚴(yán)重鼻音功能亢進(jìn)現(xiàn)象的原因。

2.2　研究方法

2.2.1評(píng)估方式 采取單一被試A-B實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，監(jiān)控指標(biāo)為構(gòu)音清晰度。以最長聲時(shí)和鼻腔共鳴功能評(píng)估中的聽覺感知評(píng)估兩個(gè)指標(biāo)[1，2]，檢測康復(fù)訓(xùn)練的有效性。其中，最長聲時(shí)在干預(yù)1個(gè)月后，已超越了同齡幼兒最高標(biāo)準(zhǔn)，并且表現(xiàn)穩(wěn)定，因此在后期沒有再監(jiān)測該數(shù)值的變化。聽覺感知評(píng)估是主觀測試，選擇一段由非鼻音字組成的文字讓孩子復(fù)述兩遍，第一遍不捏鼻，第二遍捏鼻，通過主試比較判斷兩遍的差異。

2.2.2數(shù)據(jù)的收集與處理 基線期：2015年7月～2016年8月，對(duì)被試進(jìn)行5次構(gòu)音清晰度評(píng)估。整個(gè)評(píng)估過程在標(biāo)準(zhǔn)化的測試環(huán)境中進(jìn)行。在此期間，教師沒有進(jìn)行任何鼻腔共鳴障礙矯治訓(xùn)練。處理期：2016年9月～2017年5月對(duì)被試進(jìn)行一對(duì)一的康復(fù)訓(xùn)練，每周2次，每次60 min。每月記錄一次（寒假除外）評(píng)估數(shù)據(jù)，持續(xù)9個(gè)月，共收集數(shù)據(jù)8次。評(píng)估方式與基線期一致[3]。

2.2.3數(shù)據(jù)處理 運(yùn)用excel表格計(jì)算基線期和處理期的數(shù)據(jù)，經(jīng)c檢驗(yàn)判斷差異是否顯著。

2.3　治療方法

2.3.1建立正確的腹式呼吸 胸式呼吸最直觀可見的特征是聳肩，在發(fā)聲過程中，隨著氣流的進(jìn)出，胸腔的肌群開始做收縮和舒張運(yùn)動(dòng)。在這個(gè)過程中，腹部運(yùn)動(dòng)恰好與正確言語呼吸模式相反。將胸式呼吸改為腹式呼吸，應(yīng)做以下兩點(diǎn)：一是放松全身肌肉，訓(xùn)練初期，建議患者平躺在床上，先做平靜狀態(tài)下的腹式呼吸訓(xùn)練。二是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)腹肌，小年齡段患者很難自主控制，因此用被動(dòng)推盡腹腔氣流的方法幫助其理解。在患者平躺后，提示其呼氣，同時(shí)實(shí)施者用手掌的力量向下按壓患者腹部直至氣流呼盡，緊接著捏住患者鼻子讓其憋氣1～2秒后開始吸氣。隨著吸氣的過程，腹部會(huì)自然恢復(fù)到原來的位置[3]。這個(gè)過程中，實(shí)施者同時(shí)用手掌提示患者注意自己的腹部運(yùn)動(dòng)，并繼續(xù)大量吸氣讓腹部鼓起。反復(fù)訓(xùn)練可有效幫助患者建立正確的腹式呼吸。從仰臥位到側(cè)臥位，再到坐立位和站立位，通過不同的體位練習(xí)幫助患者鞏固正確的腹式呼吸方式。

2.3.2增強(qiáng)言語呼吸 口腔通道相對(duì)于鼻腔通道大，在言語過程中，氣流在口腔內(nèi)產(chǎn)生共振形成口腔共鳴需要足夠的呼吸力度支持。訓(xùn)練方法除了傳統(tǒng)的最長聲時(shí)訓(xùn)練外，還可以使用推提法及其延伸的活動(dòng)，如結(jié)合大肌肉運(yùn)動(dòng)，在做蛙跳、仰臥起坐、拋接球等動(dòng)作的同時(shí)，助力發(fā)開口較大的送氣音節(jié)，如ha、pa[4]。

2.3.3使氣流從口腔通道送出 口腔和鼻腔是人類呼吸和吸氣的主要通道，當(dāng)口腔通道受阻時(shí)，氣流會(huì)自然地選擇從鼻腔出。常用的方法是捏鼻法，通過捏住患者鼻子，阻斷鼻腔通道出氣迫使氣流從口腔出。但此法并非對(duì)每位患者都有效，本研究患者采用捏鼻法會(huì)導(dǎo)致憋氣。所以，在本研究案例中，除了用開口較大的音節(jié)（如娃娃、旺旺、阿爸等）迫使氣流從口腔送出外，還采用了氣泡音、哈欠法、鼓腮法、冷熱實(shí)物刺激等輔助改善。待患者可以較好地控制氣流方向后，再用口鼻呼吸分離法鞏固。

2.3.3.1氣泡音：充分放松喉頭、面部，胸部松弛，口腔呈打哈欠狀；由胸部緩緩升起微弱的氣流，到達(dá)喉部時(shí)聲帶產(chǎn)生振動(dòng)，被動(dòng)地發(fā)出很低的斷續(xù)的/a/聲，讓氣流充分從口腔送出[5]。

2.3.3.2哈欠法：人在哭、笑、打哈欠等狀態(tài)下的發(fā)聲是最自然的。整個(gè)發(fā)聲器官和構(gòu)音器官都處于松弛狀態(tài)，利用這一原理，讓患者先練習(xí)發(fā)/h/音，氣流可以沒有阻礙地順利從口腔送出。讓患者拖長/h/音，慢慢過渡到/u、o、i/帶動(dòng)聲帶的振動(dòng)[5]。

2.3.3.3鼓腮法：將氣流先儲(chǔ)存在口腔中，然后用哈欠法的原理，先發(fā)不同音節(jié)詞中聲母的本音，再延長帶出韻母部分。練習(xí)過程中慢慢縮短聲母與韻母的間隔時(shí)長，直到可直接發(fā)對(duì)這個(gè)音節(jié)。如/p---i，p---i，p--i，p-i，pi/。

2.3.3.4冷熱實(shí)物刺激：讓患者在練習(xí)發(fā)/h/相關(guān)單音節(jié)時(shí)，口中含一小塊冰或熱饅頭。當(dāng)口腔受到較冷或較熱食物刺激時(shí)，軟腭肌肉會(huì)收緊，口腔會(huì)自然地做夸張的開合運(yùn)動(dòng)，同時(shí)，口腔中的氣流量會(huì)變大且急促。訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)，發(fā)/ha/和/hu/音時(shí)，對(duì)促進(jìn)氣流從口腔送出的效果較明顯。

2.3.4構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)功能異常治療 言語過程中，下頜不自覺的外伸會(huì)限制下頜打開的幅度，阻礙氣流。在構(gòu)音練習(xí)過程中，首先讓個(gè)案做慢動(dòng)作的咬合練習(xí)，再借助牙科常用的矯牙保持器做下頜的上下運(yùn)動(dòng)（結(jié)合咀嚼法練習(xí)）。舌的后位聚焦用伸舌法糾正。發(fā)音過程中，患者會(huì)不自覺地將舌往后縮，練習(xí)時(shí)，要求患者將舌往口腔外伸，并借助上下齒的力量控制舌尖。同時(shí)，讓患者做吐舌的鬼臉游戲同時(shí)發(fā)連續(xù)的/luo、luo……/（要求速度越快越好）。軟腭控制的提高，除了被動(dòng)地按壓軟腭及其周圍的肌肉群之外，同樣可以使用呼吸控制中所提及的冷熱刺激、氣泡音、鼓腮法以及舌根音刺激法來達(dá)到目的。對(duì)于整體構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)幅度小的問題，要從生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)開始糾正。

2.3.5放慢語速 語速過快會(huì)導(dǎo)致發(fā)音過程中，構(gòu)音器官之間不能完全接觸。針對(duì)該患者的實(shí)際情況，在訓(xùn)練過程中，采取了節(jié)拍法和詩歌朗誦的方法降低其語速。

2.3.5.1節(jié)拍法 根據(jù)中班幼兒的年齡特點(diǎn)，選擇二拍、三拍和四拍的歌曲或樂曲，用鈴鼓伴奏做韻律游戲。待患者可以跟著節(jié)奏準(zhǔn)確拍打鈴鼓后，把拍打的動(dòng)作換成用言語聲打節(jié)拍。例如：didadada，pi-papapa……（將目標(biāo)音帶入）。下一個(gè)階段，可以選擇舒緩的歌曲學(xué)唱。選擇音域在c1～a1的二拍歌曲，帶著孩子學(xué)唱，以幫助放慢語速，咬準(zhǔn)字詞。

2.3.5.2詩歌朗誦練習(xí)：選擇貼近生活和患者感興趣的題材，以模仿為主，讓患者通過詩歌朗誦練習(xí)放慢語速。

3　結(jié)果

3.1　最長聲時(shí)評(píng)估結(jié)果

通過1個(gè)月的基礎(chǔ)訓(xùn)練，患者的最長聲時(shí)提高明顯，見圖1。

表2　數(shù)據(jù)處理結(jié)果

圖1　患者的最長聲時(shí)評(píng)估結(jié)果

3.2　共鳴功能定量評(píng)估（聽覺感知評(píng)估）

經(jīng)過8個(gè)月的干預(yù)，鼻音功能亢進(jìn)減弱顯著，但未完全消失。

3.3　被試在基線期和干預(yù)期構(gòu)音清晰度評(píng)估得分，見表1，表2

由表2可知，Za5=2.48代表基線期數(shù)據(jù)變化接近顯著，此數(shù)據(jù)代表基線期數(shù)據(jù)不穩(wěn)定。Zb8=2.890代表在干預(yù)期數(shù)據(jù)的變化達(dá)到顯著水平。并且在c檢驗(yàn)中，干預(yù)是否有效的依據(jù)為Z（A5+B8）的數(shù)值，3.71＞2.48，說明達(dá)到顯著水平，干預(yù)有效。

4　討論

言語呼吸異常在該案例中主要表現(xiàn)為胸式呼吸、呼吸力度弱和言語過程中氣流從鼻腔送出。呼吸是言語的動(dòng)力源，糾正異常的呼吸模式和言語呼吸方向?qū)Ω纳票乔还缠Q現(xiàn)象起著至關(guān)重要的作用[2]。呼吸訓(xùn)練前的最長聲時(shí)3.4 s，經(jīng)過1個(gè)半月后提升至8.3 s，結(jié)合構(gòu)音清晰度從35%提升至2個(gè)月后的54%，可以看出，隨著言語呼吸的改善，個(gè)案構(gòu)音清晰度在短時(shí)間內(nèi)得到了明顯提高。

表1　被試基線期和干預(yù)期的構(gòu)音清晰度評(píng)估結(jié)果（%）

訓(xùn)練前后幼兒的構(gòu)音清晰度從基線期到處理期均呈上升趨勢。從個(gè)案基線期與干預(yù)期的構(gòu)音清晰度數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出，基線期隨著年齡增長，構(gòu)音器官逐漸成熟，構(gòu)音清晰度也會(huì)提高，但是幅度不大。在處理期，有針對(duì)性地開展一系列鼻腔共鳴障礙的矯治訓(xùn)練后，個(gè)案構(gòu)音清晰度有顯著提高。研究結(jié)果表明，訓(xùn)練策略對(duì)提高該幼兒的構(gòu)音清晰度十分有效。

鼻腔共鳴現(xiàn)象的改善是循序漸進(jìn)的過程，不僅需要糾正異常呼吸模式，還要協(xié)調(diào)呼吸和發(fā)聲，控制氣流走向以及構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)等。每個(gè)階段的練習(xí)都要通過相關(guān)評(píng)估，如鼻音功能定量評(píng)估、構(gòu)音清晰度評(píng)估等來隨時(shí)檢測方案實(shí)施的有效性，根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整計(jì)劃。

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