董向輝,李　靜,朱　顏,常彥海,雷　靜,尤浩軍*

(1陜西省人民醫(yī)院骨科,西安　710068;2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部疼痛生物醫(yī)學(xué)研究中心;3陜西省人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科;4西電集團(tuán)醫(yī)院針灸康復(fù)醫(yī)學(xué)科;*通訊作者,E-mail:yhj@mail.xjtu.edu.cn)

頸肩綜合征(neck-shoulder syndrome)俗稱低頭綜合征,以學(xué)生、伏案工作者居多,由于久坐低頭長(zhǎng)時(shí)間保持不正確姿勢(shì),導(dǎo)致頸椎曲度不良、頸肩部肌肉痙攣勞損,血運(yùn)受阻,進(jìn)而出現(xiàn)眩暈、頸椎病、頸肩部肌筋膜炎等疾病的組合癥狀。此病隨著人類現(xiàn)代生活方式的轉(zhuǎn)變、智能手機(jī)等電子產(chǎn)品的廣泛普及,發(fā)病率直線上升,覆蓋多個(gè)年齡段,且發(fā)病日趨年輕化[1],是臨床上極為常見的慢性疾病[2]。本研究在內(nèi)熱針治療基礎(chǔ)上,通過(guò)針刺層次及深淺的區(qū)別探討其在治療頸肩綜合征療效上的差異,指導(dǎo)臨床治療工作。

1　資料與方法

1.1　一般資料及分組

患者均為2016-03～2016-09在針灸科、中醫(yī)康復(fù)科、骨科門診及住院患者,共80人,按就診順序分為治療組(60例)和對(duì)照組(20例),并將治療組患者按照就診順序分為3小組:筋膜層組,肌肉層組,骨膜層組,每組20例患者,分組及患者一般資料見表1。治療組和對(duì)照組從性別、年齡、病程及VAS疼痛評(píng)分比較,均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1患者一般資料及分組情況

Table1Clinicaldataandgroupingofpatients

分組性別分布男女年齡(歲)平均年齡(歲)病程VAS評(píng)分(例)1-3分4-6分7-10分治療組283219-6743±3851月-3年　202812對(duì)照組91120-6643±42328d-35年794

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn):按照《第二屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡:19-67歲;②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);③簽署知情同意書,并可以配合醫(yī)生完成治療。

排除標(biāo)準(zhǔn):①排除有頸椎骨折等頸肩部損傷;②合并嚴(yán)重的心、腦等重要器官疾病與精神病患者;③實(shí)施操作部位皮膚破損;④妊娠、哺乳或備孕的婦女;⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、肩周炎、中風(fēng)后遺癥等;⑥其他原因引起的頸肩部疼痛,如既往肩部骨折、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

1.3　治療方法

1.3.1治療組主穴是頸夾脊穴、阿是穴、肩髃、頸百勞,配穴是足三里、三陰交、曲池、大椎、合谷等。患者取坐位,針刺穴位標(biāo)記,局部常規(guī)消毒,嚴(yán)格無(wú)菌操作,用稀釋的利多卡因注射液在每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)逐層浸潤(rùn)局部麻醉,根據(jù)具體部位選擇長(zhǎng)度適宜的針型(內(nèi)熱針直徑選擇為0.7 mm,長(zhǎng)度為40-80 mm),在標(biāo)記部位針刺,斜行15°進(jìn)針經(jīng)皮膚及皮下組織,直達(dá)筋膜層、肌肉層或骨膜附著處,引起明顯的針感即可,注意避開重要的血管及神經(jīng)。在針柄部連接內(nèi)熱針治療儀(上海曙新科技公司,NWX-1型),設(shè)置針尖溫度為43 ℃(精度為±1 ℃),治療時(shí)間每次設(shè)定30 min,1次/d,療程2周,每次治療時(shí)患者有明顯不適感即終止。出針時(shí)注意稍加捻轉(zhuǎn)快速出針,棉簽按壓針孔3 min,局部碘伏消毒并用無(wú)菌小敷貼外貼,囑其局部24 h內(nèi)忌水。2周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.3.2對(duì)照組口服塞來(lái)昔布膠囊200 mg(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)),飯后口服,1次/d,治療2周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4　效果評(píng)價(jià)

1.4.1觀察指標(biāo)依據(jù)視覺模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)評(píng)估患者治療前及治療后第2天的疼痛程度,進(jìn)行觀察評(píng)分。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分,無(wú)痛;3分以下,輕度疼痛,可以忍受;4-6分,中度疼痛,尚可忍受,影響睡眠;7-10分,重度疼痛,難以忍受,影響睡眠及飲食。

1.4.2療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布)進(jìn)行制定。治愈:臨床癥狀、體征消失,功能恢復(fù)正常,隨訪3月無(wú)復(fù)發(fā);好轉(zhuǎn):臨床癥狀消失或減輕,體征好轉(zhuǎn),功能改善;無(wú)效:臨床癥狀、體征無(wú)改善或加重。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　兩組治療前后VAS評(píng)分比較

治療組與對(duì)照組治療前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

治療組和對(duì)照組治療后VAS評(píng)分與同組內(nèi)治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05,見表2)。

組別n治療前治療后治療組60828±102192±080?#對(duì)照組20831±105335±062?

同組內(nèi)與治療前相比較,*P<0.05；治療后與對(duì)照組相比較,#P<0.05

2.2　兩組臨床療效比較

治療組總有效率為91.6%,對(duì)照組為75.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表3),提示治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組。

表3兩組臨床療效比較(例)

Table3Comparisonofclinicalefficacybetweentwogroups(cases)

組別n治愈好轉(zhuǎn)無(wú)效有效率　治療組6034215916%?對(duì)照組20875750%

與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.3　治療組內(nèi)各小組治療前后VAS評(píng)分比較

各小組治療前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而同組治療后VAS評(píng)分與治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后筋膜層組和肌肉層組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),療效相當(dāng);筋膜層組和肌肉層組治療后VAS評(píng)分與骨膜層組相比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表4)。

組別n治療前治療后筋膜層組20825±104193±060?#肌肉層組20833±102189±059?#骨膜層組20826±100292±071?

同組內(nèi)與治療前比較,*P<0.05;治療后與骨膜層組比較,#P<0.05

2.4　治療組內(nèi)各小組治療后臨床療效比較

治療組內(nèi)各小組治療后臨床療效比較,筋膜層組和肌肉層組治療后有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);筋膜層組和肌肉層組治療后有效率分別與骨膜層組相比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表5)。

表5治療組內(nèi)各小組治療后臨床療效比較(例)

Table5Comparisonofclinicalefficacybeforeandaftertreatmentamongthreegroups(cases)

組別n治愈好轉(zhuǎn)無(wú)效有效率　筋膜層組201091950%?肌肉層組209101950%?骨膜層組207103850%

與骨膜層組比較,*P<0.05

3　討論

中醫(yī)認(rèn)為人是按一定的層次、結(jié)構(gòu)組成的有機(jī)體。層次的理念在陰陽(yáng)、表里、臟腑、營(yíng)衛(wèi)及皮、脈、肉、筋、骨等中充分體現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》中提到“皮脈肉筋骨”是最基本的層次結(jié)構(gòu)。對(duì)于皮脈肉筋骨不同層次病證的針灸治療,《素問(wèn)·刺要論》指出了基本原則:“病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無(wú)過(guò)其道”?！袄怼奔粗讣膊∷诮M織的紋理層次,意思就是針對(duì)皮脈肉筋骨不同層次的疾病,需在相應(yīng)的層次和部位進(jìn)行治療。因此,針刺的層次或深淺是影響療效的重要環(huán)節(jié)。臨床上許多醫(yī)生常常過(guò)于強(qiáng)調(diào)刺激量而一味地深刺或刺激神經(jīng)以形成暴氣,或?yàn)榱隧槒幕颊呖謶值男睦矶^(guò)于淺刺。這些在《內(nèi)經(jīng)》中已有詳細(xì)論述,即“在筋守筋,在骨守骨”。

頸肩綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“筋病”范疇,風(fēng)寒侵襲、體虛及頸肩部急慢性勞損可導(dǎo)致發(fā)病,故從中醫(yī)辨證理論出發(fā)此病治療應(yīng)以溫通為主[4],而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)講,一般是由長(zhǎng)期慢性勞損或頸椎退行性改變引起[5],常和身體素質(zhì)、職業(yè)及生活習(xí)慣、寒冷等有明顯關(guān)系[6]。頸肩綜合征多是由于久坐低頭、長(zhǎng)時(shí)間保持不正確姿勢(shì),以頸椎退行性改變?yōu)榛A(chǔ),導(dǎo)致頸椎曲度不良、頸肩部肌肉痙攣勞損、周圍組織充血水腫等,血運(yùn)受阻,局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥,進(jìn)而出現(xiàn)眩暈、頸椎病、頸肩部肌筋膜炎等疾病的組合癥狀。

內(nèi)熱針療法是治療慢性軟組織損傷的重要方法之一,主要是利用針將熱量導(dǎo)入組織深部,促進(jìn)損傷的軟組織恢復(fù)[7],不但可以通過(guò)溫?zé)岽碳?duì)損傷的軟組織產(chǎn)生熱療作用[8],而且同時(shí)對(duì)局部痙攣部分產(chǎn)生機(jī)械性松解,發(fā)揮改善局部血供,減輕或消除炎癥的作用[9]。腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)是廣譜的活性很強(qiáng)的營(yíng)養(yǎng)因子,對(duì)神經(jīng)和軟組織有顯著的營(yíng)養(yǎng)活性,具有增強(qiáng)代謝和促進(jìn)細(xì)胞存活的作用[10]。內(nèi)熱針可以明顯提高損傷組織的BDNF表達(dá),改善組織局部的血液循環(huán),減輕炎癥反應(yīng),加速損傷組織的修復(fù)速度,縮短恢復(fù)時(shí)間[11]。

綜上,頸肩綜合征多屬于慢性勞損引起,屬于“痹證”,風(fēng)寒侵襲,故治療以溫通為主,由于長(zhǎng)時(shí)間低頭等不良姿勢(shì)是頸肩部肌肉及筋膜持續(xù)受到外力牽拉,出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥及水腫,從而會(huì)出現(xiàn)微小的撕裂性損傷,分布在肌肉及筋膜中的感覺神經(jīng)受局部炎癥因子及水腫組織的刺激而引起疼痛,疼痛又會(huì)進(jìn)一步引起肌肉反射性痙攣,從而加重炎癥反應(yīng),進(jìn)入疼痛時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢的惡性循環(huán)之中。故本病的病證“在筋”,“在肉”。內(nèi)熱針可直達(dá)病變部位,較常規(guī)針灸所用針粗,對(duì)局部痙攣損傷組織產(chǎn)生機(jī)械性松解,給予局部恒定的溫?zé)岽碳?使人體經(jīng)絡(luò)穴位的氣血通路得到暢達(dá),通則不痛,并減輕炎癥反應(yīng),促進(jìn)損傷組織的修復(fù)。

本研究證實(shí),治療組總有效率及治療后VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),針刺筋膜層及肌肉層有效率及VAS評(píng)分均優(yōu)于針刺骨膜層(P<0.05)。提示內(nèi)熱針可以有效地治療頸肩綜合征,而針刺層次和深淺會(huì)影響治療效果,針刺筋膜層及肌肉層效果相當(dāng),骨膜層效果差。針刺層次和深淺不同,但并非孤立存在,互不相干,而是相互聯(lián)系的整體[12],故針刺肌肉,直接作用的是肌肉,但也會(huì)間接對(duì)筋脈骨產(chǎn)生影響,這一點(diǎn)也體現(xiàn)了中醫(yī)辨證整體觀的正確性和重要意義,而這恰恰也是中醫(yī)的精深?yuàn)W妙之處。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐三文,汪厚根.談?lì)i肩綜合征的中醫(yī)外治[J].中醫(yī)外治雜志,1999,8(4):38-39.

[2]周勇忠,張友忠,楊貴尊,等.針刀閉合松解配合整脊微調(diào)治療頸肩綜合征[J].中國(guó)骨傷,2013,26(8):702-704.

[3]孫宇,陳琪.第二屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要[J].中華外科雜志,1993,31(8):472-476.

[4]鄒偉,馬慧慧,于學(xué)平,等.齊刺結(jié)合燒山火針?lè)ㄖ委燁i肩綜合征臨床觀察[J].上海針灸雜志,2014,33(7):660-661.

[5]Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder[J]. Clin Orthop Relat Res,1987,1(214):160-164.

[6]章詩(shī)銀,曹其鑒,黃孝寬,等.頸肩綜合癥的病因及診斷治療[J].中國(guó)骨傷,1996,9(4):47-48.

[7]楊志麗,高謙,王剛,等.軟組織內(nèi)熱針與銀質(zhì)針對(duì)大鼠骨骼肌慢性損傷后SOD、MDA水平的影響[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2011,13(1):28-30.

[8]You HJ, Lei J, Ye G,etal. Influence of intramuscular heat stimulation on modulation of nociception: complex role of central opioid receptors in descending facilitation and inhibition[J]. J Physiol,2014,592(19):4365-4380.

[9]劉經(jīng)星,王魁,楊宗云.溫控式燙發(fā)器加熱銀質(zhì)針在腰背肌筋膜炎治療中的應(yīng)用[J].上海針灸雜志,2013,32(1):76-77.

[10]李巖,李平,周震,等.火針對(duì)坐骨神經(jīng)損傷模型大鼠COX-2、IL-1β、BDNF表達(dá)的干預(yù)研究[J].針灸臨床雜志,2007,23(12):36-39.

[11]張文玉,高謙,王剛,等.內(nèi)熱針對(duì)大鼠軟組織慢性損傷的影響[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(6):656-658.

[12]都鵬飛,范剛啟.淺談針刺的層次[J].中醫(yī)藥通報(bào),2014,13(6):51-53.