費(fèi)丹峰　陳琪　王霄一

[摘要] 目的 探討本中心血透患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）的感染率、菌群分布及易感因素，為指導(dǎo)臨床預(yù)防及治療提供數(shù)據(jù)支持。 方法 回顧性分析湖州市第一人民醫(yī)院血透中心2015年3月～2017年3月間以中心靜脈置管建立血管通路進(jìn)行血液透析的患者259例，研究分析導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率、病原菌分布及易感因素。 結(jié)果 在259例行中心靜脈置管患者中，共發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染30例，占11.58%；病原菌分布以革蘭陽(yáng)性菌為主，占感染總數(shù)的66.67%，其中金黃色葡萄球菌6株，占20.00%，表皮葡萄球菌5株，占16.67%；導(dǎo)管留置時(shí)間>2周、血紅蛋白<100 g/L、白蛋白<40 g/L、BMI<18.5 kg/m2、合并糖尿病是血液透析患者并發(fā)CRBSI的相關(guān)易感因素（P<0.05）。 結(jié)論 本中心導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率11.58%，病原菌分布以革蘭陽(yáng)性菌為主，導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、血紅蛋白水平偏低、血清白蛋白水平偏低、BMI值偏低以及合并糖尿病是發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的易感因素。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；病原菌；易感因素

[中圖分類號(hào)] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）04-0047-04

[Abstract] Objective To investigate the infection rate， pathogens distribution and susceptible factors of catheter-related blood stream infection（CRBSI） in hemodialysis patients of the center and provide data support for clinical prevention and treatment. Methods 259 hemodialysis patients who established vascular access by central venous catheter in hemodialysis center of Huzhou First People's Hospital from March 2015 to March 2017 were retrospectively analyzed. The incidence， pathogen distribution and susceptibility factors of catheter-related blood stream infections were studied and analyzed. Results Among 259 patients with central venous catheterization， 30 cases of catheter-related blood stream infections occurred， accounting for 11.58%. Gram-positive bacteria dominated in the distribution of pathogen and were accounted for 66.67% of the total， with 6 strains of golden yellow grape cocci， accounting for 20.00% and 5 strains of Staphylococcus epidermidis， accounting for 16.67%. Catheter indwelling time>2 weeks， hemoglobin<100 g/L， albumin<40 g/L， BMI<18.5 kg/m2 and the combination with diabetes were the CRBSI-related susceptible factors in hemodialysis patients（P<0.05）. Conclusion The incidence of catheter-related blood stream infection in this center is 11.58%. Gram-positive bacteria dominate in pathogenic bacteria. Indwelling catheter for too long time， low hemoglobin level， low serum albumin level， low BMI value and the combination with diabetes are the susceptible factors for catheter-related blood stream infections.

[Key words] Hemodialysis； Central venous catheter； Catheter-associated blood stream infections； Pathogens； Susceptibility factors

血液透析是終末期腎病患者延續(xù)生命的重要方法之一，是臨床應(yīng)用率最高的腎臟替代方法[1]。良好的血管通路是實(shí)現(xiàn)血液透析治療的前提條件，目前自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺毫無(wú)疑問(wèn)是最佳的血管通路。但隨著血液透析技術(shù)的進(jìn)步，患者壽命延長(zhǎng)，內(nèi)瘺使用時(shí)間延長(zhǎng)致內(nèi)瘺使用并發(fā)癥增多，內(nèi)瘺狹窄、血栓形成致反復(fù)建立內(nèi)瘺，造成自體內(nèi)瘺的建立更加困難[2，3]。另外，在某些情況下，如患者自身血管條件差、急診透析等，中心靜脈置管就成為血液透析患者建立血管通路的重要選擇。中心靜脈置管具有損傷小、建立迅速、透析效果佳、非透析時(shí)不增加患者心臟負(fù)擔(dān)[4]等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛運(yùn)用于臨床血管通路的建立[5]。但另一方面，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）是維持性血液透析最常見(jiàn)的并發(fā)癥[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者的感染風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的30～50倍[7]。而CRBSI的發(fā)生往往導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管的失功，最終可能導(dǎo)致透析的終止。其次，CRBSI也是血液透析患者死亡的主要原因之一[8]。因此，良好的血管通路是順利進(jìn)行透析治療的保障，導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防、診斷及治療的研究已引起臨床廣泛重視[9]。確定CRBSI的易感因素，可能有助于預(yù)防感染的發(fā)生，從而降低治療的費(fèi)用，提高患者的生存和生活質(zhì)量。本研究通過(guò)回顧性分析湖州市第一人民醫(yī)院2015年3月～2017年3月以中心靜脈置管建立血管通路進(jìn)行血液透析的患者259例，探討導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率、病原菌分布及相關(guān)易感因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年3月～2017年3月在科室內(nèi)成功建立中心靜脈導(dǎo)管為血管通路的259例血液透析患者作為研究對(duì)象，其中男135例，女124例；年齡25～91歲，平均（67.54±13.16）歲；長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者128例，臨時(shí)留置導(dǎo)管患者131例，頸內(nèi)靜脈175例，股靜脈84例；原發(fā)病為糖尿病腎病85例，慢性腎小球腎炎122例，其他52例。發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染30例，其中糖尿病腎病14例，慢性腎小球腎炎12例，其他4例。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 選擇ARROW臨時(shí)靜脈導(dǎo)管或ARROW帶滌綸套雙腔靜脈導(dǎo)管，所有操作在門診手術(shù)室進(jìn)行，采取局部麻醉，以頸內(nèi)靜脈或者股靜脈作為入路，采用Seldinger技術(shù)穿刺置管。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查方法 遵循無(wú)菌要求從患者中心靜脈導(dǎo)管遠(yuǎn)端處和肢體靜脈端各采集10 mL血樣，使用培養(yǎng)瓶進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)，真菌需要進(jìn)行分離培養(yǎng)后使用顯色平板鑒定，以病原微生物鑒定設(shè)備分析菌群分布情況。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）》[10] 。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)或置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出的患者，同時(shí)采集中心靜脈導(dǎo)管及外周靜脈血樣，兩者均呈陽(yáng)性，且中心靜脈導(dǎo)管抽血培養(yǎng)比外周靜脈抽血培養(yǎng)出陽(yáng)性結(jié)果至少早2 h，可診斷為CRBSI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRBSI發(fā)生率

259例中心靜脈留置導(dǎo)管血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染30例，發(fā)生率為11.58%。

2.2 病原菌分布

共分離出病原菌30株，其中革蘭陽(yáng)性菌20株占66.67%，以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主，革蘭陰性菌7株占23.33%，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，真菌3株占10.00%，分別為近平滑假絲酵母、葡萄牙假絲酵母和無(wú)名假絲酵母，見(jiàn)表1。

2.3 CRBSI的相關(guān)易感因素分析

導(dǎo)管留置時(shí)間>2周、血紅蛋白水平<100 g/L、白蛋白水平<40 g/L、BMI值<18.5 kg/m2、合并糖尿病是血液透析患者并發(fā)CRBSI的相關(guān)易感因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

血液透析目前是尿毒癥患者首選的治療方法，但有研究發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者的感染發(fā)生率明顯高于普通人群[11]。其中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）占很大比例，有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院獲得性血流感染20%～30%為CRBSI，居醫(yī)院感染原因第3位[12]。本研究回顧性分析2015年3月～2017年3月間湖州一院腎內(nèi)科血透中心259例以中心靜脈導(dǎo)管為血管通路的血透患者的臨床資料，其中有30例患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，感染率為11.58%，與國(guó)內(nèi)其他中心研究結(jié)果類似[13]。

本研究對(duì)所有導(dǎo)管感染患者均進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，培養(yǎng)出30株菌株，其中革蘭陽(yáng)性菌20株占66.67%，以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主，與既往報(bào)道較為一致[14]。革蘭陰性菌7株占23.33%，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，本研究還檢出3例真菌感染患者，表明真菌感染正在成為CRBSI的新感染源，其主要原因考慮與廣譜抗生素的濫用相關(guān)，真菌感染治療困難，費(fèi)用較大，且預(yù)后不良，臨床應(yīng)對(duì)預(yù)防真菌感染加以重視。

本研究結(jié)果顯示：導(dǎo)管留置時(shí)間>2周、血紅蛋白水平<100 g/L、白蛋白水平<40 g/L、BMI值<18.5 kg/m2、合并糖尿病是血液透析患者并發(fā)CRBSI的相關(guān)易感因素（P<0.05）。導(dǎo)管留置時(shí)間≤2周者，CRBSI的發(fā)生率為5.68%，而導(dǎo)管留置時(shí)間>2周者，CRBSI的發(fā)生率為14.62%，兩者有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。導(dǎo)管不僅是血透通路，也是機(jī)體與外界相通的通道，能夠?yàn)椴【肭痔峁l件。而且由于隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的增加，導(dǎo)管表面形成一層結(jié)構(gòu)疏松的纖維蛋白鞘，在穿刺部位皮膚周圍的細(xì)菌會(huì)沿著導(dǎo)管表面遷徙、繁殖和定植，定植菌不斷繁殖增加，不斷向血液內(nèi)釋放[15]。另外，隨著透析次數(shù)的增加，導(dǎo)管多次反復(fù)的開放，更加增加病原菌侵入血液循環(huán)機(jī)會(huì)，并最終通過(guò)血液循環(huán)導(dǎo)致全身性感染的發(fā)生?；颊叩难t蛋白水平、白蛋白水平及BMI值反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)情況，這三項(xiàng)指標(biāo)偏低的患者基礎(chǔ)免疫功能往往較差，導(dǎo)致發(fā)生感染的可能性大[16]，而感染本身又會(huì)加重機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗，形成惡性循環(huán)。而糖尿病明顯增加血液透析患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)[17]，糖尿病患者CRBSI的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者（P<0.05），考慮與糖尿病患者處于糖代謝紊亂相關(guān)，患者體內(nèi)過(guò)多的糖分能夠?yàn)椴【敝程峁┨烊慌囵B(yǎng)基，為病原菌定植以及繁殖提供有利微環(huán)境[18]，從而增加糖尿病患者感染風(fēng)險(xiǎn)。值得一提的是，此次研究結(jié)果顯示頸內(nèi)靜脈置管并沒(méi)有體現(xiàn)其解剖優(yōu)勢(shì)，其CRBSI的發(fā)生率為12.00%，而股靜脈置管的CRBSI發(fā)生率為10.71%，兩者無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），與既往Parienti JJ等[19]的研究報(bào)告相符。

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的CRBSI根據(jù)藥敏及本院細(xì)菌譜進(jìn)行有效抗感染治療是關(guān)鍵，但是另一方面提前預(yù)防感染是降低血液透析患者CRBSI發(fā)生最有效以及經(jīng)濟(jì)的手段。需加強(qiáng)對(duì)患者的導(dǎo)管健康知識(shí)宣教及飲食指導(dǎo)，提高患者依從性，定期檢測(cè)血紅蛋白及白蛋白水平，嚴(yán)格控制合并糖尿病血透患者的血糖水平，及時(shí)改善患者綜合營(yíng)養(yǎng)狀況，以提高患者抵抗力。另外，醫(yī)源性的因素也是患者感染的主要原因，因此需要嚴(yán)格注意治療以及護(hù)理過(guò)程中的無(wú)菌操作減少感染的來(lái)源[20，21]。應(yīng)提倡建立專業(yè)化且固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，多種途徑、多種方法、多種模式地對(duì)專業(yè)人員進(jìn)行導(dǎo)管操作和預(yù)防的相關(guān)教育，提高無(wú)菌意識(shí)、操作水平、熟練程度。醫(yī)生在行置管操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，可經(jīng)B超定位以確保置管的準(zhǔn)確性、安全性，減少穿刺次數(shù)。對(duì)于維持性血透患者，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把控患者中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間，及早建立以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為主的長(zhǎng)期血管通路，降低感染率。護(hù)理人員在進(jìn)行上下機(jī)操作前應(yīng)確保操作環(huán)境的無(wú)菌，對(duì)導(dǎo)管及周圍皮膚消毒徹底，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作，以確保導(dǎo)管應(yīng)用的安全性，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。對(duì)于血透患者導(dǎo)管的功能及導(dǎo)管周圍皮膚情況，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)生，從而能早期干預(yù)治療，保證導(dǎo)管通暢，控制導(dǎo)管出口及隧道的早期感染，從而降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。

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（收稿日期：2017-11-17）