李瑞閣

菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,山東菏澤274000

部分腦卒中患者接受治療會(huì)遺留吞咽障礙，吞咽障礙的出現(xiàn)會(huì)降低支氣管壁彈性、機(jī)體免疫力、咳嗽反射靈敏度、呼吸道分泌物清除能力，進(jìn)而可能導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，對(duì)患者的腦卒中康復(fù)以及生存質(zhì)量都形成嚴(yán)重影響[1]。該研究對(duì)該院收治的45例腦卒中后吞咽功能障礙患者實(shí)施集束化護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月—2016年6月之間選取該院收治的腦卒中吞咽功能障礙患者90例進(jìn)行研究，全部患者都通過臨床顱腦CT檢查診斷為腦卒中。將其中接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理的45例視作對(duì)照組，另外接受集束化護(hù)理的45例視作觀察組，觀察組包括24例男患者以及21例女患者，年齡平均為（56.25±5.30）歲；對(duì)照組包括23例男患者以及22例女患者，年齡平均為（57.20±5.27）歲。全部患者均除外伴有惡性腫瘤、意識(shí)不清、肝腎功能障礙、生命體征異常。2組各項(xiàng)基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組僅對(duì)患者實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理，包括健康教育、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，主要以口頭指導(dǎo)為主。觀察組則對(duì)患者實(shí)施集束化護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 心理護(hù)理腦卒中患者一般年齡偏大，卒中的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致患者遺留多種功能障礙，因而患者很容易出現(xiàn)負(fù)面心理，不愿意參與康復(fù)訓(xùn)練。所以護(hù)理人員應(yīng)該通過和患者溝通，向患者介紹腦卒中及吞咽障礙出現(xiàn)的原因、危險(xiǎn)因素、康復(fù)方法，講解堅(jiān)持康復(fù)鍛煉對(duì)于預(yù)后的改善作用，幫助患者樹立應(yīng)對(duì)康復(fù)的信心，提升依從度。

1.2.2 呼吸訓(xùn)練①在坐位或者半臥位下練習(xí)縮口呼吸，通過鼻腔吸氣，將嘴唇縮攏后呼氣，最大程度延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。③保持俯臥位，借助機(jī)械進(jìn)行輔助排痰，幫助患者拍背翻身，從下到上順著病變部位輕拍支氣管。③在坐位或者半臥位下訓(xùn)練深呼吸，指導(dǎo)患者先通過口腔以及鼻腔緩緩深吸氣保持腹壁收縮，接著慢慢放松腹壁通過口腔將氣體呼出，整個(gè)過程保持勻速，交替多次進(jìn)行。④在坐位或者半臥位時(shí)訓(xùn)練聲門功能，通過鼻腔以及口腔慢慢深吸氣，吸氣末指導(dǎo)患者通過聲門發(fā)力，然后指導(dǎo)患者在呼氣末發(fā)出P音，或者指導(dǎo)患者用力咳嗽。

1.2.3 冰刺激干預(yù)將利用紗布、棉簽制作好的小冰棒順著兩側(cè)前腭弓、后腭弓、軟腭、腭弓、咽喉壁、舌面、舌體進(jìn)行多次涂擦給予刺激，操作時(shí)保證輕柔，慢慢移動(dòng)，間歇期指導(dǎo)患者發(fā)yi音，做呲牙、鼓腮動(dòng)作，試著做吞唾液動(dòng)作，每次持續(xù)15 min。

1.2.4 吞咽訓(xùn)練咀嚼肌、舌肌訓(xùn)練：如果患者缺乏健全的吞咽反射，先給予舌肌、咀嚼肌的按摩，指導(dǎo)做伸舌動(dòng)作，每餐前都進(jìn)行。頰肌、咽部?jī)?nèi)收肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者磕牙、鼓腮、咳嗽、深呼吸、吸吮練習(xí)，每天早中晚及睡前各進(jìn)行1次。

1.3 評(píng)價(jià)方法

吞咽障礙評(píng)價(jià)：讓患者進(jìn)食硬質(zhì)食物、軟質(zhì)食物、流質(zhì)食物，觀察表現(xiàn)，分為口期：觀察組患者食物拿取時(shí)方向準(zhǔn)確性、控制能力、接受食物的能力、口內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)能力、咀嚼情況。咽期：吞咽時(shí)食物在咽部停留或者發(fā)生嗆咳，咽后有嘔吐、噯氣、打嗝表現(xiàn)。食管期：出現(xiàn)嘔吐或者食管反流情況。上述各個(gè)時(shí)期沒有問題記為0分，有問題記為1分，口期、咽期以及食管期總分分別為15分、6分、3分，總分24分，得分越高，吞咽障礙越嚴(yán)重。評(píng)價(jià)分別在入院時(shí)（護(hù)理前）、出院時(shí)（護(hù)理后）進(jìn)行1次。

生存質(zhì)量：選擇WHOQL-BREF量表在患者出院3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包含生理、心理、社會(huì)關(guān)系3個(gè)層面，每項(xiàng)評(píng)分均為100分，得分越高，生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 吞咽障礙

護(hù)理前、觀察組和對(duì)照組吞咽障礙不同時(shí)期評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后，觀察組各個(gè)時(shí)期得分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后吞咽障礙改善情況分析[（±s），分]

表1 兩組患者護(hù)理前后吞咽障礙改善情況分析[（±s），分]

組別時(shí)間口期咽期食管期觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后10.30±2.28 6.14±1.17 10.38±2.34 8.75±2.06 4.12±0.59 1.68±0.42 4.35±0.72 3.07±0.81 2.01±0.51 0.72±0.31 2.33±0.60 1.55±0.43

2.2 生存質(zhì)量

觀察組出院后3個(gè)月生存質(zhì)量評(píng)價(jià)中心理、生理以及社會(huì)關(guān)系指標(biāo)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理后生存質(zhì)量比較[（±s），分]

表2 兩組患者護(hù)理后生存質(zhì)量比較[（±s），分]

組別生理心理社會(huì)關(guān)系觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）78.64±10.29 69.86±8.27 75.62±6.37 68.42±5.71 78.59±5.58 70.30±6.02

3 討論

吞咽障礙主要指的是患者在吞咽包括唾液在內(nèi)的任何東西都會(huì)存在難度，具體會(huì)有進(jìn)食速度減慢、進(jìn)食困難、飲水嗆咳、咽下有梗阻感、發(fā)音費(fèi)力、突刺不清晰等表現(xiàn)，一般會(huì)呈現(xiàn)為口期、咽期、口腔期的順序進(jìn)展[2]。整個(gè)吞咽動(dòng)作的控制是經(jīng)腦干反饋、咽食管局部反射，再經(jīng)大腦皮質(zhì)吞咽中樞共同完成，如果腦干以及大腦皮質(zhì)發(fā)生病變，就會(huì)出現(xiàn)程度不一的吞咽障礙[3]。腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙后會(huì)對(duì)進(jìn)食形成嚴(yán)重影響，出現(xiàn)誤吸的可能性非常大，嚴(yán)重情況下會(huì)由于吸入性肺炎威脅患者生命安全[4]。所以做好腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練，改善患者吞咽功能，能夠使患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率得到下降，對(duì)于改善患者預(yù)后有顯著價(jià)值。

以往實(shí)施的護(hù)理干預(yù)僅僅注重疾病本身的護(hù)理，不注重患者身心多個(gè)層面的狀態(tài)改善。隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷改進(jìn)，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提高，使得臨床護(hù)理模式也出現(xiàn)了明顯變化，誕生了多種新型護(hù)理模式。集束化護(hù)理最開始主要是重癥監(jiān)護(hù)病房中的重癥患者護(hù)理中應(yīng)用，之后慢慢廣泛應(yīng)用于各個(gè)科室、各類疾病的臨床護(hù)理中。集束化護(hù)理強(qiáng)調(diào)將單一的護(hù)理方法轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)性，提升護(hù)理實(shí)施的規(guī)范性以及科學(xué)性，通過多種護(hù)理措施集中實(shí)施，最大程度發(fā)揮護(hù)理效果，提升康復(fù)質(zhì)量[5]。集束化護(hù)理認(rèn)為多種護(hù)理措施共同實(shí)施會(huì)較單一護(hù)理措施單獨(dú)實(shí)施獲得更佳的效果，考慮是由于不同護(hù)理措施之間會(huì)形成協(xié)同作用，共同使得整體效果得到提升[6]。

該院對(duì)90例腦卒中吞咽障礙患者中的45例進(jìn)行常規(guī)康復(fù)護(hù)理，另外45例實(shí)施集束化護(hù)理，對(duì)照結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組接受集束化護(hù)理后口期、咽期、食管期的吞咽功能評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，另外觀察組在護(hù)理后生存質(zhì)量中生理、心理、社會(huì)領(lǐng)域評(píng)分均較對(duì)照組明顯更高(P＜0.05)。有學(xué)者進(jìn)行類似研究后發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理能夠明顯緩解患者負(fù)面情緒，進(jìn)而有助于患者生存質(zhì)量得到提升[7]，該研究結(jié)論與之具有一致性。

綜上所述，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施集束化護(hù)理能夠幫助患者吞咽障礙程度得以減輕，提升吞咽功能，從而提升患者康復(fù)效果及生存質(zhì)量，值得推廣。

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