王國建,劉建峰,趙玉娟

(首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院，北京 102600)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是臨床常發(fā)疾病，常見于20～50歲的從事體力勞動(dòng)或平時(shí)缺乏鍛煉人群。臨床治療方法較多，但該病容易復(fù)發(fā)，本研究依據(jù)國醫(yī)大師賀普仁先生提出“病多氣滯，法用三通”的學(xué)術(shù)思想，運(yùn)用賀氏火針溫通法結(jié)合現(xiàn)代針刀醫(yī)學(xué)網(wǎng)眼理論對(duì)比普通針灸治療，以JOA評(píng)分系統(tǒng)及肌電圖作為評(píng)價(jià)方法，探索新的治療模式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

觀察病例均為2016年1月—2017年5月在本院針灸科門診就診腰椎間盤突出癥患者，共80例。依就診順序用隨機(jī)數(shù)字法分為運(yùn)用賀氏火針按網(wǎng)眼理論治療的溫通組和普通毫針針刺治療的對(duì)照組。溫通組40例中男性31例，女性9例；年齡最小20歲，最大57歲，平均年齡(4.000±15.441)歲；病程最短 3周，最長8 年4個(gè)月，平均病程(32.425±33.646)周。對(duì)照組40例，男性29例，女性 11例；年齡最小21歲，最大59歲，平均年齡(42.825±14.664)歲；病程最短4周，最長6年10個(gè)月，平均病程(32.725±34.251)周。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)管理局頒布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]制定：①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛病史;②常發(fā)于青壯年;③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重;④脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限;⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱;⑥X線片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生；CT、MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3　納入標(biāo)準(zhǔn)

①病情符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡區(qū)間在20～60歲的患者；③能按要求完成各項(xiàng)治療及檢查；④簽署知情同意書。

1.4　排除標(biāo)準(zhǔn)

①腰椎結(jié)核、脊柱或椎管內(nèi)腫瘤患者；②脊柱炎、內(nèi)臟反射性或血管性腰腿痛、大塊髓核突出引起嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的患者；③干性坐骨神經(jīng)痛、馬尾神經(jīng)受壓、脊椎椎體骨折、黃韌帶肥厚、腰椎管狹窄的患者；④同時(shí)伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病或有手術(shù)指征的患者。

2　　治療方法

2.1　溫通組

針具：選用賀氏自制鎢錳合金火針，直徑0.8 mm的中粗型號(hào)?；颊吒┡P位，暴露腰背部，身體放松，術(shù)前做好解釋安撫工作消除恐慌心理。施術(shù)部位：依據(jù)網(wǎng)眼理論選擇對(duì)腰部受力曲線有影響的肌肉、軟組織和骨骼的附著點(diǎn)。①后正中線L2～L3，L3～L4，L4～L5，L5～S1棘間韌帶，對(duì)應(yīng)督脈穴位命門、腰陽關(guān);②L2～L5棘突左右旁開3 cm,對(duì)應(yīng)棘突橫突尖處;③骶正中嵴頂點(diǎn)左右旁開2 cm處;④髂后上棘內(nèi)側(cè)骨面處。步驟：①對(duì)施術(shù)部位消毒，先用2%碘酒消毒，再用75%酒精脫碘。②點(diǎn)燃酒精燈，左手將燈移近施術(shù)部位，右手握筆式持火針，將針尖針體伸入火外焰，將燒至通紅的火針迅速準(zhǔn)確刺入腧穴或部位，深度5～10 mm之間，并迅速將針拔出，用消毒干棉球揉按針孔，閉合針眼。每日1次，每次治療后當(dāng)天禁止沐浴，注意保持局部干爽。每3天治療1次，治療5次為一療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

2.2　對(duì)照組

參照《針灸治療學(xué)》[2]中腰椎間盤突出癥針刺方法,應(yīng)用普通毫針進(jìn)行治療，針具：0.30 mm×40 mm,0.4 mm×100 mm毫針。選穴：患側(cè)阿是穴、環(huán)跳、風(fēng)市、殷門、陽陵泉、足三里、委中、委陽、承筋、承山和絕骨等穴。操作方法：患者俯臥位，針刺部位皮膚以75%酒精消毒。毫針刺入后，用捻轉(zhuǎn)瀉法每個(gè)穴位操作1 min,留針30 min。每日1次，5次一療程，1個(gè)療程后休息3天繼續(xù)下1個(gè)療程治療,連續(xù)治療2個(gè)療程。

3　療效觀察

3.1　觀察指標(biāo)

3.1.1JOA評(píng)分依據(jù)日本矯形外科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(Japanese orthopedic association,JOA)[3]對(duì)治療前后腰椎功能進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定內(nèi)容包括自覺癥狀、臨床檢查和日常生活活動(dòng)3個(gè)部分。最高總分29分，分值越高代表功能越好。此外，對(duì)有膀胱障礙者還專設(shè)膀胱功能一項(xiàng)評(píng)分。根據(jù)患者治療前、后3個(gè)部分的總評(píng)分情況，計(jì)算出改善率：改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(正常評(píng)分-治療前評(píng)分)]×100%。

3.1.2肌電圖檢測(cè)采用日本光電誘發(fā)電位/肌電圖測(cè)量系統(tǒng)(MEB-9200K)儀器，保持皮溫30℃以上，主要檢測(cè)患肢腓神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)功能，脛前肌、腓腸肌MUP的數(shù)值變化。對(duì)坐骨神經(jīng)遠(yuǎn)段傳導(dǎo)功能影響以腓神經(jīng)、脛神經(jīng)的MCV和腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)的SCV的數(shù)值變化評(píng)定。對(duì)坐骨神經(jīng)近段及神經(jīng)根傳導(dǎo)功能影響以脛神經(jīng)、腓神經(jīng)的F波數(shù)值變化評(píng)定。對(duì)神經(jīng)根損害影響以脛前肌、腓腸肌肌電圖的運(yùn)動(dòng)電位(MUP)時(shí)限和多相電位百分比數(shù)值變化評(píng)定。進(jìn)行治療前后的對(duì)比分析。

3.2　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.3　治療結(jié)果

3.3.1兩組治療前后JOA評(píng)分比較由表1可以看出，治療前后兩組患者JOA評(píng)分均有顯著變化(P<0.01)，兩組改善率相近(P>0.05),說明兩組治療均能非常明顯改善患者癥狀。

表1　兩組治療前后JOA評(píng)分的比較分)

3.3.2兩組治療前后坐骨神經(jīng)遠(yuǎn)段傳導(dǎo)功能比較由表2可以看出溫通組治療前后坐骨神經(jīng)遠(yuǎn)段傳導(dǎo)功能影響不大(P>0.05)。對(duì)照組治療前后坐骨神經(jīng)遠(yuǎn)段傳導(dǎo)功能影響不大(P>0.05)。

3.3.3兩組治療前后坐骨神經(jīng)近段傳導(dǎo)功能比較由表3可以看出溫通組治療前后兩項(xiàng)指標(biāo)均出現(xiàn)非常明顯改善(P<0.01),說明治療對(duì)坐骨神經(jīng)近段傳導(dǎo)影響非常明顯。對(duì)照組治療前后兩項(xiàng)指標(biāo)均出現(xiàn)明顯改善(P<0.05),說明治療對(duì)坐骨神經(jīng)近段傳導(dǎo)影響明顯。

表2　兩組治療前后坐骨神經(jīng)遠(yuǎn)段傳導(dǎo)功能比較

表3　兩組治療前后坐骨神經(jīng)近段傳導(dǎo)功能比較

3.3.4兩組患肌主要肌群肌電圖比較由表4可以看出溫通組治療前后肌電圖有明顯改變(P<0.05)，說明病理因素對(duì)神經(jīng)根的損害得到有效緩解。對(duì)照組治療前后肌電圖沒有明顯改變(P>0.05)，說明病理因素對(duì)神經(jīng)根的損害尚未得到有效緩解。

表4　兩組患肌主要肌群肌電圖比較

4　討論

中醫(yī)認(rèn)為LDH的根本原因是腎精虧虛，腰為腎之府，腎精虧虛導(dǎo)致經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，加之用力不當(dāng)，閃挫跌撲，經(jīng)筋絡(luò)脈受損，氣滯血瘀、痰濁阻滯，不通則痛。本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。賀老認(rèn)為[4]火針可借助針力與火力溫通經(jīng)脈、疏導(dǎo)氣血。所消之癥結(jié)包括氣、血、痰、濕等積聚凝結(jié)而成的病理產(chǎn)物?；馂榧冴栔?，作用于人體增加陽氣，使經(jīng)絡(luò)通氣血暢，祛寒除濕，消癥散結(jié)，止痛消腫。火針針刺腰骶部直接作用強(qiáng)，對(duì)腰部的經(jīng)絡(luò)溫通效果明顯，補(bǔ)助腎中陽氣，通經(jīng)絡(luò)化瘀濁，而使癥狀快速消除。

現(xiàn)代針刀醫(yī)學(xué)的網(wǎng)眼理論[5]是由張?zhí)烀褚罁?jù)人體解剖學(xué)提出的慢性軟組織損傷病理構(gòu)架理論。慢性軟組織損傷疾病是人體的一種自身代償性疾病，軟組織損傷以后，通過人體自我調(diào)節(jié)和修復(fù)是以網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的形態(tài)表現(xiàn)出來的，人體代償過程的基礎(chǔ)是人體的弓弦力學(xué)系統(tǒng)，機(jī)體自我修復(fù)及代償是以原始病變點(diǎn)開始，以點(diǎn)-線-面的立體網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架，而網(wǎng)的各個(gè)結(jié)點(diǎn)即是軟組織在骨骼的附著點(diǎn)，是組織粘連、瘢痕、攣縮和堵塞點(diǎn)，它是病變最突出、最集中的部位。因此要調(diào)節(jié)疾病的病理構(gòu)架，就必須從這些關(guān)鍵連接點(diǎn)來治療，才能調(diào)節(jié)整個(gè)網(wǎng)狀構(gòu)架的結(jié)構(gòu)。LDH發(fā)病原理是椎間盤因腰部受力曲線改變使其受到擠壓而突出，影響到神經(jīng)根，引起腰腿痛等諸多癥狀。這基本源于機(jī)體自身對(duì)腰部損傷主動(dòng)修復(fù)過程中軟組織粘連及瘢痕病理因素產(chǎn)生的影響，而不是椎間盤本身的問題。松解腰部及神經(jīng)根周圍的粘連和瘢痕將椎間盤與神經(jīng)根的組織粘連分開，恢復(fù)腰部受力曲線，達(dá)到治療目的。整體松解腰部軟組織的粘連、瘢痕、攣縮和堵塞使椎間盤承受壓力在人體自身調(diào)節(jié)范圍之內(nèi)才是治本之策。有研究認(rèn)為督脈循行脊背之中，正是脊神經(jīng)分布區(qū)域[6],對(duì)督脈附近穴位通過針刺可以提高對(duì)局部組織的血氧供給，改善組織的微循環(huán)，緩解因此引起的神經(jīng)根刺激情況[7]。針刺腰局部能改善脊神經(jīng)功能，恢復(fù)和促進(jìn)脊神經(jīng)再生[8]。趙琴等[9]通過研究認(rèn)為火針適用于LDH所有中醫(yī)證型的治療。而其他學(xué)者[10]以火針刺激病灶及反射點(diǎn)能迅速消除或改善局部組織水腫、充血、滲出、粘連、鈣化、攣縮、缺血等病理變化。

在研究肌電圖對(duì)該病的檢測(cè)方面，有研究發(fā)現(xiàn)肌電圖可了解神經(jīng)損害的程度和神經(jīng)功能狀態(tài)，能夠明確患者LDH對(duì)坐骨神經(jīng)本身功能狀態(tài)影響作出判定[11]。肌電圖對(duì)LDH的檢出率高[12],臨床應(yīng)用肌電圖診斷LDH有實(shí)際意義。傳統(tǒng)康復(fù)和針灸治療對(duì)恢復(fù)機(jī)體癥狀、鎮(zhèn)痛效果尚好，可能與明顯減輕受壓神經(jīng)根炎性水腫有關(guān)，有助于疼痛緩解，但神經(jīng)根受損病因并未消除，造成生理改變不會(huì)因臨床癥狀改變而消除[13]。張雪亞等[14]對(duì)LDH肌電圖研究發(fā)現(xiàn)患者CT所示異常范圍均在肌電圖中得到證實(shí)，而對(duì)于神經(jīng)根受壓迫的診斷肌電圖更有診斷意義[15]。

筆者發(fā)現(xiàn)賀氏溫通法火針結(jié)合現(xiàn)代針刀理論對(duì)LDH的治療原理，與火針對(duì)機(jī)體組織的貫通作用和針刀切割作用有異曲同工之妙。加之火針能激發(fā)人體正氣，恢復(fù)人體自愈能力，消除各種病理產(chǎn)物而相得益彰。對(duì)火針施術(shù)部位的選取，正是吸取針刀對(duì)局部切割點(diǎn)的應(yīng)用，火針對(duì)棘間韌帶、棘上韌帶、L2～L5橫突相關(guān)聯(lián)的骶棘肌、腰方肌、胸腰筋膜、髂腰韌帶的粘連和瘢痕有快速松解和消除作用，改善局部血液循環(huán)，解除人體局部病理產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)根的影響，使腰部受力曲線向正常范圍康復(fù)，從中醫(yī)的觀點(diǎn)也就是恢復(fù)正氣。溫通組和對(duì)照組JOA評(píng)分表明火針和毫針均能很好的改善患者癥狀，遠(yuǎn)近段坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度治療前后對(duì)比符合治療JOA評(píng)分改善情況，雖然癥狀緩解但兩組的主要肌群肌電圖顯示溫通組脛前肌、腓腸肌MUP數(shù)值治療前后對(duì)比有顯著意義(P<0.05),能證明火針在消除癥狀的同時(shí)，也很好的改變局部組織的病理因素，使機(jī)體向好的方向轉(zhuǎn)化，減輕復(fù)發(fā)的可能性，標(biāo)本兼治的意義更大。

本研究以兩種技術(shù)合并，以不同的理論結(jié)合技術(shù)來達(dá)到療效的提高，進(jìn)而探索一種新的理論來指導(dǎo)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)臨床工作有一定的參考意義。

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