王蘭如，李洪發(fā)，李嬋

（天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，天津300070)

顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)?。╰emporomandibularjoint osteoarthritis，TMJOA）是一種進(jìn)行性顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)軟骨退化、軟骨下骨質(zhì)改建、滑膜炎及偶爾出現(xiàn)慢性疼痛的關(guān)節(jié)區(qū)退化性疾病[1]，屬顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorders，TMD）中一個(gè)常見(jiàn)的類型。研究發(fā)現(xiàn)牙頜面畸形尤其是骨性Ⅱ類面型的個(gè)體比顱面正常個(gè)體更易檢出TMJOA[2]。Chen[3]對(duì)83例骨性Ⅱ類錯(cuò)患者的研究得出TMJOA檢出率為52.4%，除此以外還發(fā)現(xiàn)TMJOA多發(fā)于成人骨性Ⅱ類面型的女性。有研究表明髁突及關(guān)節(jié)盤局部應(yīng)力的增大提示在長(zhǎng)期的下頜功能運(yùn)動(dòng)中骨性Ⅱ類錯(cuò)頜患者承受了超出自身適應(yīng)性改建范圍的應(yīng)力，增大了其罹患顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的危險(xiǎn)性[4]。對(duì)于正畸醫(yī)師而言，了解顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)對(duì)于制定正確的矯治計(jì)劃、規(guī)避治療當(dāng)中的風(fēng)險(xiǎn)十分重要。本研究應(yīng)用CBCT測(cè)量成人骨性Ⅱ類高角型顳下頜關(guān)節(jié)髁突、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)，并詳細(xì)分組比較，對(duì)比骨性Ⅱ類高角型TMJOA與正常關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，了解TMJOA關(guān)節(jié)區(qū)改變，為正畸治療前顳下頜關(guān)節(jié)的評(píng)估提供指導(dǎo)。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象骨性II類高角TMJOA組：從天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科、關(guān)節(jié)科資料庫(kù)中選取研究對(duì)象20例，平均年齡(21.10±5.17)歲，女性17人，男性3 人；納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）SN-MP＞37.7°，SGo/NMe＜62% ；（2）CBCT影像至少出現(xiàn)以下征象之一：軟骨下囊腫、缺損、廣泛硬化或者骨贅；（3）無(wú)TMJ手術(shù)史或治療史、頜面部外傷史、TMJ腫瘤等疾病。

正常顳下頜關(guān)節(jié)組：在天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科病歷資料中選擇成人顳下頜關(guān)節(jié)正常20例，年齡為（22.51±4.23）歲；女性 17人，男性 3人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)TMD 病史；（2）開(kāi)口型及開(kāi)口度正常，無(wú)關(guān)節(jié)彈響及雜音，雙側(cè)關(guān)節(jié)基本對(duì)稱；（3）無(wú)嚴(yán)重錯(cuò)畸形，前牙覆覆蓋正常，第一磨牙為中性關(guān)系；（4） 均角骨面型：27.3°＜SN-MP≤37.7°，62%＜SGo/NMe＜68%。

1.2研究方法

1.2.1CBCT掃描、三維重建及圖像處理掃描技術(shù)：使用德國(guó)KaVo 3D eXam錐形束采集圖像，投照角度為單次360°旋轉(zhuǎn)掃描，電壓120KW，管電流5mA，持續(xù)曝光時(shí)間7 s，層厚0.1 mm，經(jīng)過(guò)碘化銫圖層非晶硅平板探測(cè)器獲得數(shù)據(jù)，立體像素為270 M。

拍攝體位：患者取坐位，頭部固定于面部正中矢狀平面與水平面垂直，眶耳平面與水平面平行。拍攝時(shí)患者靜止且呼氣末屏住呼吸上下牙列咬合于牙尖交錯(cuò)位。試驗(yàn)所有影像資料按此要求進(jìn)行投照且均在同一臺(tái)機(jī)器由同一醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.2.2顳下頜關(guān)節(jié)測(cè)量項(xiàng)目見(jiàn)表1。所有測(cè)量均在相同條件下由同一人在一段連續(xù)的時(shí)間內(nèi)完成，每個(gè)項(xiàng)目測(cè)量3次，取平均值作為最終測(cè)量值。2周后再用相同的方法進(jìn)行定點(diǎn)和測(cè)量，2次之間的測(cè)量誤差小于1 mm。

表1　顳下頜關(guān)節(jié)測(cè)量項(xiàng)目Tab 1　CBCT measurements of TMJ

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組測(cè)量數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析。配對(duì)t檢驗(yàn)用于檢測(cè)同組左右側(cè)同一測(cè)量項(xiàng)目的差異，獨(dú)立t檢驗(yàn)用于分析不同組同一測(cè)量項(xiàng)目之間差異。

2　結(jié)果

2.1關(guān)節(jié)窩及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)測(cè)量結(jié)果病變組和對(duì)照組兩組組內(nèi)左右側(cè)關(guān)節(jié)窩及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)測(cè)量項(xiàng)目無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比骨性Ⅱ類高角組關(guān)節(jié)窩前后徑顯著增加，關(guān)節(jié)窩高度顯著減低（P＜0.01）；關(guān)節(jié)窩頂骨質(zhì)顯著增厚（P＜0.01）；關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度降低、后斜面角減?。≒＜0.05)（表2）。

2.2關(guān)節(jié)間隙測(cè)量結(jié)果病變組和對(duì)照組關(guān)節(jié)間隙組內(nèi)左右側(cè)配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示：骨性Ⅱ類高角組除矢狀前間隙外，其余測(cè)量項(xiàng)目均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。組間同側(cè)對(duì)比結(jié)果顯示冠狀內(nèi)側(cè)間隙增大、外側(cè)間隙減?。≒＜0.05）。矢狀向關(guān)節(jié)后間隙減小，而關(guān)節(jié)上間隙及前間隙都明顯增加（P＜0.05）（表3）。

表2　關(guān)節(jié)窩測(cè)量和分析結(jié)果（±s）Tab 2　CBCT measurements and analysis of glenoid fossa（±s）

表2　關(guān)節(jié)窩測(cè)量和分析結(jié)果（±s）Tab 2　CBCT measurements and analysis of glenoid fossa（±s）

**：P＜0.01，*：P＜0.05

項(xiàng)目　病變組　對(duì)照組　兩試驗(yàn)組同側(cè)獨(dú)立t檢驗(yàn)P值左側(cè)　右側(cè)　總計(jì)　左側(cè)　右側(cè)　總計(jì)　左側(cè)　右側(cè)　總計(jì)前后徑/m m　1 8.1 8±1.5 1　1 8.9 3±3.0 6　1 8.5 6±2.4 1 1 6.5 8±2.0 0　1 6.5 2±2.0 7　1 6.5 5±2.0 1　0.0 1 3**　0.0 1 1*　0.0 0 0**內(nèi)外徑/m m　2 3.5 8±1.5 8　2 3.7 5±1.7 0　2 3.6 6±1.6 1 2 3.3 6±2.2 9　2 2.5 8±2.0 2　2 2.9 7±2.1 7　0.7 4 4　0.2 8 9　0.1 3 8高度/m m　5.0 4±1.2 8　5.1 3±1.0 8　5.0 8±1.1 7　6.1 7±1.0 3　5.9 7±1.0 5　6.0 7±1.0 3　0.0 0 8**　0.0 2 7*　0.0 0 0**結(jié)節(jié)高/m m　5.7 8±1.2 7　5.5 1±1.5 1　5.6 5±1.3 8　6.4 6±1.2 9　6.5 2±1.2 3　6.4 9±1.2 4　0.1 3 0　0.0 4 2　0.0 1 0*結(jié)節(jié)后斜面角/° 4 0.3 2±1 0.2 9　4 0.2 2±9.6 5　4 0.2 7±9.8 2 4 5.0 7±9.2 7　4 5.4 7±8.6 1　4 5.2 6±8.8 1　0.1 6 7　0.1 0 5　0.0 3 1*窩頂厚/m m　1.0 2±0.1 7　1.1 0±0.3 3　1.0 6±0.2 7　0.8 1±0.2 1　0.7 9±0.1 9　0.8 0±0.2 0　0.0 0 3**　0.0 0 2**　0.0 0 0**

表3　關(guān)節(jié)間隙測(cè)量和分析結(jié)果（±s）Tab 3　CBCT measurements and analysis of joint space（±s）

表3　關(guān)節(jié)間隙測(cè)量和分析結(jié)果（±s）Tab 3　CBCT measurements and analysis of joint space（±s）

**：P＜0.01，*：P＜0.05

項(xiàng)目　病變組　對(duì)照組　兩試驗(yàn)組同側(cè)獨(dú)立t檢驗(yàn)P值左側(cè)　右側(cè)　總計(jì)　左側(cè)　右側(cè)　總計(jì)　左側(cè)　右側(cè)　總計(jì)L S/m m　1.8 8±0.7 9　1.6 1±0.5 7　1.7 5±0.6 9　2.2 4±0.6 7　2.0 8±0.6 1　2.1 6±0.6 3　0.0 1 3**　0.0 2 6*　0.0 1 3*M S/m m　2.7 2±0.7 0　2.6 2±0.8 6　2.6 7±0.7 7　2.1 5±0.5 2　2.1 3±0.5 2　2.1 4±0.5 1　0.7 4 4　0.0 5 7　0.0 0 2**A S/m m　2.3 2±0.6 9　2.1 2±0.4 5　2.2 2±0.5 8　1.8 3±0.4 3　1.9 3±0.4 5　1.8 8±0.4 4　0.0 0 8**　0.0 1 5*　0.0 0 2**S S/m m　2.6 5±0.6 9　2.4 4±0.9 7　2.5 5±0.8 3　2.1 9±0.5 0　2.0 2±0.3 7　2.1 1±0.4 4　0.1 3 0　0.1 0 3　0.0 0 8**P S/m m　2.3 5±0.9 2　2.5 7±0.9 0　2.4 7±0.9 0　2.7 9±0.6 0　2.6 2±0.6 8　2.7 0±0.6 4　0.0 0 3**　0.0 3 0*　0.0 3 5*

2.3髁突測(cè)量結(jié)果病變組和對(duì)照組髁突內(nèi)左、右側(cè)配對(duì)t檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；骨性Ⅱ類高角組髁突前后徑、高度減?。≒＜0.05）；水平角、髁突前斜面寬度及后斜面角增加（P＜0.05）（表4）。

表4　雙側(cè)髁突測(cè)量和分析結(jié)果（±s）Tab 4　CBCT measurements and analysis of condyle（±s）

表4　雙側(cè)髁突測(cè)量和分析結(jié)果（±s）Tab 4　CBCT measurements and analysis of condyle（±s）

**：P＜0.01，*：P＜0.05

項(xiàng)目　病變組　對(duì)照組　兩試驗(yàn)組同側(cè)獨(dú)立t檢驗(yàn)P值左側(cè)　右側(cè)　總計(jì)　左側(cè)　右側(cè)　總計(jì)　左側(cè)　右側(cè)　總計(jì)前后徑/m m　6.5 8±0.9 7　7.1 0±1.1 4　6.8 4±1.0 8　7.5 2±1.3 2　7.5 5±1.2 8　7.5 3±1.2 8　0.0 2 5*　0.0 3 6**　0.0 2 0*前斜面寬/m m　4.0 1±0.8 4　4.1 9±1.0 7　4.1 0±0.9 5　6.4 4±1.3 6　6.3 0±1.0 4　6.3 7±1.1 9　0.0 0 1**　0.0 0 6**　0.0 0 0**后斜面寬/m m　4.7 2±1.4 1　5.1 7±1.1 7　4.9 5±1.3　4.2 8±0.9 3　4.6 2±1.1 7　4.4 5±1.0 6　0.3 8 9　0.2 6 0　0.1 5 2前斜面角/°　3 7.1 6±1 0.4 9　4 0.7 8±1 0.6 5　3 8.9 7±1 0.5 7　4 3.2 2±8.6 3　4 3.8 0±8.5 8　4 3.5 1±8.4 8　0.0 7 5　0.3 6 9　0.0 5 5后斜面角/°　3 3.6 7±6.7 3　2 9.8 5±7.6 8　3 1.7 6±7.3 7　3 6.0 0±6.1 6　3 6.8 1±6.0 9　3 6.4 1±6.0 5　0.3 0 2　0.0 5 0　0.0 0 6**髁突高/m m　1 4.9 1±2.9 2　1 4.6 6±2.5 4　1 4.8 4±2.7 0　1 6.7 0±1.9 5　1 5.8 8±2.9 5　1 6.2 9±2.6 4　0.0 0 5**　0.0 2 5*　0.0 0 9**內(nèi)外徑/m m　1 7.1 7±2.7 7　1 7.3 4±2.5 8　1 7.2 5±2.6 3　1 6.9 1±1.9 5　1 6.1 4±3.5 4　1 6.5 4±2.8 4　0.7 5 8　0.2 6 5　0.2 7 6水平角/°　3 3.0 3±1 0.0 8　3 0.0 3±9.7 4　3 1.5 7±9.8 7　2 5.2 9±5.7 7　2 5.4 9±5.3 9　2 6.5 7±6.8 8　0.0 0 8**　0.0 1 5*　0.0 1 8*半徑距/m m　5 2.0 1±2.2 6　5 2.8 0±2.8 0　5 2.4 1±2.5 4　5 2.1 8±3.3 3　5 1.8 9±3.5 3　5 2.0 4±3.3 9　0.8 5 8　0.4 1 4　0.6 1 7

3　討論

3.1研究方法和研究對(duì)象選擇Marque[5]的研究證實(shí)CBCT檢測(cè)髁突骨質(zhì)缺損的準(zhǔn)確性高達(dá)72.9%～87.5%。本研究采用CBCT作為研究手段，通過(guò)軟件重建后在三維立體圖像精確定位可實(shí)現(xiàn)TMJ定性及定量測(cè)量，分析骨性Ⅱ類高角TMJOA骨性結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，為臨床診斷提供參考。并且，研究對(duì)象的年齡平均值(23.80±4.29)歲，這樣避免了生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)正常TMJ形態(tài)的影響。

3.2關(guān)節(jié)改變

3.2.1關(guān)節(jié)窩形態(tài)改變顳下頜關(guān)節(jié)窩是TMJ的一個(gè)重要組成部分，由關(guān)節(jié)窩和顳骨的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)共同組成，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)是關(guān)節(jié)窩前部的骨質(zhì)隆起部分，結(jié)節(jié)傾斜角在下頜運(yùn)動(dòng)過(guò)程中決定了髁突運(yùn)動(dòng)軌道[6]。有研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)窩骨質(zhì)出現(xiàn)異常變化常見(jiàn)于TMJ發(fā)生退行性變化的TMJOA患者[7-8]。正常關(guān)節(jié)窩頂部骨質(zhì)厚度較為恒定，不因年齡、種族、髁突形態(tài)及牙列情況而改變[9]。Katzberg等[10]發(fā)現(xiàn)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位產(chǎn)生的異常壓力會(huì)使關(guān)節(jié)窩骨質(zhì)變厚。Tsuruta[1]應(yīng)用多層螺旋CT研究認(rèn)為TMJOA組關(guān)節(jié)窩頂部骨質(zhì)比對(duì)照組變厚。本研究結(jié)論得出骨性II類高角組關(guān)節(jié)窩頂部骨質(zhì)顯著厚于正常對(duì)照組，與Katzberg和Tsuruta研究一致，這很可能是顳下頜關(guān)節(jié)對(duì)異常壓力的反應(yīng)結(jié)果。姚霜[4]發(fā)現(xiàn)高角骨性Ⅱ類錯(cuò)頜成年患者伴有低而平緩的關(guān)節(jié)窩，而低角組患者伴有高而陡的關(guān)節(jié)窩。本研究發(fā)現(xiàn)TMJOA關(guān)節(jié)窩矢狀向高度降低，并且前后徑比對(duì)照組明顯增大。白果[11]對(duì)嚴(yán)重 TMJOA患者關(guān)節(jié)區(qū)測(cè)量發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)窩矢狀向高度降低，與本研究結(jié)果一致。

3.2.2關(guān)節(jié)間隙改變CBCT通過(guò)測(cè)量TMJ不同參考層面的關(guān)節(jié)間隙數(shù)值可計(jì)算髁突在關(guān)節(jié)窩中的相對(duì)位置并間接反映TMJ內(nèi)部非骨性結(jié)構(gòu)。Dias等[12-13]發(fā)現(xiàn)可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位是TMJOA的一個(gè)危險(xiǎn)因素。關(guān)節(jié)盤前移位不僅會(huì)引起髁突結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，還可造成關(guān)節(jié)間隙改變，致雙側(cè)TMJOA髁突多位于關(guān)節(jié)窩后位[14]。因此本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨性II類高角TMJOA組關(guān)節(jié)前間隙增大，上間隙與后間隙減小可能與關(guān)節(jié)盤前移位、髁突居關(guān)節(jié)窩矢狀向后位有關(guān)。正常TMJ髁突在關(guān)節(jié)凹內(nèi)位置并不全部居中，目前研究認(rèn)為其位置有變異，主要在關(guān)節(jié)凹中位，但是也存在部分靠前或者偏后的情況。本試驗(yàn)結(jié)果提示可以通過(guò)CBCT測(cè)量關(guān)節(jié)間隙間接判斷髁突位置，但是因髁突在關(guān)節(jié)窩相對(duì)位置變異較大，認(rèn)為該方法只是一個(gè)輔助手段。

3.2.3髁突改變TMJ形態(tài)一生都因關(guān)節(jié)區(qū)應(yīng)力分布變化發(fā)生改建。正常的TMJ形態(tài)功能需要生理范圍內(nèi)適當(dāng)?shù)臋C(jī)械力刺激維持，但是超過(guò)生理適應(yīng)范圍內(nèi)的過(guò)大應(yīng)力會(huì)影響TMJ正常改建，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)局部吸收、結(jié)構(gòu)破壞[15]。Lim[16]認(rèn)為在矢狀方向上退行性骨質(zhì)變化主要出現(xiàn)在髁突關(guān)節(jié)面前部，其次為髁突表面中部，髁突后部骨質(zhì)病變相對(duì)較少。與Lim相反，Cevidanes[17]對(duì)169例關(guān)節(jié)拍攝CBCT，得出TMJOA不會(huì)影響髁突前斜面的結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)髁突前斜面寬度及髁突后斜面角減小。當(dāng)TMJOA處于嚴(yán)重階段時(shí)，髁突原本光滑圓潤(rùn)的外形因?yàn)榇罅康墓琴|(zhì)破壞變得不規(guī)則扁平，以致高度會(huì)顯著降低。有研究對(duì)單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變的患者雙側(cè)TMJ進(jìn)行對(duì)比測(cè)量，發(fā)現(xiàn)TMJOA晚期髁突骨質(zhì)嚴(yán)重破壞[11]，與本研究得出的病變組髁突高度顯著降低的結(jié)果一致。Kurita[18]應(yīng)用MRI對(duì)TMD髁突水平角改變研究發(fā)現(xiàn)，髁突出現(xiàn)缺損時(shí)尤其是髁突內(nèi)極磨損時(shí)水平角顯著增大，與本研究一致，但是Lee[19]認(rèn)為髁突水平角的增加與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的磨損密切相關(guān)，而同髁突形態(tài)改變無(wú)關(guān)。

綜上所述，骨性II類高角TMJOA患者的顳下頜關(guān)節(jié)在關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)間隙、髁突等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)方面在CBCT影像中會(huì)有不同的表現(xiàn)，這提示正畸醫(yī)師在臨床上對(duì)骨性Ⅱ類高角型患者的顳下頜關(guān)節(jié)狀況應(yīng)給予密切關(guān)注。在治療骨性Ⅱ類高角錯(cuò)頜畸形時(shí)應(yīng)充分考慮顳下頜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，判斷是否存在顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病，對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)存在的異常改變應(yīng)引起重視，必要時(shí)應(yīng)先進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)治療之后再正畸，對(duì)于骨破壞嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病患者，先考慮手術(shù)治療，正畸治療需謹(jǐn)慎。

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