劉志強(qiáng)

山東省平原縣中醫(yī)院骨外科，山東平原253100

距骨負(fù)責(zé)承擔(dān)人體重量，位于小腿骨與踝部相關(guān)節(jié)，與腓骨、脛骨、根骨共同承擔(dān)肢體活動，隨著建筑業(yè)與交通業(yè)的發(fā)展，距骨骨折的發(fā)生率逐漸上升，約占全身骨折的0.14%～0.9%[1]。其治療較為困難，其恢復(fù)程度主要取決于局部血供，發(fā)生骨折或脫位時(shí)易導(dǎo)致缺血性壞死，如果治療效果不佳，可直接影響到患者的足踝功能，甚至喪失肢體運(yùn)動能力，進(jìn)而影響生活質(zhì)量[2]。該研究旨在探討兩種不同的治療方法治療距骨骨折的臨床效果，現(xiàn)分析2013年6月—2016年6月期間在該院治療的78例距骨骨折患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院治療的78例距骨骨折患者作為研究對象，患者及其家屬對該研究均知情并自愿參與該研究，該研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)。隨機(jī)將其分為兩組，每組39例。觀察組男24例，女15例；年齡21～65歲，平均（43.26±4.29）歲；根據(jù)Hawkins分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型15例，Ⅲ型12例。對照組男26例，女13例；年齡19～64歲，平均（43.51±4.63）歲；根據(jù)Hawkins分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型16例，Ⅲ型9例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用保守治療，入院后立即進(jìn)行CT檢查或MRI檢查，對傷口行常規(guī)消毒，事先將克氏針與固定器調(diào)整好，穿刺完成后用敷料覆蓋針孔，采用中醫(yī)正骨、拔伸牽引等方法進(jìn)行對位、對線，采用固定架進(jìn)行內(nèi)固定處理，并用“U”型石膏固定塑形。觀察組采用手術(shù)治療，患者取仰臥位，行硬膜外麻醉，根據(jù)患者距骨處血供差異選擇不同的手術(shù)入路：①足踝處前內(nèi)側(cè)行8～10 cm切口至足周骨體內(nèi)側(cè)壁，利用后肌腱與脛前的間隙顯露骨頭與頸內(nèi)側(cè)，切勿損傷內(nèi)踝下方脛后肌腱與血管神經(jīng)束，嚴(yán)重骨折損傷者，牽引前足跖屈位，將足跟部背屈并外翻，增大脛骨下端與跟骨間的間隙，由后向前推距骨并于外側(cè)施壓，將距骨體納入踝穴，復(fù)位距下關(guān)節(jié)，如需內(nèi)踝截骨，先將內(nèi)踝與距舟韌帶暴露，于脛骨下關(guān)節(jié)面斜行截?cái)?，將?nèi)踝、關(guān)節(jié)囊、韌帶向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，充分暴露骨折及脫位，行內(nèi)固定。②足踝部外側(cè)入路，于踝關(guān)節(jié)近側(cè)5 cm行切口，由腓骨內(nèi)側(cè)處開始，向下沿小腿內(nèi)側(cè)過踝關(guān)節(jié)至第4跖骨基底，根據(jù)需求可向兩端延伸切口，切開筋膜、韌帶，至脛骨骨膜與關(guān)節(jié)囊，找出腓淺神經(jīng)足背皮質(zhì)并保護(hù)好，從肌纖維間將趾神短肌分開，向內(nèi)側(cè)牽開肌腱、足背動脈及腓神經(jīng)，切開并剝離關(guān)節(jié)囊，切除距骨頸下方脂肪組織，暴露距下關(guān)節(jié)后，繼續(xù)剝離，進(jìn)入第4、5跖骨與骰骨之間的關(guān)節(jié)及第3楔骨與舟狀骨間的關(guān)節(jié)，行內(nèi)固定。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

①比較兩組治療3個月足踝功能的恢復(fù)情況，采用美國足踝外科學(xué)會（AOFAS）踝-后足評分量表[3]進(jìn)行評估，總分100分，＞90分代表足踝功能恢復(fù)情況為優(yōu)，75～90分足踝功能恢復(fù)為良，50～74分說明足踝功能恢復(fù)一般，＜50分表明恢復(fù)效果較差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。②比較兩組治療后1、3、12個月的骨痂生長情況，依據(jù)上海骨傷科研究所制定的X線骨架評定標(biāo)準(zhǔn)[4]，共分為4級，0分：骨折斷端清晰無骨痂生長；1分：骨折斷端模糊，骨痂密度較小呈絮狀；2分：骨痂密度較大，骨折斷端邊緣幾乎消失；3分：骨痂密度加深斷端邊緣徹底消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 足踝功能

觀察組足踝功能恢復(fù)的情況為優(yōu)16例、良18例、一般3例、差2例，優(yōu)良率為87.18%；對照組優(yōu)12例、良14例、一般7例，差6例，優(yōu)良率為66.67%；觀察組的優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.622，P＜0.05）。

2.2 骨痂生長評分

觀察組治療1個月后骨痂生長評分為（0.94±0.37）分、治療3個月后評分為（1.53±0.83）分，治療12個月后評分為（2.52±0.42）分，均高于對照組（0.65±0.33）分、（0.97±0.43）分、（1.62±0.57）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.653、3.741、7.938，P＜0.05）。

3 討論

距骨骨折多為暴力原因所致，臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)下部疼痛、腫脹、無法站立或負(fù)重行走，存在明顯的功能障礙，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻狀畸形，降低其生活質(zhì)量。距骨骨折分型有3種，距骨頸垂直骨折、無明顯或很少移位為Ⅰ型；距骨頸骨折合并距下關(guān)節(jié)脫位為Ⅱ型；距骨頸骨折合并距骨體脫位為Ⅲ型，常為開放性損傷[5]。關(guān)于距骨骨折的治療，臨床學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療較保守治療更有利于骨折愈合，可早日恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)活動能力。

該研究結(jié)果顯示，觀察組治療3個月后足踝功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，治療后不同時(shí)期的骨痂生長評分均高于對照組，表明手術(shù)治療距骨骨折的臨床療效優(yōu)于保守治療。雖然距骨血供較為豐富，但其表面大部分被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，無肌肉附著，距骨部位的血管較為集中，發(fā)生外力損傷時(shí)，距骨被壓縮傷及血管，引發(fā)缺血性壞死[6]。距骨骨折的分型不同決定其治療方法有所不同，由于保守療法的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，故保守療法適用于距骨Ⅰ型骨折，Ⅱ型與Ⅲ型距骨骨折應(yīng)選擇手術(shù)治療，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，克氏針、斯氏針、空心螺釘?shù)裙潭ㄆ髟诠强婆R床中廣泛應(yīng)用，手術(shù)治療距骨骨折逐漸為臨床認(rèn)可，手術(shù)治療可減少周圍軟組織損傷，盡可能保留距骨血運(yùn)，降低后期不愈合或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，因此，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際骨折分型選擇合適的治療方式[7-8]。此外，還應(yīng)盡早開始康復(fù)鍛煉，循序漸進(jìn)，逐漸恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，減少骨關(guān)節(jié)炎及骨壞死的發(fā)生。

綜上所述，手術(shù)治療距骨骨折更有利于盡早恢復(fù)患者足踝功能，促進(jìn)骨痂生長，加快康復(fù)速度。

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