任　昕,呂潔萍

(1山西醫(yī)科大學麻醉學系,太原　030001;2山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科;*通訊作者,E-mail:691597018@qq.com)

肝臟是人體單一的重要器官,其功能既復雜又多樣,肝臟受到嚴重損害后根治率極低,對頑固性肝病施行肝移植是有希望的一種療法。但肝臟與腎、心等臟器不同,肝臟移植手術(shù)操作復雜、對全身干擾大、時間長,加之大部分病患均為終末期肝病,常伴發(fā)嚴重的全身臟器功能損傷及內(nèi)環(huán)境紊亂,且新移植肝臟面臨再灌注損傷及排異反應,決定了肝臟移植的麻醉與其他手術(shù)的麻醉有明顯不同,不能用傳統(tǒng)的麻醉觀念來簡單地理解肝臟移植麻醉,純麻醉處理在肝移植的麻醉處理中已不再是肝移植手術(shù)期的主要內(nèi)容,麻醉期處理措施恰當與否是肝臟移植手術(shù)能否成功的關(guān)鍵因素之一。

2017年7月,我院成功地進行了1例活體肝移植術(shù),患者術(shù)后恢復良好,現(xiàn)將病例及術(shù)中麻醉管理報道如下,通過對其麻醉資料進行分析、討論,進一步總結(jié)該類手術(shù)麻醉的處理要點和注意事項,從而為以后的臨床工作提供參考。

1　病例報告

1.1　一般情況

患者，男性,53歲,身高176 cm,體重97 kg,BMI 31.3 kg/m2,主因“診斷乙肝肝硬化10余年,發(fā)現(xiàn)肝右葉占位4月余”入院,術(shù)前確診為:肝癌，肝硬化，門脈高壓，脾大，乙型病毒性肝炎，肝臟多發(fā)小囊腫。胸片,心電圖,各項化驗檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血均無明顯異常,無腹水。

1.2　麻醉經(jīng)過

患者上午8:00入手術(shù)室后給予五導聯(lián)心電監(jiān)護、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測后,于左上肢、右上肢開放兩個外周靜脈液路,使用快速輸液加溫裝置分別給予左上肢輸注復方氯化鈉,右上肢輸注抗生素(亞胺培南2 g),入室心率(HR)100次/min,SpO299%,BIS 98,術(shù)前給予咪達唑侖2 mg靜脈推注,先于局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺并置管,通過轉(zhuǎn)換器連接常規(guī)監(jiān)護儀及Vigileo監(jiān)護儀分別進行有創(chuàng)血壓及連續(xù)心排出量(CO)監(jiān)測。麻醉前有創(chuàng)血壓(IBP)170/68 mmHg。麻醉誘導依次給予舒芬太尼42.5 ug,順苯磺阿曲庫銨15 mg,依托咪酯40 mg,甲強龍40 mg,奧美拉唑鈉80 mg靜脈推注,待血流動力學平穩(wěn)后,BP 118/60 mmHg,HR 70次/min,SpO299%, BIS=39時可視喉鏡下經(jīng)口插入直徑7.5 mm氣管導管,插入深度24 cm,聽診雙肺呼吸音清晰對稱后固定氣管導管。之后超聲引導下行右頸內(nèi)靜脈穿刺并置入三腔中心靜脈導管及漂浮導管,漂浮導管置入正確位置后,連接常規(guī)監(jiān)護儀及Vigileo監(jiān)測儀,行連續(xù)中心靜脈壓(CVP)、肺動脈壓(PAP)監(jiān)測。術(shù)前肺動脈壓22/8 mmHg,CVP 3 cmH2O,CO 9.1 L/min。行動脈血氣分析。

9:48手術(shù)開始。給予靜吸復合麻醉。

無肝前期:手術(shù)開始30 min行血氣分析后,給予補充醋酸林格液200 ml、聚明膠肽1 000 ml、氨甲環(huán)酸2 g、烏司他丁30萬IU、人血白蛋白40 g。血壓維持到120-150/60-90 mmHg之間,HR 80-90次/min,無肝期前20 min再次行血氣分析后給予10%葡萄糖酸鈣1 g。13:17肝下下腔靜脈阻斷,13:21肝門靜脈阻斷,13:28肝上下腔靜脈阻斷。此期尿量共600 ml。

無肝期:門靜脈阻斷后BP 112/60 mmhg,HR 80次/min,CO 2.7 L/min,CVP為-3 cmH2O,肺動脈壓17/1 mmHg。將麻醉藥量減少,同時泵注去甲腎上腺素,依次給予巴利昔單抗20 mg、乙肝免疫球蛋白4 000 U、氨甲環(huán)酸1 g、烏司他丁30萬IU、還原型谷胱甘肽2.4 g、10%葡萄糖酸鈣1 g靜脈輸注。無肝期20 min行動脈血氣后,為防止新肝期進一步加重酸中毒,給予5%碳酸氫鈉250 ml。門靜脈開放前5 min給予10%葡萄糖酸鈣1 g、甲強龍1 g,14:09開放肝上下腔靜脈,14:13開放門靜脈,14:17開放肝下下腔靜脈。BP 110/60 mmhg,HR 110次/min。此期尿量共400 ml。

新肝期:開放門靜脈后,BP 136/80 mmHg,HR 108次/min,CO 6.7 L/min,CVP 2 cmH2O,肺動脈壓24/10 mmHg。給予腎上腺素30 μg、甲氧明1 mg、魚精蛋白50 mg,新肝期5 min、30 min、1 h分別行血氣分析,結(jié)果見表1。期間根據(jù)血氣分析報告依次給予10%葡萄糖酸鈣3 g、氨甲環(huán)酸2 g、抗生素(亞胺培南2 g)、呋塞米10 mg、10%氯化鉀0.5 g、5%碳酸氫鈉250 ml。此期監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能(包括血糖)及凝血功能、血栓彈力圖(TEG),TEG、肝功結(jié)果。結(jié)果顯示,:凝血因子活性正常,纖維蛋白原功能正常,血小板功能正常(見表2,3)。測ACT 133 s?？p皮時及手術(shù)結(jié)束前分別行血氣分析。新肝期尿量500 ml。術(shù)后帶氣管導管返ICU。肝功恢復指標結(jié)果見表3。

表1術(shù)中各時段血氣變化

　　　時間pHPCO2(mmHg)PO2(mmHg)Hb(g/L)K+(mmol/L)Na+(mmol/L)Ca2+(mmol/L)Glu(mmol/L)Lau(mmol/L)ABE(mmol/L)SBE(mmol/L)HCO-3(mmol/L)HCT(%)　手術(shù)開始前7．35434．513214．43．71411．24．91．1-5．7-6．319．244．1　手術(shù)開始后20min7．29542．352．915．24．11391．26．31．1-5．6-5．920．646．5　無肝期前20min7．27343．644．913．74．11371．17．31．7-6．4-6．720．142．0　無肝期20min7．38843．941712．33．21461．17．43．91．21．426．437．6　新肝期5min7．36739．527812．33．81411．17．24．8-2．4-2．722．737．7　新肝期30min7．25646．439813．03．61391．311．46．1-6．1-6．520．739．9　新肝期1h7．27641．315013．13．61411．111．97．7-7．1-7．619．240．1　新肝期2h7．27543．317812．63．31441．112．48．6-6．3-6．820．138．7　手術(shù)結(jié)束前7．32445．635310．93．41451．213．88．7-2．2-2．323．733．4

表2新肝期血栓彈力圖(TEG)結(jié)果

　項目結(jié)果正常值凝血時間(min)6．3　5-10K值(min)2．01-3Angle角(deg)63．053-72最大血塊強度(mm)57．150-70LY30(%)0．00-8EPL(%)0．0　0-15

表3各階段肝功、凝血情況分析

　時間ALT(U/L)AST(U/L)TBL(μmol/L)PT(s)APTT(s)術(shù)前1087820．314．1036．90新肝期63795326．627．2076．30回ICU10401988101．730．0034．80術(shù)后1d834147187．825．2033．30術(shù)后2d51737363．017．0029．60術(shù)后3d36916238．115．5029．00術(shù)后1周33712130．616．2027．90術(shù)后半月913927．915．2031．50術(shù)后1月662915．814．7033．20

手術(shù)歷時8 h,無肝期44 min,術(shù)中補液總量6 730 ml,出血量1 225 ml,尿量共計1 500 ml。術(shù)后患者恢復良好。

術(shù)后1 d、2 d、3 d、1周、半月、1月隨訪,病人一般狀況良好,未見并發(fā)癥。于術(shù)后1周轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室,術(shù)后1個月康復出院。

2　討論

結(jié)合肝移植手術(shù)各個階段的特點及本例受體肝移植麻醉過程,總結(jié)有以下幾點。

2.1　術(shù)前準備

由于肝臟具有各種復雜的功能,所以終末期肝病可累及全身眾多的系統(tǒng)、器官。因此,對于肝移植患者進行詳細完整的術(shù)前評估是十分必要的[1]。尤其應對心血管系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)、電解質(zhì)、呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)進行重點評估[2]。本例患者術(shù)中無輸血,過程大致比較平穩(wěn),這和術(shù)前完善的準備、選擇合適手術(shù)時機、改善低蛋白血癥、貧血、特別是凝血功能有很大的關(guān)系,可以減少術(shù)中出血量、創(chuàng)造良好的手術(shù)條件。

2.2　術(shù)中監(jiān)測

終末期肝病患者生理功能變化大,肝移植手術(shù)也明顯干擾患者的生理功能,可能出現(xiàn)顯著血流動力學的波動、凝血障礙和代謝紊亂[3]。這就要求麻醉醫(yī)師在術(shù)中密切控制患者生理功能的變化,確?；颊咝g(shù)中安全和手術(shù)成功。而控制患者生理功能變化的前提是對各種生理功能的監(jiān)測。

2.2.1常規(guī)監(jiān)測包括體溫監(jiān)測、心電監(jiān)測、SpO2、CVP、IBP、尿量監(jiān)測。

2.2.2心輸出量的監(jiān)測目前被證實可用于肝移植術(shù)中心排出量監(jiān)測的有:肺動脈導管有創(chuàng)監(jiān)測、經(jīng)食道超聲多普勒監(jiān)測(EDM)[4]、脈搏指數(shù)連續(xù)心排量監(jiān)測(Picco)[5]和FloTrac/Vigileo監(jiān)測[6]。肺動脈導管的使用雖然因其創(chuàng)傷性大一直被質(zhì)疑,但是不可否認的是在心排出量監(jiān)測方面仍是金標準[7]。本例患者在麻醉誘導插管后置入漂浮導管和利用Vigileo監(jiān)護儀進行平均動脈壓(PAP)、一氧化碳(CO)的監(jiān)測,還可提供混合靜脈血氧飽和度(SvO2)[8],這些指標有助于術(shù)中對心功能直觀的判斷從而指導血管活性藥物的合理應用及液體治療。

2.2.3麻醉深度的監(jiān)測BIS監(jiān)測可以實時監(jiān)測患者的麻醉深度,根據(jù)BIS值可以及時調(diào)整麻醉深度。適宜的麻醉深度BIS值為40-60。本例術(shù)中應用了BIS監(jiān)測,全程將BIS控制到40-50范圍內(nèi),根據(jù)BIS及時調(diào)整麻醉用藥。

2.2.4血栓彈力圖(TEG)監(jiān)測術(shù)中止血和凝血管理可能非常困難,因為這些病人可能會出血或有血栓形成的危險。監(jiān)測的方式有血栓彈力圖監(jiān)測[9],評估凝血、纖溶功能,對指導術(shù)中成分輸血和止血療法起著很重要的作用,此外還可以評估術(shù)后血栓風險、判斷出血原因,減少二次手術(shù)率。此次術(shù)中應用了快速的血栓彈性描記圖(TEG),為指導術(shù)中是否需要輸血起了很重要的作用。

2.2.5化驗監(jiān)測血氣分析和血糖、電解質(zhì)測定及凝血功能的監(jiān)測。這些監(jiān)測對于術(shù)中液體的補充、補充液體種類的選擇都有很重要的參考作用。

2.3　麻醉誘導及維持

麻醉藥物及方法的選擇主要應考慮的問題是:所用藥物對肝臟的毒性;麻醉方法是否影響肝臟的血流;能否引起缺氧、二氧化碳蓄積和內(nèi)臟血管收縮等。使用的藥物應從減輕移植肝的負擔著眼。由于剛移植的肝臟受到了缺血、缺氧、低溫階段、長時間手術(shù)帶來的低血壓、嚴重電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒等不良影響,肝細胞會受到一次打擊。因此,麻醉藥物的選擇和麻醉管理應為移植肝的生存創(chuàng)造條件。氟烷、甲氧氟烷、氨氟醚、乙醚均應慎用或免用,對鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的劑量應嚴格掌握。因肝移植手術(shù)肌松要求較高,目前國外多廣泛使用靜吸復合全身麻醉,國內(nèi)有部分學者主張使用靜吸復合全身麻醉加硬膜外麻醉。靜吸復合全身麻醉加硬膜外麻醉,該方法的優(yōu)點是可以減少全身麻醉藥的用量,同時還可術(shù)后鎮(zhèn)痛[10],但是對于術(shù)前有凝血功能障礙的患者,硬膜外穿刺有發(fā)生硬膜外血腫的風險[11],應謹慎選擇。此例患者選擇了靜吸復合全身麻醉方法,術(shù)中基本上滿足外科手術(shù)的要求,患者生命體征也比較平穩(wěn)。

2.4　術(shù)中麻醉管理

維持術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定是肝移植術(shù)中麻醉管理很重要的一部分。肝移植手術(shù)歷經(jīng)無肝前期、無肝期、新肝期三個階段。血流動力學波動大主要體現(xiàn)在阻斷和開放門靜脈及腔靜脈時期。

2.4.1無肝前期無肝前期指手術(shù)開始至下腔靜脈阻斷的過程。此期主要的手術(shù)操作是游離肝臟。當大量腹水被吸出,腹內(nèi)壓突然下降導致腹腔血管床擴張,回心血量明顯減少,心排出量下降。此時可加快輸液或?qū)⒉∪酥糜陬^低足高位,促進血液回流增加前負荷。必要時可使用少量縮血管藥維持血壓。大曲張靜脈離斷、腹腔粘連分解、游離肝臟會造成大量的失液和失血。

此期麻醉重點是隨時觀察手術(shù)出血量,嚴密監(jiān)測血容量,及時處理術(shù)中失血引起的心排出量及血壓的降低,但是除非有過多的失血,否則不應過度糾正凝血障礙。該期對低鈉血癥不應過快糾正,對低鉀的糾正也不應太積極,尤其是開放前。對腎功能的保護也應該從此期開始。具體措施包括維持適當?shù)难獕汉脱萘?、使用利尿劑、小劑量多巴胺等以維持足夠的尿量。

因此,此期補液很重要,一般選用膠體。同時可應用一些抑制纖溶的藥物如:氨甲環(huán)酸,減少術(shù)中的出血量。有人主張控制性低中心靜脈壓即手術(shù)中通過麻醉及其他手段將中心靜脈壓控制在正常水平以下,通常在3-5 cmH2O之間,同時維持動脈收縮壓≥90 mmHg及心率穩(wěn)定,從而使手術(shù)中出血量明顯減少的技術(shù)。這樣可以減少術(shù)中出血[12],但是低中心靜脈壓可造成術(shù)中空氣栓塞、增加術(shù)中升壓等血管活性藥物的使用,從而可能導致術(shù)后腎功能不全。此例患者術(shù)前無腹水,游離肝臟過程比較平穩(wěn),共220 min,使用了氨甲環(huán)酸2 g,輸注液體總量2 100 ml,膠體1 100 ml,出血量約650 ml,未輸血。中心靜脈壓在3-5 cmH2O之間。

2.4.2無肝期無肝期開始的標志是門靜脈阻斷。門靜脈和下腔靜脈的完全阻斷對病人的循環(huán)功能和體液平衡干擾大,給麻醉管理帶來很大困難。腔靜脈完全阻斷后,血流動力學發(fā)生劇烈變化:靜脈回流減少50%,心輸出量降低,體循環(huán)動脈壓和上腔靜脈壓(前負荷)降低。內(nèi)臟和下腔靜脈壓力增加,在下腔靜脈阻斷后試圖單純通過快速輸血輸液維持血流動力學的穩(wěn)定是困難的,也是不合理的。如果在無肝期輸入過多的液體,在下腔靜脈開放后會極大加重心臟負擔,同時不利于新肝的灌注。除了快速輸血和輸液外,還可以在阻斷前調(diào)節(jié)病人體位于頭低位,促進下半身的血液回流。血管活性藥物在阻斷后低血壓的處理中具有重要的地位。通常使用作用于α受體的藥物,如去甲腎上腺素和去氧腎上腺素。此期腎臟的血液回流基本中斷,腎臟失灌注。在整個無肝期一般無尿,同時有下腔靜脈瘀血、組織缺氧和酸中毒。

此期麻醉處理有4個重點:一是處理由于下腔靜脈被阻斷引起的劇烈血流動力學波動如:回心血流量減少,心排出量減少,內(nèi)臟和下腔靜脈壓力增高導致的體循環(huán)動脈壓降低伴心率增快[13],以及嚴重的酸中毒;二是無肝期可能出現(xiàn)的低體溫、低血糖、乳酸的增加和酸中毒:因肝臟的產(chǎn)熱及糖異生停止,同時新肝的置換,以及輸血輸液等導致可能出現(xiàn)中心體溫的下降、低血糖,而乳酸濃度增加的直接原因是肝臟無功能和下半身的淤血;三是電解質(zhì)的紊亂:突出的表現(xiàn)為低鈣。血漿鈣離子濃度的減少會導致心肌收縮力下降,對循環(huán)造成不良影響;四是此期纖溶開始活躍,可開始抗纖溶治療。

因此,此期應加強血管活性藥物的合理應用;使用加溫毯同時對輸注液體進行加溫,嚴密監(jiān)測血糖、電解質(zhì),多數(shù)情況下在此期均需要補充鈣離子。此例手術(shù)無肝期共44 min,在下腔靜脈阻斷后出現(xiàn)血壓下降、心率增快,給予泵注去甲腎上腺素維持平均動脈壓于60 mmHg以上;術(shù)中全程液體加溫輸注,體溫維持到36 ℃以上;此期給予葡萄糖酸鈣2 g;血糖7.4 mmol/L。

2.4.3新肝期當門靜脈吻合完畢,血管開放后,就進入了新肝期。此期麻醉處理中風險最大的時刻是移植肝血管開放后即刻,會發(fā)生劇烈的血流動力學波動:原本淤積于下半身的血流進入循環(huán),會導致一系列的病理生理變化。回心血量驟增,心臟前負荷明顯增加。此外,下半身的淤血中含有的大量無氧代謝產(chǎn)物乳酸、酸中毒及酸性含高鉀的冷保存液突然進入循環(huán)導致血漿鉀離子濃度明顯增高,導致可能會出現(xiàn)嚴重的低血壓、高鉀血癥、嚴重的酸中毒、體溫過低和凝血功能障礙,有時甚至心搏驟停。

再灌注綜合征[14]是指肝門靜脈再灌注5 min內(nèi)體循環(huán)血壓下降30%,肺動脈壓力升高并持續(xù)1 min以上,其特征為平均動脈壓、全身血管阻力及心肌收縮力降低,而肺血管阻力和肺毛細血管充盈壓卻升高。預防再灌注綜合征的方法有:①在進入新肝期前糾正低鈣血癥,提高堿剩余;②適當增加血容量和提高平均動脈壓;③糾正和預防低溫;④通過肝下腔靜脈放出一定量供肝和門靜脈的血液;⑤盡量減少無肝期的時間;⑥將患者調(diào)至頭高位;⑦提高每分通氣量,適度過度通氣,部分代償代謝性酸中毒。

因此,此期麻醉處理應采取多種綜合措施保證盡量減少血流動力學的大幅波動。此期纖溶活性增強,可能需用抗纖溶藥和冷沉淀物。下腔靜脈開放后,腎臟的灌注恢復,腎功能也應逐漸恢復。通常給予速尿(呋塞米)和甘露醇。但甘露醇有可能導致腎間質(zhì)水腫反而造成腎損害。本例病例在移植肝開放前,給予葡萄糖酸鈣糾正低鈣血癥,輸注碳酸氫鈉提高堿剩余,應用血管活性藥物維持平均動脈壓于60 mmHg以上,保持體溫于36 ℃以上,術(shù)者通過肝下腔靜脈放出一定量供肝和門靜脈的血液,多方措施實施的情況下,此例患者開放后血流動力學基本上穩(wěn)定。

2.5　術(shù)后監(jiān)測及管理

肝移植手術(shù)結(jié)束后,應將患者送入加強醫(yī)療病房(ICU)。在ICU對患者的生命體征進行嚴密觀察,包括心電圖、動脈壓、中心靜脈壓、血氣及水電解質(zhì)情況、尿量、體溫、腹腔引流量及顏色等的改變。

麻醉處理的合理性應該表現(xiàn)為術(shù)后存活率的提高和并發(fā)癥的降低,而不單純是圍麻醉期的平穩(wěn)和各項實驗室檢查結(jié)果的正常。比如凝血功能的糾正問題,如果術(shù)中的實驗室檢查結(jié)果正常往往導致第2天或第3天的高凝狀態(tài),明顯增加術(shù)后肝動脈和門靜脈血栓形成的概率;術(shù)中追求正常的容量就會增加術(shù)后肺水腫和肝臟水腫的概率,導致肝臟功能恢復減慢或不良,這些并發(fā)癥的發(fā)生并不是在術(shù)中,而是在術(shù)后幾天內(nèi)出現(xiàn),麻醉醫(yī)師應在避免和減少術(shù)后并發(fā)癥(包括屬于外科領(lǐng)域或術(shù)后ICU范圍的并發(fā)癥)、提高肝臟移植患者預后方面比其他手術(shù)發(fā)揮更大的作用,甚至是最主要作用。

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