張　惠，蘇敏君

（上海市松江區(qū)婦幼保健院①B超室，②婦科，上海 201600）

宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠僅占異位妊娠的4.2%，但屬于嚴重的病理性妊娠，其早期診斷困難且易破裂引發(fā)大出血，威脅患者生命，因此早診斷、早治療具有非常重要的意義［1-2］。彩色多普勒超聲對血流動力學參數(shù)的測定有助于很多疾病的診斷［3-4］，其結(jié)合血清β-HCG是目前診斷異位妊娠的有效方法［5］?，F(xiàn)回顧性分析我院2015年10月至2016年10月28例經(jīng)陰道超聲診斷為間質(zhì)部妊娠（13例）或?qū)m角妊娠（15例）患者，分析其超聲圖像表現(xiàn)，探討經(jīng)陰道超聲與血清β-HCG在2種異位妊娠早期診斷中的應用。

1　資料與方法

1.1一般資料本組28例，年齡25～37歲，平均（30.3±5.2）歲；均有停經(jīng)史，停經(jīng) 37～63 d，其中15例陰道不規(guī)律出血，余13例無陰道出血。12例出現(xiàn)不同程度的下腹痛，血β-HCG均明顯升高，尿β-HCG呈陽性。宮角妊娠均行人工流產(chǎn)術（吸宮術），間質(zhì)部妊娠均行手術切除術治療。

1.2儀器與方法使用GE E8及GE Voluson-730彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～10 MHz。血β-HCG測量選擇美國Eckman Coulter儀器，型號為UniCelTMDxl 800，由美國雅培公司提供配套的檢測試劑，參考標準為6～7周停經(jīng)，血清β-HCG值為4 000～100 200 U/L。通過探頭重點掃查子宮宮腔、雙側(cè)附件及盆腔區(qū)域，著重觀察有無妊娠囊、妊娠囊著床部位及與子宮下段切口、宮腔、宮頸管的關系，并觀察妊娠囊的形狀、大小、內(nèi)部回聲，測量血流信號。將聲像圖及血清β-HCG值與手術病理結(jié)果進行對比分析。

1.3超聲診斷標準［6-7］宮角與輸卵管間質(zhì)部位妊娠位置非常接近，不易區(qū)分，兩者均具備一般異位妊娠的共性，主要表現(xiàn)為宮腔內(nèi)無孕囊回聲，可在一側(cè)宮角見一膨出性包塊。宮角妊娠診斷標準：在宮角部位見到包塊，且與子宮內(nèi)膜線相通，肌壁層完整，子宮橫斷面示兩側(cè)宮角不對稱。間質(zhì)部妊娠診斷標準：在輸卵管近宮角處見到包塊，與子宮內(nèi)膜線不相通，可在其附近區(qū)域見到間斷薄肌層圍繞，子宮橫斷面示兩側(cè)宮角較對稱。

2　結(jié)果

2.1陰道超聲與病理學檢查結(jié)果比較經(jīng)手術及病理證實宮角妊娠15例，間質(zhì)部妊娠12例，漿膜下小肌瘤1例。陰道超聲正確診斷宮角妊娠14例，間質(zhì)部妊娠11例。1例間質(zhì)部妊娠誤診為宮角妊娠，1例宮角妊娠誤診為間質(zhì)部妊娠，1例漿膜下小肌瘤誤診為間質(zhì)部妊娠。

陰道超聲正確診斷的14例宮角妊娠均發(fā)現(xiàn)異常包塊，其中左側(cè)宮角6例，右側(cè)宮角8例，包塊具有較高張力。14例超聲圖像表現(xiàn)分為3種：①孕囊型6例，可在子宮一側(cè)宮底部近肌層處發(fā)現(xiàn)孕囊回聲，邊界清，內(nèi)探及胚芽和心管搏動，孕齡40～70 d（圖1），且直徑＞20 mm的孕囊于宮底明顯膨隆，部分與宮腔相通，外側(cè)包繞變薄的肌層；②不典型孕囊型3例，一側(cè)宮底部膨隆，可探及混合回聲或不規(guī)則無回聲區(qū)，界限尚清，不與內(nèi)膜相連，周邊圍繞的肌層不完全，彩色多普勒超聲示包塊內(nèi)局灶性血流豐富區(qū)；③破裂型5例，一側(cè)宮角出現(xiàn)不同大小的不均質(zhì)包塊，與宮腔相通，邊界不清，漿膜層部分包繞或完整，彩色多普勒超聲顯示包塊局灶性的血流信號，RI值較低，盆腔內(nèi)伴液性無回聲區(qū)。

陰道超聲正確診斷的11例間質(zhì)部妊娠患者“間質(zhì)線”與宮腔內(nèi)膜未見明顯相通，超聲圖像表現(xiàn)為3種類型：①孕囊型4例，于膨隆的宮角處或緊貼一側(cè)宮角處探及孕囊，與宮腔不相通、不延續(xù)，邊界尚清，孕囊周邊見較豐富血流信號（圖2）；②不典型孕囊型2例，子宮不對稱增大，一側(cè)輸卵管與子宮角部連接處探及不均質(zhì)包塊，多為稍強回聲包塊，界限尚清，不與宮腔相通；③破裂型5例，宮腔一側(cè)探及不均質(zhì)包塊，邊界不清，內(nèi)部回聲雜亂，內(nèi)未探及血流信號，可見大量盆腹腔積液。

2.2血清β-HCG測定28例血清β-HCG平均值為（8 766±5 931）U/L，均符合妊娠，其中 17 例血清β-HCG＞5 000 U/L（正常值范圍 5 977～25 400 U/L）。初次超聲檢查時6例宮腔未見孕囊，宮腔外未顯示異常包塊，3 d后復查血清β-HCG值4例明顯上升，上升幅度分別為121%、223%、88%、171%，后經(jīng)病理證實2例為宮角妊娠，2例為間質(zhì)部妊娠，另2例血清β-HCG值下降，降幅分別為19%和13%，經(jīng)病理學證實均為宮角妊娠。

3　討論

宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠占孕婦死亡率的2.0%～2.5%，解剖學上輸卵管間質(zhì)部長1～1.2 cm，位于宮角處進入子宮內(nèi)，因其解剖位置特殊，臨床較難與宮角妊娠鑒別［8］。兩者的治療方法完全不同，宮角妊娠一般僅需人工流產(chǎn)，門診處理即可完成治療，而輸卵管間質(zhì)部妊娠必須手術切除，需住院治療［9］。因此，準確區(qū)分宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠具有十分重要的意義。

超聲圖像上兩者的主要鑒別點有：①宮角妊娠的妊娠囊與子宮內(nèi)膜相通，且與子宮內(nèi)膜相連，而輸卵管間質(zhì)部妊娠的妊娠囊與子宮內(nèi)膜不通，周邊有薄層肌組織圍繞，肌層厚度一般不超過5 mm，其外上方肌層不完全或缺失；②輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲圖像上可見自宮角上方延伸到胎囊邊界的強回聲“間質(zhì)線”，以此特征診斷間質(zhì)部妊娠的敏感性超過80%，特異性高達98%［10］；③宮角妊娠中處于宮腔內(nèi)的孕囊或不均質(zhì)包塊被蛻膜化的子宮內(nèi)膜在宮底及一側(cè)宮角部延伸時包裹，周圍有一層相對較厚且完整的肌層，而輸卵管間質(zhì)部妊娠的妊娠囊周圍肌層不完整；④輸卵管間質(zhì)部妊娠時雙側(cè)宮角相對對稱，膨大部分遠離宮體，而宮角妊娠時宮角突出，膨大部分處在宮體附近；⑤間質(zhì)部妊娠在妊娠囊或不均質(zhì)包塊一側(cè)的子宮探及較豐富的血流信號多于宮角妊娠。

本研究中，1例宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠相互誤診，1例間質(zhì)部妊娠誤診為滋養(yǎng)細胞疾病，與相關研究［11-13］結(jié)果一致。血清β-HCG是由合體滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白，屬妊娠特異物。異位妊娠因胚囊著床部位的正常蛻膜組織少使得供血不足造成絨毛發(fā)育不良，其分泌的β-HCG每天升幅較小且少于正常同孕齡的孕婦，因此可作為超聲診斷異位妊娠的一種補充手段。一般認為時隔48 h血清β-HCG升高值不超過66%者可結(jié)合臨床提示異位妊娠。本研究結(jié)果示，17例血β-HCG超過5 000 U/L，4例 3 d后復查血清β-HCG值升幅超過66%，但均為宮角妊娠或間質(zhì)部妊娠，可見僅用血清β-HCG值判斷異位妊娠不準確，這與薛勤等［4］的研究結(jié)果一致，血清β-HCG升幅高可能與妊娠囊著床部位的血供豐富、絨毛活性強、滋養(yǎng)層細胞多有關。

總之，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲結(jié)合血清β-HCG值檢查對宮角妊娠或間質(zhì)部妊娠的診斷簡單、無創(chuàng)、準確率高，可為臨床治療該類疾病提供可靠依據(jù)。

圖1　女，29歲，停經(jīng)52 d，宮角妊娠（孕囊型），右側(cè)宮角處見孕，囊回聲，與宮腔相通，可見胚芽及心管搏動　圖2　女，36歲，停經(jīng)46 d，間質(zhì)部妊娠（孕囊型），右側(cè)宮角處見向外膨隆的孕囊回聲，與宮腔不相通，周邊見較豐富血流信號

［參考文獻］

［1］萬儀芳，孔慧敏.宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠的早期經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)及鑒別［J］. 上海醫(yī)學，2009，32（10）：896-898.

［2］葛暉，丁中，陳寒，等.經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應用鑒別診斷子宮角部和輸卵管間質(zhì)部妊娠［J］. 臨床超聲醫(yī)學雜志，2007，9（11）：671-673.

［3］謝秀芳，李鴻雁.經(jīng)陰道超聲及彩色多普勒檢測對少見部位異位妊娠早期診斷的價值［J］. 廣東醫(yī)學，2009，30（4）：610-612.

［4］薛勤，張熾敏，鄒大中，等.彩色多普勒血流顯像結(jié)合血β-HCG對宮角及間質(zhì)部妊娠的診斷價值［J］.中國婦幼保健，2009，24（19）：2727-2729.

［5］蘇琳，李勝利，歐陽淑媛，等.超聲對少見部位異位妊娠的診斷及鑒別診斷［J/CD］. 中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2011，8（11）：2366-2371.

［6］廖平川，郭雪桃，史小榮，等.孕早期間質(zhì)部妊娠與宮角部妊娠超聲表現(xiàn)特點與鑒別［J］. 中國超聲醫(yī)學雜志，2006，22（9）：709-711.

［7］孫彤，何小明，令狐華.超聲對少見部位異位妊娠的診斷價值［J］.中華超聲影像學雜志，2003，12（11）：36-38.

［8］羅奕倫，熊奕，王慧芳，等.經(jīng)陰道彩超對輸卵管間質(zhì)部妊娠診斷的臨床價值［J］. 中國超聲診斷雜志，2005，6（2）：115-117.

［9］羅紅纓，顏淋林，李景，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷與鑒別診斷［J］.中國醫(yī)藥導報，2009，6（9）：63-65.

［10］王銀，李誼，錢雋，等.早期宮角妊娠的超聲診斷與鑒別診斷［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2014，30（12）：1117-1119.

［11］廖彩華，陳祿英，林麗.彩色多普勒超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠分析［J］. 中國婦幼保健，2013，28（21）：3540-3541.

［12］程磊.子宮輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角部妊娠的超聲診斷與鑒別［J］. 中國優(yōu)生與遺傳雜志，2012，20（4）：23-73.

［13］龔麗君，劉朝暉，魏瑗.輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲診斷［J］.中國生育健康雜志，2009，20（6）：335-337.