王啟鑫，任 澎

（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830000）

AF患者血栓栓塞的預(yù)防需要長(zhǎng)期抗凝治療，盡管新型抗凝藥物研發(fā)取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，但是華法林作為最古老和經(jīng)濟(jì)的口服抗凝藥物，在臨床中仍然應(yīng)用最為廣泛，特別是國(guó)內(nèi)中西部地區(qū)[1]。目前我國(guó)的華法林使用現(xiàn)狀是大部分醫(yī)生懼怕出血相關(guān)并發(fā)癥，所以導(dǎo)致使用劑量不足。2007年FDA批準(zhǔn)更新了華法林標(biāo)簽，其中包括基因變異的遺傳檢測(cè)信息，了解病人的基因型可指導(dǎo)更精確的華法林起始劑量，并減少不良事件的發(fā)生。因此本研究檢測(cè)并分析我院住院患者的VKORC1、CYP2C9*3（1075A＞C）基因多態(tài)性對(duì)華法林敏感性差異，究旨為AF患者華法林的臨床應(yīng)用提供一定指導(dǎo)意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2017年7月期間在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院行華法林基因檢測(cè)的AF患者88例，其中男46例，女35例，平均年齡（62.37±11.90）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHADS 2評(píng)分≥2分；②未服用華法林的患者；③均為漢族。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有活動(dòng)性消化潰瘍或者其他部位活動(dòng)性出血；②近期（3個(gè)月）有手術(shù)、外傷、心肺復(fù)蘇；③未控制的2級(jí)高血壓；④嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑤服用影響CYP450酶活性藥物的患者；⑥妊娠及哺乳期婦女。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，記錄患者年齡、性別、身高、體重、吸煙飲酒史和凝血、肝腎功能等基線資料。

1.2 方法

在研究對(duì)象知情同意后采集外周靜脈血2m1，經(jīng)耀金保、耀金分處理，采用熒光定量微測(cè)序技術(shù)檢測(cè)目標(biāo)基因：VKORC1（1639G＞A）、CYP2C9*3（1075A＞C）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VKORC1、CYP2C9*3基因型頻數(shù)、頻率

VKORC1中GG＋GA與AA的分布頻數(shù)和頻率的實(shí)際值分別為26（32.1%）例、55（67.9%）例，理論值為26.4（32.6%）例、54.6（67.4%）例，Hardy-Weinberg平衡檢驗(yàn)x2=0.093，P＞0.05；CYP2C9*3中AA與AC＋CC的分布實(shí)際和理論情況分別為74（91.36%）例、7（8.64%）例，72.24（89.19%）例、8.76（10.81%）例，x2=0.395，P＞0.05。

2.2 兩組間一般資料

VKORC1、CYP2C9*3 兩組的年齡、性別、身高、體重、吸煙、飲酒及患者的凝血功能、肝功能、腎功能情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、2、3、4。

表1 VKORC1不同基因型患者基本情況比較[n（%），±s]

表1 VKORC1不同基因型患者基本情況比較[n（%），±s]

指標(biāo)　AA（55）　GA（23）　GG（3）　F/x2　P年齡　63.16±11.47　61.74±10.44　56.33±10.97　0.623　0.539男性　28（50.91）　17（73.91）　1（33.33）　4.196　0.123身高　166.76±9.66　169.83±8.55　158.33±16.20　2.196　0.118體重　73.00±11.26　77.43±12.25　69.33±11.59　1.461　0.238吸煙　7（12.73）　2（8.70）　1（33.33）　1.512　0.470飲酒　5（9.09）　2（8.70）　0（0.00）　0.298　0.862

表2 CYP2C9不同基因型患者基本情況比較 [n（%），±s]

表2 CYP2C9不同基因型患者基本情況比較 [n（%），±s]

指標(biāo)　AA（74）　AC＋CC（7）　t/x2　P年齡　62.59±10.84　62.00±14.86　0.134　0.893男性　43（58.11）　3（42.86）　0.606　0.436身高　167.12±9.43　169.43±13.19　-0.597　0.552體重　74.11±13.77　67.14±12.20　1.289　0.201吸煙　10（13.51）　0（0.00）　0.192　0.662飲酒　7（9.46）　0（0.00）　0.022　0.883

表3 VKORC1不同基因型患者凝血功能、肝功能、腎功能情況比較（±s）

表3 VKORC1不同基因型患者凝血功能、肝功能、腎功能情況比較（±s）

指標(biāo)　AA（55）　GA（23）　GG（3）　F/Z　P APTT　32.33±7.72　33.63±7.30　33.13±5.16　0.237　0.790 INR　1.28±0.62　1.26±0.35　1.37±0.33　0.061　0.941 BUN　5.97±2.24　6.57±2.03　6.10±1.02　2.904　0.061 Cr　77.35±14.66　86.41±23.38　88.57±10.35　2.414　0.096 PT　13.30（12.10-14.10）　14.10（12.29-15.22）　15.90（12.60-20.80）　2.023　0.364 ALT　19.00（16.00-29.00）　28.00（17.86-33.00）　19.00（16.00-28.00）　3.577　0.167 AST　19.00（16.00-29.00）　22.40（14.75-31.51）　22.00（16.00-36.00）　0.874　0.646

表4 CYP2C9不同基因型患者凝血功能、肝功能、腎功能情況比較（±s）

表4 CYP2C9不同基因型患者凝血功能、肝功能、腎功能情況比較（±s）

指標(biāo)　AA（74）　AC＋CC（7）　t/Z　P APTT　42.42±8.02　31.58±11.28　0.252　0.802 INR　1.25±0.43　1.63±0.47　-1.825　0.072 BUN　6.14±2.18　6.09±2.01　0.055　0.956 Cr　76.25±20.09　71.81±4.49　0.580　0.563 PT　13.40（12.25-15.00）　12.40（12.20-14.00）　-0.894　0.371 ALT　23.00（13.82-31.50）　14.00（12.00-43.00）　-0.971　0.331 AST　21.00（16.00-29.50）　15.00（11.00-29.00）　-1.739　0.082

2.3 VKORC1、CYP2C9*3不同基因型患者華法林用量情況比較

VKORC1中AA、GA、GG分型患者華法林用量情況為2.44±0.65、3.62±0.89、5.00±1.89（F=30.113，P＜0.001），CYP2C9*3中AA、AC＋CC分型患者華法林用量情況為2.94±1.01、2.14±0.91（t=2.000，P=0.049）。

3 討 論

華法林是由R-和S-對(duì)映體組成的外消旋混合物，S-華法林比R-華法林更有效5倍，華法林是在肝臟中經(jīng)細(xì)胞色素酶P450代謝為非活性產(chǎn)物，CYP2 C9基因突變可引起代謝華法林能力降低，從而華法林治療所需劑量減少、出血風(fēng)險(xiǎn)增加，所以CYP2 C9基因突變的患者所需使用的華法林劑量應(yīng)減少。本研究81例服用華法林的患者中CYP2C9 *3基因型以AA型為主，AC、CC型少見，各組間華法林穩(wěn)定維持劑量提示AC＋CC基因型患者較AA基因型少，而本研究中影響華法林用藥劑量的凝血功能、肝腎功能等因素在各基因組間無明顯差異，因此該結(jié)果具有一定的代表性，并提示AC＋CC基因型對(duì)華法林具有較高的敏感性。

華法林特異性抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶（VKOR）的催化反應(yīng)而發(fā)揮抗凝作用[2]。VKORCl基因突變后會(huì)導(dǎo)致VKORCl酶的活性降低，隨后影響維生素K依賴性凝血因子的功能降低。本研究81例VKORC1不同基因型患者基因型以AA為主，GA型次之，GG少見，各組間華法林穩(wěn)定維持劑量的比較結(jié)果提示GG基因型的最高，而AA基因型的相對(duì)最少，故提示AA基因型患者對(duì)華法林敏感程度高，易發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床用藥劑量需減少，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相符。

研究表明，VKORC1及CYP2C9可解釋個(gè)體差異的36.3%，其它因素如年齡、身高、體重、性別、吸煙飲酒、肝腎功亦可影響華法林藥物劑量。患者年齡、身高、體重升高則華法林劑量需增加，吸煙飲酒可使華法林抗凝作用下降，達(dá)到同樣的抗凝狀態(tài)所需劑量需增加，肝腎功能異常時(shí)華法林代謝及排泄途徑障礙，華法林在體內(nèi)蓄積，抗凝作用加強(qiáng)，導(dǎo)致所需劑量減少[3]。本研究顯示上述因素作用相對(duì)較弱，考慮與樣本量較小有關(guān)系，需提高樣本量的同時(shí)增加對(duì)其他因素的研究以精確預(yù)測(cè)華法林劑量。

目前，雖然多種新型口服抗凝藥已上市，但是相關(guān)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，抑制Ⅱa因子的新型口服抗凝藥物與華法林相比心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，且其價(jià)格昂貴，臨床使用受到較大限制。華法林屬于經(jīng)典抗凝藥，盡管對(duì)INR監(jiān)測(cè)有要求，但華法林口服方便、便宜，而且它的影響是可逆的，在很多方面仍有其不可取代性，基因分型能指導(dǎo)華法林劑量的選擇，通過本研究顯示VKORCl基因AA型及CYP2C9*3基因的AC+CC型對(duì)華法林具有高的敏感性。因此在華法林敏感型患者的臨床用藥中應(yīng)該適當(dāng)降低華法林劑量，避免出血的風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 吳嘉慧.從薈萃分析結(jié)果看新型口服抗凝藥物在心房顫動(dòng)卒中預(yù)防中的獲益[J].國(guó)際心血管病雜志,2016, 04): 204-206.

[2] 薛 乾.CYP2C9和VKORC1基因多態(tài)性對(duì)華法林抗凝強(qiáng)度的影響[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2016, 37(5):640-644.

[3] 劉 俊.華法林基于藥物基因組學(xué)個(gè)體化給藥方案的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2013,33(22):1857-1862.