楊振　閆華婧　竇帥　蹇文淵　段俊國(guó)

腦血管疾病(cerebrovascular disease,CVD)是指由各種原因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱[1]。腦卒中是一種急性腦血管病,通常分為腦缺血和腦出血兩大類,具有發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高的特點(diǎn)[2]。缺血性卒中(ischemic stroke又稱腦梗死,以下稱腦梗死或腦梗),是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙,導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死,而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)的一類臨床綜合征。腦梗死是卒中最常見類型,約占70%～80%[1]。腦血管疾病已成為我國(guó)人群的首位死因,其在60歲以上年齡組的人群患病率高達(dá)10%[3]。目前對(duì)腦梗死的研究很多,但迄今為止,國(guó)內(nèi)外視網(wǎng)膜微血管改變與腦卒中的相關(guān)性研究極少。冰島研究是目前唯一視網(wǎng)膜微血管改變與CMBs的相關(guān)性研究,但缺乏視網(wǎng)膜微血管改變指標(biāo)定量化,未引入視網(wǎng)膜微血管直徑[4]。有研究顯示,在眼部發(fā)生缺血性眼病時(shí),大多數(shù)患者腦部也同時(shí)發(fā)生了缺血性改變[5]。所以我們?cè)O(shè)想是否能通過觀察視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈血管管徑的改變來了解腦卒中的發(fā)生、嚴(yán)重程度,進(jìn)一步闡明腦卒中的發(fā)病機(jī)制,在積極預(yù)防和治療腦卒中疾病上,起到一定的臨床研究意義及價(jià)值。本實(shí)驗(yàn)視網(wǎng)膜血氧計(jì),Oxymap T1(Oxymap,雷克雅未克,冰島)可以無創(chuàng)測(cè)量體內(nèi)視網(wǎng)膜血管管徑[6]。在這項(xiàng)研究中,我們用Oxymap T1無創(chuàng)性測(cè)量視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈管徑,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下:

1　臨床資料

1.1　腦卒中患者及正常組的性別分布

選擇在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢查確診的33例腦卒中患者和147例健康受試者。采用前瞻性臨床研究,收集缺血性卒中患者33例(56眼),正常人147例(287眼)為對(duì)照組,共2組。該研究的腦卒中及正常組的性別分布如表1所示:

模型的準(zhǔn)確程度與擬顆粒的大小密切相關(guān)，擬顆粒越小，顆粒越多，計(jì)算結(jié)果越準(zhǔn)確，但工作量也就越大，計(jì)算能力是該模型發(fā)展的一個(gè)重要限制。氣體擬顆粒在流動(dòng)過程中不斷破裂、混合，是瞬時(shí)性的，擬合時(shí)人為確定，局限于理想狀況，目前發(fā)展還不成熟。

1.2　腦卒中組及正常組的年齡分布

1.3　腦卒中患者的病程分布情況

表1　腦卒中患者及正常組的性別分布

表2　腦卒中患者的年齡分布(歲,

表3　腦卒中患者的病程分布情況年)

2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1　缺血性卒中(腦梗)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1999年WHO專家咨詢委員會(huì)提出的腦梗診斷標(biāo)準(zhǔn):

急性起病;局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木,語言障礙等),少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)),或持續(xù)24H以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí));排除非血管性病因;腦CT/MRI排除腦出血。

2.2　納入標(biāo)準(zhǔn)

張弓《現(xiàn)代漢語修辭學(xué)》也將借代(書中叫“代替”,還說也叫“換名”)分為兩大類:對(duì)代和隨代。對(duì)代包括八類:實(shí)代虛,虛代實(shí),果代因,因代果,局部代全體,全體代局部,泛稱代特稱,特稱代泛稱。隨代,就是借從屬物以代替本體,分為四類:以特征代本體,以特征的喻體代本體(可以看成比喻兼借代),以標(biāo)識(shí)代本體,以所在地代事物本體。[注] 張弓:《現(xiàn)代漢語修辭學(xué)》,石家莊:河北教育出版社,1993年,第97-101頁。

缺血性卒中組:符合缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;矯正視力≥0.15;年齡18～80歲;知情同意,志愿受試;獲得知情同意書過程符合GCP規(guī)定。

2.3　排除標(biāo)準(zhǔn)

用眼底照相機(jī)(拓普康TRC-50DX;拓普康公司,東京,日本)采集圖片。受試者用復(fù)方托吡卡胺散瞳(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)有限公司,北京,中國(guó))至少15分鐘,直到瞳孔擴(kuò)張到5.5～6.0毫米直徑后在暗室下進(jìn)行圖像采集以測(cè)量視網(wǎng)膜血管管徑。

只有圖片的質(zhì)量合格并且視盤位于中心的圖片被用于分析。測(cè)量是從內(nèi)圈(接近視盤邊緣,1.5倍視盤直徑)到外圈(3倍視盤直徑)。在這一區(qū)域內(nèi)所有視網(wǎng)膜血管寬度≥8個(gè)像素,長(zhǎng)度≥50像素的視網(wǎng)膜血管都要測(cè)量。排除血管分支和長(zhǎng)度<50像素的血管。利用OxymapAnalyzer 2.4.2.7249版測(cè)量該范圍內(nèi)視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈符合條件所有血管管徑,計(jì)算其平均值。

注:納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)中涉及眼病均指以單眼為單位,即患者只要有一眼符合納入標(biāo)準(zhǔn),且此眼不屬排除標(biāo)準(zhǔn)情況,此眼即可入選。

3　方法

3.1　儀器及拍攝方法

屈光介質(zhì)混濁難以進(jìn)行眼底圖像評(píng)價(jià)者;合并青光眼、葡萄膜炎等嚴(yán)重眼部疾病患者;慢性腎病合并糖尿病患者,或慢性腎病合并腦梗塞患者;或慢性腎病合并嚴(yán)重心臟疾病和造血系統(tǒng)(中度以上貧血)等嚴(yán)重疾病、精神病患者;或拒絕參與研究的。

“雙主體”?，F(xiàn)代學(xué)徒制構(gòu)建的是以“學(xué)校本位”和“企業(yè)本位”相結(jié)合的“雙主體”人才培養(yǎng)模式，學(xué)校與企業(yè)共同承擔(dān)育人責(zé)任，共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、共同培養(yǎng)人才。

3.2　視網(wǎng)膜管徑選取及測(cè)量

不能配合完成眼底照相檢查者;屈光介質(zhì)混濁難以進(jìn)行眼底圖像評(píng)價(jià)者;既往患有視網(wǎng)膜疾病或已行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療的患眼;合并青光眼、葡萄膜炎、年齡相關(guān)性黃斑變性以及視神經(jīng)病變等嚴(yán)重眼部疾病患者;合并糖尿病、慢性腎病或冠心病患者;繼發(fā)性高血壓患者;合并有嚴(yán)重心臟疾病(慢性心衰紐約分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)心功能三級(jí)以上者、嚴(yán)重心律失常)、肝功能異常(AST、ALT≥正常值上限1.5倍)和造血系統(tǒng)(中度以上貧血)等嚴(yán)重疾病、精神病患者。

3.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

正常對(duì)照組:年齡在12～80歲之間的在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院健康體檢者;矯正視力≥0.15,球鏡≤6D,柱鏡≤3D;無心腦血管、內(nèi)分泌、呼吸等全身系統(tǒng)疾病;無青光眼、高血壓、糖尿病、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等眼科疾病者;獲得知情同意書過程符合GCP規(guī)定。

圖1

表4　腦卒中組與正常組管徑比較

CRAECRVE腦梗組(x±S，um)115．67±14．57155．40±12．32正常組(x±S，um)115．93±12．38143．25±17．54P0．890．00??

4　結(jié)果

由表4可知,腦卒中病患者視網(wǎng)膜動(dòng)脈(115.67±14.57um)、靜脈(155.40±12.32),正常對(duì)照組(115.93±12.38um、143.25±17.54um),經(jīng)Kruskal-wallis檢驗(yàn),各組視網(wǎng)膜靜脈管徑組間比較不相同,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

第四，還有歌舞形式。在都市文化空間，舞廳和歌廳大多被政府要求繳納百分之三十不等的游藝稅，但是如果用于慈善義演，則可以申請(qǐng)減免。值得一提的是，歌詠這一形式的義演不僅在都市被廣泛運(yùn)用，因?yàn)槠湫问胶?jiǎn)單，更容易演唱，而且更加深入人心，抗戰(zhàn)期間也誕生了諸多激動(dòng)人心的抗日名曲，由抗戰(zhàn)時(shí)期所組織的抗敵演劇隊(duì)以及戰(zhàn)時(shí)服務(wù)團(tuán)所轄下各縣青年服務(wù)社和劇社組織演唱，給予廣大農(nóng)村地區(qū)勞動(dòng)人民以巨大的精神鼓舞，并且也存在通過歌詠籌募救災(zāi)資金的案例。

5　討論

視網(wǎng)膜血管作為顱內(nèi)血管的分支,與顱內(nèi)血管直徑相似,并有著共同的胚胎學(xué)、解剖學(xué)及生理病理特征。視網(wǎng)膜與顱內(nèi)的微血管系統(tǒng)可能通過動(dòng)脈粥樣硬化、血液動(dòng)力學(xué)及其他代謝因素相互作用。有研究表明,血視網(wǎng)膜屏障與血腦屏障結(jié)構(gòu)功能類似,眼底病變與血視網(wǎng)膜屏障的通透性增加相關(guān)。因此,視網(wǎng)膜血管病變有可能提供腦小血管病變的線索。有研究認(rèn)為,眼底微血管病變的異常先于頭部MRI可見的腦組織的缺血性病變,有糖尿病眼底病患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)和卒中致死率均高于無糖尿病患者[7]。近年有一些研究證實(shí)視網(wǎng)膜改變與腔隙性腦梗死相關(guān),Yatsuya[8]等對(duì)視網(wǎng)膜微血管改變與腔隙性腦梗死的相關(guān)性進(jìn)行研究,入選的10496名無腦梗死病史患者均來自ARIC研究,視網(wǎng)膜靜脈增寬等視網(wǎng)膜微血管改變與MRI證實(shí)的腦梗死獨(dú)立相關(guān)。另有研究顯示,高血壓眼底病變與臨床癥狀不明顯的腦梗死相關(guān);眼底病變與缺血性卒中病死率呈正相關(guān)[9]。本次研究中腦梗死患者的視網(wǎng)膜血管靜脈管徑均較正常人大,推測(cè)可能與靜脈擴(kuò)張,推測(cè)可能與血管彈性減低,血流阻力增加,動(dòng)脈硬化,血管順應(yīng)性降低相關(guān)。本研究通過眼底照相采集圖片,對(duì)視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈血管管徑測(cè)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定量的評(píng)價(jià),預(yù)測(cè)腦卒中的發(fā)生,從而在臨床上有助于預(yù)防和治療腦卒中疾病。

[1] 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:257.

[2] 張順,張妍,朱文珍.急性缺血性腦卒中的磁共振研究進(jìn)展[J].放射學(xué)實(shí)踐,2013,28(4):473-476.

[3] Palkovits S,Lasta M,Boltz A,et al.Measurement of retinal oxygen saturation in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Invest Ophthalmol Vis Sci,2013,54(2):1008-1013.

[4] Luo RJ,Liu SR,Li XM,et al.Fifty-eight cases of ocular ischemic diseases caused by carotid artery stenosis.Chin Med J(Engl),2010,123(19):2662-2665.

[5] 朱佳佳.視網(wǎng)膜微血管改變與腦微出血的相關(guān)性分析[D].南方醫(yī)科大學(xué),2012.

[6] 王潤(rùn)生,呂沛霖.非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的臨床研究進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展,2010,30(11):1092-1096.

[7] Cheung N,Rogers S,Couper DJ,et al.Is diabetic retinopathy an independent risk factor for ischemic stroke.Stroke,2007,38(2):398-401.

[8] Yatsuya H,Folsom AR,Wong TY,et al.Retinal microvascular abnormalities and risk of lacunar stroke:Atherosclerosis Risk in Communities Study.Stroke,2010,41(7):1349-1355.

[9] Henderson AD,Bruce BB,Newman NJ,et al.Hypertension-related eye abnormalities and the risk of stroke.Rev Neurol Dis,2011,8(1-2):1-9.