于 晶 侯蘇蕓 張 艷

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

腦卒中的發(fā)病率越來(lái)越高，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)第二大致死病因及首位致殘?jiān)?，?yán)重影響人類(lèi)生活水平[1-2]。頸動(dòng)脈粥樣硬化被普遍認(rèn)為與腦卒中有密切關(guān)系[2-4]，因此頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可作為預(yù)測(cè)腦梗死發(fā)生的重要依據(jù)[5]，但常規(guī)超聲評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化僅可以從形態(tài)學(xué)檢測(cè)而無(wú)法判斷斑塊內(nèi)微血流情況，價(jià)值有限。本研究擬應(yīng)用超聲造影對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化程度進(jìn)行評(píng)判，從而分析頸動(dòng)脈斑塊與腦卒中的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2016-03—2017-12在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的154例患者(其中腦卒中患者81例，健康體檢患者73例)，男85例，女69例，年齡43～84(60.4±9.2)歲。腦卒中者均經(jīng)腦CT及磁共振檢查證實(shí)。2組間患者年齡及性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。選取其中無(wú)造影檢查相關(guān)禁忌且有頸動(dòng)脈斑塊者96例行超聲造影檢查。

1.2儀器與方法(1)儀器選用百勝公司Mylab ClassC彩色多普勒超聲診斷儀，配備超聲造影軟件，探頭型號(hào)LA523。造影劑用選用Bracco公司生產(chǎn)的二代SonoVue，用生理鹽水5 mL溶解后、振搖搖勻后備用。(2)超聲檢查：患者仰臥位，充分暴露頸部。首先常規(guī)超聲檢查頸動(dòng)脈，記錄斑塊部位、數(shù)目、大小及回聲強(qiáng)度。在二維超聲清晰平穩(wěn)顯示斑塊后，進(jìn)行局部放大，進(jìn)入內(nèi)置實(shí)時(shí)造影匹配成像技術(shù)(CnTI)造影模式。囑患者平靜呼吸，選用20G留置針團(tuán)注方式經(jīng)肘部淺靜脈快速注入造影劑1.5 mL，后用10 mL生理鹽水快速?zèng)_管，通過(guò)造影劑增強(qiáng)斑塊內(nèi)毛細(xì)血管的回波信號(hào)，實(shí)時(shí)觀察頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)血流灌注情況。(3)斑塊回聲類(lèi)型和斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)斑塊聲學(xué)特征參照灰階超聲胸鎖乳突肌回聲將粥樣斑塊分為：低回聲、等回聲、強(qiáng)回聲及混合回聲4種類(lèi)型[2]。在超聲造影過(guò)程中，觀察到斑塊內(nèi)或外膜處出現(xiàn)移動(dòng)的高回聲信號(hào)判定為斑塊增強(qiáng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無(wú)增強(qiáng)；1分，有1～2個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)；2分，可見(jiàn)到點(diǎn)狀及1～2條短線樣增強(qiáng)；3分，可見(jiàn)到2個(gè)以上線狀增強(qiáng)或有血液流動(dòng)征。

2 結(jié)果

2.1 2組間頸動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率及回聲類(lèi)型比較卒中組以低回聲斑塊為主，對(duì)照組以混合回聲為主。卒中組頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=45.587，P=0.000)。見(jiàn)表1。

表1 2組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊個(gè)數(shù)及回聲類(lèi)型比較 (個(gè))

2.2超聲造影與常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)斑塊數(shù)對(duì)比超聲造影較常規(guī)超聲多發(fā)現(xiàn)9個(gè)斑塊，其中卒中組8個(gè)，對(duì)照組1個(gè)，均為低回聲斑塊。

2.3 2組頸動(dòng)脈斑塊超聲造影增強(qiáng)數(shù)量對(duì)比腦卒中組頸動(dòng)脈粥樣斑塊超聲造影增強(qiáng)數(shù)量為57個(gè)(53.77%)，對(duì)照組增強(qiáng)數(shù)量為7個(gè)(17.95%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.889，P=0.027)。

2.4 2組超聲造影增強(qiáng)斑塊評(píng)分對(duì)比卒中組超聲造影增強(qiáng)斑塊評(píng)分為：3分31個(gè)，2分16個(gè)，1分10個(gè)。對(duì)照組增強(qiáng)斑塊評(píng)分為：3分0個(gè)，2分3個(gè)，1分4個(gè)。比較2組人群增強(qiáng)斑塊評(píng)分明顯高于非腦卒中組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(圖1)。

圖1 a、b、c、d分別為超聲造影評(píng)分0分、1分、2分、3分

2.5不同回聲類(lèi)型頸動(dòng)脈超聲造影分級(jí)低回聲斑塊中有77.6%(38/49)達(dá)2級(jí)及以上增強(qiáng)，但也有不增強(qiáng)的。部分中等、混合回聲斑塊及高回聲斑塊超聲造影也有不同程度的增強(qiáng)(表2)。

表2 不同回聲類(lèi)型頸動(dòng)脈斑塊超聲造影增強(qiáng)分級(jí) (個(gè))

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的提高，我國(guó)中老年人罹患腦卒中的發(fā)病率越來(lái)越高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年大約有260多萬(wàn)人死于腦血管疾病[7]。腦卒中病死率和致殘率一直居高不下，嚴(yán)重影響人類(lèi)生活水平，因此積極有效預(yù)防此類(lèi)疾病的發(fā)生顯得尤為重要。缺血性腦卒中主要成因?yàn)檠苁录?，即?dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂，而頸動(dòng)脈位置較顱內(nèi)血管表淺，易于超聲監(jiān)測(cè)，且文獻(xiàn)證實(shí)，頸動(dòng)脈粥樣硬化可反映全身大中型動(dòng)脈的血管硬化程度[3]。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與腦缺血性病變的發(fā)生相關(guān)密切，一方面，斑塊可以導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄，從而引起血供不足的腦組織低灌注導(dǎo)致腦卒中；另一方面，不穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊的脫落、潰瘍破裂均可導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作，甚至腦卒中[8-11]。因此有效的評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，對(duì)預(yù)防缺血性腦血管具有十分重要意義。

由于超聲檢查的便捷、實(shí)時(shí)等諸多優(yōu)點(diǎn)，已成為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢查的首選方式。二維超聲檢查目前仍是臨床上目前最常用的評(píng)估和檢查頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的方法。二維超聲可通過(guò)顯示斑塊的形態(tài)、位置及回聲類(lèi)型反映斑塊的易損性，對(duì)腦卒中有一定的預(yù)測(cè)能力[12]。但此種方法對(duì)斑塊表面的纖維帽顯示效果并不理想，且無(wú)法顯示斑塊內(nèi)的新生血管，更無(wú)法對(duì)斑塊進(jìn)行定量分析，因此在對(duì)全身動(dòng)脈粥樣硬化程度的判斷及穩(wěn)定性評(píng)估方面的應(yīng)用具有一定的局限性。

超聲造影是將造影劑注入患者靜脈，通過(guò)對(duì)散射強(qiáng)度和聲音阻抗的觀察對(duì)斑塊性質(zhì)所反映出來(lái)的信號(hào)進(jìn)行分析，使得對(duì)管腔內(nèi)血流的檢測(cè)敏感性顯著增強(qiáng)，和傳統(tǒng)的二維超聲相比較，具有明顯的優(yōu)勢(shì)[13-15]。本研究中，超聲造影可顯示9例常規(guī)超聲不能顯示的頸動(dòng)脈斑塊，且均為低回聲斑塊。本研究發(fā)現(xiàn)超聲造影可以清晰顯示頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度，早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)-中膜增厚，并可清晰顯示粥樣硬化斑塊的輪廓，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)診斷時(shí)難以顯示的動(dòng)脈硬化斑塊。

近些年的研究發(fā)現(xiàn)，斑塊內(nèi)原有的毛細(xì)血管基礎(chǔ)上通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移形成新的毛細(xì)血管，新生血管可以加速粥樣硬化病變的發(fā)展，是斑塊不穩(wěn)定的重要標(biāo)志[16-18]。新生血管有助脂質(zhì)及淋巴細(xì)胞的聚集，從而促進(jìn)斑塊的生長(zhǎng)發(fā)展，甚至誘發(fā)斑塊內(nèi)出血和斑塊破裂及其并發(fā)癥的發(fā)生，當(dāng)斑塊內(nèi)出現(xiàn)炎癥出血時(shí)其內(nèi)微血管密度也顯著增高[19-20]。而這些變化常規(guī)二維超聲很難發(fā)現(xiàn)，本研究所用超聲造影劑SonoVue是一種血池造影劑，其大小與紅細(xì)胞相似，可以作為紅細(xì)胞的追蹤劑因此利用超聲造影技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)體外動(dòng)態(tài)觀察斑塊內(nèi)極其細(xì)微的新生血管，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲和彩色多普勒的不足。相關(guān)研究表明[14-19]，超聲造影較常規(guī)二維超聲對(duì)斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估有更高的靈敏度及特異度。且斑塊造影的準(zhǔn)確度較高，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在缺血性腦血管病的預(yù)防中也起著至關(guān)重要的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，卒中組斑塊增強(qiáng)個(gè)數(shù)遠(yuǎn)高于對(duì)照組，增強(qiáng)強(qiáng)度亦高于對(duì)照組，說(shuō)明新生血管在斑塊破裂方面起著重要作用，這與以往研究結(jié)果一致[20-22]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，低回聲斑塊超聲造影增強(qiáng)個(gè)數(shù)較多，增強(qiáng)強(qiáng)度強(qiáng)，說(shuō)明低回聲斑塊為易損斑塊[23-25]，對(duì)腦卒中有一定的預(yù)測(cè)能力。但研究亦發(fā)現(xiàn)，高回聲斑塊、混合回聲斑塊內(nèi)亦有增強(qiáng)，說(shuō)明高回聲斑塊及混合回聲斑塊中，也存在新生血管。這是單純使用常規(guī)超聲所無(wú)法評(píng)估的。應(yīng)用超聲造影可清晰顯示斑塊內(nèi)的新生血管，對(duì)斑塊的破裂，腦卒中的發(fā)生有著更強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力，且超聲造影可通過(guò)達(dá)峰時(shí)間，峰值強(qiáng)度等對(duì)斑塊的新生血管進(jìn)行定量分析，相較于以往常規(guī)超聲的主觀判斷，超聲造影更客觀、準(zhǔn)確，有更高的準(zhǔn)確性。

超聲造影技術(shù)可清晰勾勒頸動(dòng)脈斑塊輪廓，顯示斑塊內(nèi)新生血管，并可定量分析斑塊內(nèi)新生血管程度，對(duì)頸動(dòng)脈粥樣斑塊的早期篩查、斑塊性質(zhì)及穩(wěn)定性的診斷，對(duì)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估都具有重要意義。

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