張　敏，劉　勇，王東梅，周利影，宋立媛

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

尿失禁為中風(fēng)患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，約有38%～60%的中風(fēng)患者在恢復(fù)早期會發(fā)生不同程度的尿失禁[2]，3個(gè)月后其發(fā)生率降為25.6%[3]，其中男性發(fā)病率高于女性?；颊咭?yàn)閾?dān)心身上的氣味會受到歧視而不敢與人交往，甚至有一部分人產(chǎn)生了輕生的念頭，很多學(xué)者將之稱為“社交癌”，對患者的身心均產(chǎn)生不利的影響，加劇了發(fā)生尿路感染及壓瘡等并發(fā)癥的幾率，增加治療成本及延長住院時(shí)間，同時(shí)也大大增加了治療的難度，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生活滿意度[4]。因此，如何有效改善患者中風(fēng)后尿失禁成為醫(yī)療界關(guān)注的熱點(diǎn)。故本研究旨在觀察針刺聯(lián)合中藥熱熨治療對腎陽不足型中風(fēng)后尿失禁患者治療前后日均尿失禁次數(shù)、夜均尿失禁次數(shù)、膀胱最大容量、最大尿流率(MFR)、尿量(TV)和相對排尿阻力(RVR)的影響，從而探討針刺聯(lián)合中藥熱熨治療腎陽不足型中風(fēng)后尿失禁的臨床療效及作用機(jī)制。

1　資料與方法

1.1　一般資料

1.2　納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》;②符合尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照國際尿控學(xué)會和瑞典MagnusFall 擬定急迫性尿失禁尿動力學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5-6];③符合腎陽不足的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7],癥見面色蒼白，腰膝酸冷，畏寒乏力，舌淡苔白，脈沉細(xì);④年齡在50～75歲;⑤意識清晰，認(rèn)知功能正常;⑥患者知情同意。

1.3　排除標(biāo)準(zhǔn)

①精神疾病患者；②未按規(guī)定治療，無法判斷療效者；③妊娠和哺乳期患者；④存在嚴(yán)重的心、腦、肝疾病。

1.4　治療方法

1.4.1對照組應(yīng)用常規(guī)療法，參照本院關(guān)于中風(fēng)病常規(guī)診療方案。如每日1次口服拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字J20080078)100 mg，治療2周；每日1次靜脈點(diǎn)滴注射舒血寧注射液(神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字Z13020795)25 mg/次，配以0.5%葡萄糖注射液滴注。針對尿失禁采用每日2次口服舍尼亭(南京美瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000602)治療，2 mg/次，治療2周。

1.4.2觀察組于對照組治療方案的基礎(chǔ)上加以針刺聯(lián)合中藥熱熨治療。針刺治療：主穴為百會、中極、三陰交，配穴取次髎、中髎、會陰。操作方法：皮膚常規(guī)消毒后，百會穴應(yīng)用0.35 mm×40 mm無菌針灸針與皮下呈30°斜刺入皮下約25 mm，提插捻轉(zhuǎn)得氣；其余穴位應(yīng)用0.35 mm×50 mm無菌針灸針與皮下呈90°斜刺入皮下約40 mm，提插捻轉(zhuǎn)得氣；得氣后連接電針儀(南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司，HAN-200型)，頻率2 Hz，電壓1.6 V，強(qiáng)度1 mA，電針刺激30 min后，繼續(xù)留針10 min，每日1次，治療5～7天中間休息1天，治療2周。中藥熱熨治療：主穴：神闕穴、關(guān)元穴。配穴：腎俞穴、膀胱俞穴、水道穴。熱熨包處方為本院經(jīng)驗(yàn)方，藥物組成：鹽200 g、蔥須60 g、吳茱萸50 g、胡椒45 g，艾葉45g。將上述藥物粉成細(xì)末，分裝，蒸30 min，制成熱熨包。將中藥熱熨包置于患者的神闕、關(guān)元等穴上進(jìn)行推熨，初始溫度為60℃，每個(gè)穴位推熨時(shí)間為5～6 min，總時(shí)間為25～30 min。當(dāng)藥熨袋溫度低時(shí)及時(shí)更換，每日1次，治療2周。

1.5　檢測指標(biāo)

1.5.1日均尿失禁次數(shù)、夜均尿失禁次數(shù)所有患者均于治療前后統(tǒng)計(jì)日均尿失禁次數(shù)、夜均尿失禁次數(shù)[8]。

1.5.2膀胱最大容量B超測定膀胱最大容量[9]。

1.5.3MFR、TV、RVR所有患者均于治療前后應(yīng)用尿流動力儀檢測最大尿流率(MFR)、尿量(TV)和相對排尿阻力(RVR)?；颊咂脚P，無菌下經(jīng)尿道置入F8雙腔導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確連接各種管道，應(yīng)用尿流動力儀檢測MFR、TV、RVR[5-6]。

此外，就演唱技巧而言，英美音樂劇界對于音樂劇的唱法有一種普遍認(rèn)識，叫做“Belt唱法”，認(rèn)為大多數(shù)的音樂劇都是采用的此種唱法，即便如此，它也不能代表全部的音樂劇唱法，因?yàn)槌恕癇elt唱法”之外還有“Legit唱法”，所以，我們不能說音樂劇到底屬于哪一種唱法，不能以此來局限它，只有在不同風(fēng)格的劇目中看演員具體采用的是哪一種唱法，才能定義其屬于什么唱法。

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1　兩組日均尿失禁次數(shù)、夜均尿失禁次數(shù)比較

由表1可知，兩種療法均有效降低兩組患者日均尿失禁次數(shù)、夜均尿失禁次數(shù)，與治療前比較，差異極顯著 (P<0.01)；觀察組加以針刺聯(lián)合中藥熱熨治療，明顯優(yōu)于對照組僅用常規(guī)藥物比較，差異顯著(P<0.05)。

2.2　兩組膀胱最大容量比較

由表2可知，兩種療法均有效升高兩組患者膀胱最大容量，與治療前比較，差異極顯著 (P<0.01)；觀察組加以針刺聯(lián)合中藥熱熨治療，明顯優(yōu)于對照組僅用常規(guī)藥物比較，差異顯著(P<0.05)。

表1　兩組患者治療前后日均尿失禁次數(shù)、夜均尿失禁次數(shù)比較

注：與治療前比較，■P<0.01；與對照組比較，△P<0.05

表2　兩組患者治療前后膀胱最大容量比較

注：與治療前比較，■P<0.01；與對照組比較，△P<0.05

2.3　兩組尿流動力學(xué)比較

由表3可知，兩種療法均有效升高兩組患者M(jìn)FR、TV、RVR值，與治療前比較，差異極顯著 (P<0.01)；觀察組加以針刺聯(lián)合中藥熱熨治療，明顯優(yōu)于對照組僅用常規(guī)藥物治療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

3　討論

中醫(yī)把尿失禁稱之為“遺溺”，中風(fēng)患者多為中老年人，加之患病后，多數(shù)發(fā)生偏癱，長期臥病在床，可以導(dǎo)致腎陽不足、腎氣不固、氣不攝津、不能排溺，而致小便頻數(shù)。發(fā)病呈連年上升趨勢，究其原因可能與生活水平提高及不良的飲食習(xí)慣有關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生主要是由于大腦神經(jīng)功能障礙所致[10]。

表3　兩組患者治療前后MFR、TV、RVR比較

注：與治療前比較，■P<0.01；與對照組比較，△P<0.05，▲P<0.01

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多為大腦皮層相應(yīng)的排尿反射區(qū)受損失去對脊髓排尿中樞及對尿道括約肌、逼尿肌的控制所致，針刺治療尿失禁經(jīng)驗(yàn)積累豐富[11]，相關(guān)的研究有頭針加體針治療[12]、電針治療[13]、艾灸治療[14]、電針艾灸并用[15]等。而本研究針灸主穴為百會、中極、三陰交，配穴取次髎、中髎、會陰。其中百會穴為督脈穴位，總司一身陽氣，刺激該穴可興奮大腦皮層排尿中樞，提高對排尿的控制，同時(shí)本穴可溫陽益氣使腎氣調(diào)達(dá)而膀胱開闔有約。而中極、水道、三陰交等諸穴協(xié)同作用，針感直達(dá)膀胱，興奮尿道括約肌和調(diào)節(jié)尿道逼尿肌，更好地調(diào)控膀胱的功能，促使膀胱氣化功能恢復(fù)。

中藥熱熨可調(diào)節(jié)人體陰陽，使陰陽平衡，早在《靈樞·周痹》中有云：“極虛而脈陷空者而調(diào)之，熨而通之”，說明熨法有疏通經(jīng)絡(luò)、溫陽、調(diào)節(jié)虛證之功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，使用熨法可提高機(jī)體的免疫力，熨關(guān)元、神闕等穴可達(dá)到強(qiáng)身健體之功效。熱熨包取材鹽、蔥須、吳茱萸、胡椒等，四者合用具有溫腎助陽、溫中散寒、加強(qiáng)體內(nèi)水濕運(yùn)化的療效。

故本研究旨在觀察針刺聯(lián)合中藥熱熨治療對腎陽不足型中風(fēng)后尿失禁患者中風(fēng)后尿失禁患者治療前后日均尿失禁次數(shù)、夜均尿失禁次數(shù)、膀胱最大容量、最大尿流率(MFR)、尿量(TV)、相對排尿阻力(RVR)的影響，從而探討針刺聯(lián)合中藥熱熨治療腎陽不足型中風(fēng)后尿失禁的臨床療效及作用機(jī)制。結(jié)果顯示，治療后，兩組腎陽不足型中風(fēng)后尿失禁患者日均尿失禁次數(shù)、膀胱最大容量、MFR、TV、RVR均明顯升高，與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);與對照組比較，觀察組患者療后日均尿失禁次數(shù)、夜均尿失禁次數(shù)降低更為明顯，膀胱最大容量、MFR、TV、RVR升高更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。

綜上所述，針刺聯(lián)合中藥熱熨治療可明顯降低腎陽不足型中風(fēng)后尿失禁患者日均尿失禁次數(shù)、夜均尿失禁次數(shù)，升高膀胱最大容量、MFR、TV、RVR，說明針刺聯(lián)合中藥熱熨治療腎陽不足型中風(fēng)后尿失禁具有較好的臨床療效，其機(jī)制可能與改善患者尿流動力學(xué)狀態(tài)有關(guān)。

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