劉銘紅

吉林市人民醫(yī)院，吉林吉林 132001

股靜脈留置導管術是血液透析的常用方式，操作方便，效果理想，患者痛苦小，臨床比較常用。但易引發(fā)導管相關感染等并發(fā)癥的發(fā)生，這要求我們應采取有效的護理措施做好導管相關感染的預防和臨床護理工作；同時，血液透析患者易出現意外拔管，作為護士應分析其產生原因，并采取針對性的護理干預措施，避免和降低意外拔管的發(fā)生機會，達到提高透析治療效果、減輕患者痛苦和經濟負擔的目的。

1 導管相關感染的預防和臨床護理

1.1 置管前的護理干預

要營造良好的治療環(huán)境。護士必須保證透析室干凈整潔，空氣清新。每天使用含氯消毒劑清潔消毒地面，使用紫外線照射消毒室內空氣進行消毒。置管前患者一般會出現緊張、恐懼等負面情緒[1]，護士要用親切和藹的語言和肢體語言和患者溝通交流，告知患者留置導管的重要性和置管后的注意事項，向患者講述置管成功的案例，提高患者對治療和護理的信心和依從性。

1.2 置管護理干預

插管時要清潔和消毒雙手，戴好帽子、口罩，穿隔離服，防止病原體交叉感染。插管時務必嚴格按照無菌原則進行操作，徹底消毒插管部位，防止在插管時皮膚上存在殘留的細菌經導管進入皮下引發(fā)感染。注意保護患者隱私部位，做到動作快速輕柔，防止造成牽拉創(chuàng)傷，縮短插管的時間。置管時要鋪無菌巾，雙腔置管完成后嚴格縫合和固定，并消毒處理穿刺部位周圍皮膚。

1.3 導管留置期間的護理干預

插管完成后，護士要向患者講述導管保護的方法，指導患者活動技巧，防止污染導管，導致導管脫落。要用綁帶固定留置導管，進一步提高導管的穩(wěn)固性。要指導患者睡眠姿勢，盡量保持平臥位。需要大小便時，護士或家屬需要輔助患者下蹲，防止導管打折位移。護士要囑咐患者避免劇烈的運動，在不影響導管的前提下可行適當的肢體伸展運動，盡量避免室外運動，防止感染。一定要保證敷料干燥，避免淋浴[2]。護士要每天嚴密觀察置管部位，確保敷料潔凈，出現局部滲液或滲血現象應更換敷料；穿刺口出現血漬時，擦洗前應先用生理鹽水潤濕；置管部位要確保干燥，定時詢問患者，了解患者對穿刺置管部位的舒適度，同時了解其他癥狀。

1.4 穿刺傷口的護理干預和導管選擇

嚴格執(zhí)行無菌操作流程。護士在更換穿刺傷口敷料時，要嚴格執(zhí)行無菌操作原則，更換前一定要戴好一次性醫(yī)用無菌手套，將敷料粘貼在穿刺口位置。要根據患者實際情況確定更換敷料的頻率，每天為住院患者更換敷料，未非住院患者血液透析后立即更換敷料。敷料更換后，要持續(xù)觀察30 min，在確定未出現不良反應之后方可離去。

消毒處理穿刺傷口。在更換敷料時，護士要用碘伏消毒穿刺口皮膚，消毒時間為2 min，消毒面積需要大于敷料覆蓋面積。

要合理選用導管，避免選用不當與患者組織相容性較差而刺激血管壁。要確保導管對相關藥物具有較好的耐受性，對血管壁較溫和。要徹底消毒露出皮膚的導管。硅膠導管較理想，易與組織形成較好的互容效果。

1.5 透析期間的護理干預

透析時要確保進行無菌操作，每次透析前均需徹底凈手，穿隔離衣、戴無菌手套、帽子和口罩，并鋪無菌治療巾。抽取肝素鹽水時要使用無菌注射器，肝素帽最好一次性使用，若條件不具備，要保證肝素帽在患者治療期間浸泡于消毒劑中。透析完成后要對置管部位再次進行消毒，將肝素鹽水進行密封[3]。

1.6 合理使用抗菌藥物和換藥護理

在預防感染時要合理應用抗菌藥物性。局部感染時，護士要用生理鹽水浸濕軟化祛除血痂，然后消毒患處，并覆蓋含有抗菌藥物的敷料。對血液性感染患者，要行常規(guī)檢查，確定病菌后給予敏感抗菌藥物治療，治療2周后感染仍未緩解需重新置管。

換藥護理。在為患者換藥時，要嚴格執(zhí)行無菌操作，徹底消毒置管部位，消毒后在穿刺部位使用百多邦等藥膏均勻涂抹，防止細菌經導管進入皮下引發(fā)感染，藥膏涂抹完畢需繼續(xù)使用無菌輔料將置管部位覆蓋好。

1.7 拔管的護理干預

導管相關感染發(fā)生概率與置管時間長短密切相關，應盡量縮短導管留置時間，降低感染發(fā)生率[4]。患者病情穩(wěn)定后，需要及時拔除導管。拔管時，護士要使用酒精消毒周圍皮膚，及時處理傷口，避免感染的發(fā)生。

1.8 感染后的護理干預

置管后如出現發(fā)熱且未明確切原因很可能引發(fā)血源性感染，應及進行血培養(yǎng)，全身應用抗菌藥物；如穿刺部位出現紅腫等感染現象，應消毒處理并更換無菌敷料；如出現膿狀分泌物，需用氧化氫和生理鹽水進行徹底沖洗，并在感染部位敷用慶大霉素等抗菌藥物。如果出現發(fā)熱、畏寒等因透析引發(fā)的感染現象，則應及時使用抗菌藥物密封導管。

2 意外拔管的原因和護理干預

2.1 導管相關感染

大多數中心靜脈置管感染是皮膚微生物遷移所致。導管的長期使用可致導管處皮膚及其通道破損，為細菌的入侵提供了門戶。病人處于免疫抑制狀態(tài)、糖尿病、低蛋白血癥等，也增加了感染的機會。這要求護士應仔細觀察穿刺口有無滲血、滲液及膿性分泌物，局部皮膚有無紅腫等情況，使用導管時應嚴格無菌操作，指導病人注意局部衛(wèi)生，敷料濕時要及時更換、消毒處理。出現感染時，要給予健康教育，做細菌培養(yǎng)，置管口涂百多邦等軟膏，加強營養(yǎng)護理，提高機體抵抗力。

2.2 導管堵塞

纖維蛋白的沉積，血液的高凝狀態(tài)和封管技術的不恰當可引起導管頂端小血栓形成，導致導管堵塞。

若導管腔被血栓完全阻塞，須立即拔除導管。透析過程中，應加強血栓的預防性護理，應密切觀察并記錄透析靜脈壓和動脈壓，，總結個體多次測量結果的變化趨勢，做到早發(fā)現異常，及時處理。血液高凝狀態(tài)患者給予口服抗凝劑，并調整肝素用量；封管時先用20 mL生理鹽水分別把導管的動靜脈管腔的血液沖入患者體內，再用濃度25 mg/mL肝素鹽水按管腔容積正壓封管，肝素鎖封閉管頭。下次透析前抽出管內肝素鹽水，同時抽出少量血液，觀察是否有血栓形成。

2.3 血流不足

（1）導管尖端貼壁。透析過程中由于頸部活動使導管位置發(fā)生不同程度的改變，此時可突然出現血流不暢或完全出血停止，有時能觸及導管震顫感。護士應叮囑患者盡量避免腿部活動，并消毒置管創(chuàng)口處導管外延部和局部皮膚，必要時暫停止血泵，小角度旋轉導管或調整導管留置深度來排除貼壁現象。

（2）導管腔狹窄。導管置入24～48 h后便有纖維蛋白聚集導管周圍，包裹導管外端形成外鞘，附著內壁形成內鞘。血液透析治療時，血漿蛋白附在透析膜和血液管路內壁上，激活內源性凝血系統(tǒng)。當纖維蛋白層厚超過200 mm，其表面血小粘附性增加，血小板與異物接觸激活了經典凝血途徑，白細胞和紅細胞黏附導致體外循環(huán)管路附壁血栓形成，從而造成導管腔狹窄，或形成活瓣，由此導致導管血液回抽不通暢。由管腔狹窄而引起的血流不足，當導管動脈端出現功能障礙而靜脈端血量充足時，應兩端對換使用，若靜脈壓不是很高則堅持治療。對導管腔反復血栓形成或狹窄的患者，用尿激酶行溶栓處理。

2.4 穿刺口滲血

患者的凝血機制低下，透析時肝素用量過多，插管時對組織的損壞等易靠造成滲血。

使用導管操作時動作要輕柔，避免牽拉導管，穿刺口有血痂避免強行剝下。置管術后透析治療采用低分子肝素抗凝或盡量少用和不用抗凝劑。必要時給予魚精蛋白中和。出現滲血后給予局部適當加壓或冷敷，減少置管側腿部活動。

2.5 導管脫落

導管留置時間長、人體對縫線的排斥作用和過度牽拉導管造成導管脫落。導管使用過程中禁止牽拉導管，如發(fā)現縫線斷開，立即給予再次縫線固定，同時告知患者日常生活中注意勿牽拉導管，發(fā)現異常立即告知醫(yī)生，門診病人如導管在院外脫落，囑其立即按壓傷口15 min以上，并盡快到醫(yī)院處理。

3 討論

由于股靜脈導管比較粗，導管留置時間較長，在導管留置期間易發(fā)生導管相關感染，不利于疾病治療，增加患者的痛苦程度，應進行護理干預，防止和減少導管相關感染的發(fā)生。要在置管時、置管后、透析時以及換藥中確保護理無菌操作，密切觀察穿刺部位，一旦出現紅腫或者膿狀分泌物等表明出現局部感染的癥狀，要及時進行對癥處理，防止感染擴散。如患者出現發(fā)熱、畏寒或血象升高癥狀，表明可能引發(fā)感染，要及時使用慶大霉素、阿米卡星等抗菌藥物稀釋液進行封管處理。選用的導管要確保柔軟，對血管壁無刺激，并具有較好的組織相容性，要盡量縮短導管留置時間，以盡量避免因導管原因引發(fā)感染。

為避免意外拔管的發(fā)生，維護留置導管的可用性是血液透析護理的重點。護士應保證具備良好的職業(yè)道德，對患者和家屬加強健康教育。護士必須掌握導管的護理問題及意外拔管的原因和對策，及時準確判斷導管功能障礙的發(fā)生傾向，加強導管維護保證其可用性，采取針對性預防護理干預，降低導管功能障礙的發(fā)生率，有效延長導管使用壽命，提高透析治療效果，減輕患者痛苦和經濟負擔。