陳嘉妮，陳繼樑，鄧 剛 ，楊開明

（1.大理大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000；2.大理滇西司法鑒定中心，云南大理 671000）

1 案例資料

1.1 案例1付某，男，60歲。2016年11月1日，被他人打傷胸、腹部后感胸部疼痛13 h到醫(yī)院就診并住院治療。受傷后意識(shí)清醒，無呼吸困難，CT胸腹部掃描示：右上肺尖段斑片結(jié)節(jié)，右下肺絮樣影，雙肺間質(zhì)改變，縱膈內(nèi)淋巴結(jié)顯示，右側(cè)膈疝影像，右肝及部分結(jié)腸疝入胸腔，中腹部腸管充氣擴(kuò)張，腸內(nèi)容物存留。入院診斷為“右側(cè)膈疝”。入院后行胸腔鏡輔助下右側(cè)膈肌重建修補(bǔ)+胸膜粘連烙斷術(shù)，術(shù)中證實(shí)膈肌殘痕位于第6肋間隙，完整分離出膈肌殘痕后，膈肌殘痕不能下移，且無法進(jìn)行單純修補(bǔ)，遂取補(bǔ)片一塊，重疊縫合后，將四周分別與膈肌殘痕做間斷縫合。術(shù)后無呼吸困難，恢復(fù)良好，于2016年11月15日出院。出院診斷為：①胸部閉合性損傷；②右側(cè)陳舊性膈肌破裂；③肺部感染。2016年12月6日對(duì)被鑒定人行法醫(yī)學(xué)檢查：一般情況好，神志清晰，言語(yǔ)清楚，對(duì)答切題，自覺呼吸時(shí)胸部及腹部時(shí)感疼痛。查體：右季肋區(qū)見12.2 cm×0.1 cm斜形術(shù)后縫合疤痕，右腹外側(cè)區(qū)見1.0 cm×0.1 cm引流管疤痕，胸廓擠壓征（-）。

1.2 案例2趙某某，男，20歲。2017年6月19日，因被刀刺傷胸部后胸痛伴流血2 h到醫(yī)院就診并住院治療。入院時(shí)脈搏74次∕min，呼吸21次∕min，血壓111∕69 mmHg。CT掃描示：左側(cè)肋骨骨折，左側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸壁軟組織挫裂傷。入院后行開胸探查+膈肌修補(bǔ)+止血及積血清除+肋骨復(fù)位內(nèi)固定+胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)中證實(shí)本次左胸部刀傷致左側(cè)胸腔少量積血，無明顯肺壓縮，并見左側(cè)膈肌穿透?jìng)?，裂口?.5 cm，穿通至腹腔，脾臟表面有一表淺劃痕，稍有滲血，脾周膈下間隙積血。術(shù)后被鑒定人恢復(fù)良好，于2017年6月30日出院。出院診斷為：①左側(cè)血胸；②左側(cè)第9肋骨骨折；③左側(cè)膈肌穿通傷；④左側(cè)胸壁軟組織挫裂傷；⑤脾臟挫裂傷；⑥膈肌脾臟間隙積血。2017年7月17日對(duì)被鑒定人行法醫(yī)學(xué)檢查：一般情況好，神志清晰，言語(yǔ)清楚，對(duì)答切題，自訴胸痛，但無呼吸困難。查體：左胸部檢見11.0 cm×0.2 cm斜形線性縫合疤痕，其旁見1.0 cm×0.5 cm引流管疤痕，胸口擠壓征（+）。

2 討論

膈肌是人體最主要的呼吸肌之一〔1〕，其位于胸、腹腔之間并分隔胸、腹腔，有下腔靜脈、食管和主動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)通過。胸腹部的開放性損傷或閉合性損傷均可致膈肌破裂〔2〕，是臨床少見而危險(xiǎn)性較大的損傷，在胸腹聯(lián)合傷中占0.8%～7%〔3〕。膈肌破裂不能自愈，故一經(jīng)診斷均應(yīng)手術(shù)治療，以防止并發(fā)癥的發(fā)生〔4〕。需要進(jìn)行外科手術(shù)探查的患者中，鈍性膈肌破裂約占3%～8%，穿透性膈肌破裂約占10%〔5-6〕，青壯年男性居多，左側(cè)多于右側(cè)。調(diào)查表明膈肌破裂形成膈疝者左側(cè)占90%左右〔7-8〕，其原因可能是由于膈肌左側(cè)僅有胃和脾作為屏障，而右側(cè)卻有體積較大的肝臟形成保護(hù)〔9〕。此外，在穿透性膈肌創(chuàng)傷中，由于大多數(shù)兇手右手持握兇器面對(duì)受害人，使左側(cè)膈肌受到損傷的機(jī)率大大增加〔8〕。

根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》）第5.6.2k條規(guī)定，膈肌破裂構(gòu)成重傷二級(jí)?！丁礃?biāo)準(zhǔn)〉釋義》指出：本條款中所述膈肌破裂在成因?qū)W上有兩類，一是穿透性膈肌破裂，二是鈍性膈肌破裂。鑒于醫(yī)學(xué)上一旦高度懷疑或者確診為膈肌破裂或膈疝，而其他臟器合并傷已穩(wěn)定者，應(yīng)盡早進(jìn)行膈肌修補(bǔ)術(shù)，因此，膈肌破裂診斷明確的，均應(yīng)適用本條款。本條款中的膈肌破裂是指膈肌的全層破裂，其在制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)或許是考慮到一旦膈肌破裂伴膈疝形成，會(huì)引起威脅生命的并發(fā)癥，屬于對(duì)人體健康有重大傷害的損傷。因?yàn)樵陔跫∑屏训那闆r下，當(dāng)腹壓增高時(shí)，腹腔內(nèi)器官可能會(huì)經(jīng)破裂口疝入胸腔或縱膈，影響呼吸功能及血液循環(huán)，危及受害者生命。

在本組案例中，1例受害者的膈肌損傷為鈍性膈肌損傷，根據(jù)被鑒定人提供的病史資料及手術(shù)記錄證實(shí)，被鑒定人被他人毆打胸腹部，之后出現(xiàn)右側(cè)膈疝并行右側(cè)膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)。因?yàn)槠涫軅按嬖谟覀?cè)膈肌陳舊性破裂及肺部感染的原發(fā)性病變基礎(chǔ)，因此不能只根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》第5.6.2k條評(píng)定為重傷二級(jí)，應(yīng)該結(jié)合《標(biāo)準(zhǔn)》第4.3.3條“既往傷∕病為主要作用的，即損傷為次要或者輕微作用的，不宜進(jìn)行損傷程度鑒定，只說明因果關(guān)系”之規(guī)定，評(píng)定此次外傷是導(dǎo)致受害者右側(cè)膈疝發(fā)生及行手術(shù)治療的誘因，參與度為25%。

另1例受害者為膈肌破裂且為全層穿透性破裂，但在手術(shù)探查中證實(shí)本次損傷為胸腹聯(lián)合傷，原發(fā)性損傷為左胸部刀傷，復(fù)合傷為左側(cè)膈肌穿透?jìng)?。受害者膈肌穿通傷裂口較小，手術(shù)修補(bǔ)治療及時(shí)，未形成膈疝，脾臟無包膜下血腫及實(shí)質(zhì)性出血，脾與膈肌間隙積血考慮為胸腔積血滲入至腹腔以及脾表面劃痕滲血所致。應(yīng)該結(jié)合《標(biāo)準(zhǔn)》第6.4條及《人體損傷程度等級(jí)劃分原則》附錄A.2條，受害者不符合重傷二級(jí)“各種致傷因素所致的原發(fā)性損傷或者由原發(fā)性損傷引起的并發(fā)癥，危及生命；遺留肢體殘廢或者輕度容貌毀損；喪失聽覺、視覺或者其他重要器官功能”的解釋，結(jié)合此次外傷不同的損傷部位及損傷程度均為同一因素所致，綜合評(píng)定受害者此次外傷的損傷程度為輕傷一級(jí)。

因此，在司法鑒定實(shí)際工作中，涉及膈肌破裂的人體損傷程度鑒定應(yīng)具體問題具體分析，不宜籠統(tǒng)地根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.6.2k條規(guī)定：“膈肌破裂構(gòu)成重傷二級(jí)”，應(yīng)根據(jù)人體膈肌破裂是否伴膈疝的發(fā)生，因?yàn)槿綦跫∑屏寻殡躔薨l(fā)生屬于對(duì)人體健康有重大傷害的損傷，在損傷過程中能夠引起威脅生命的并發(fā)癥，根據(jù)《人體損傷程度等級(jí)劃分原則》附錄A.2條釋義“原發(fā)性損傷或者由原發(fā)性損傷引起的并發(fā)癥，危及生命”，其傷情則應(yīng)構(gòu)成重傷。