復雜性腎結石的臨床治療進展

2018-04-01 05:56劉宗來

腹腔鏡外科雜志 2018年3期

劉宗來，袁強，張志，杜丹

(宜昌市第二人民醫(yī)院，湖北宜昌，443000)

復雜性腎結石為泌尿系結石病中直徑大于2.5 cm的結石，多為鹿角形或多發(fā)性結石，還包括腎解剖及功能異常的腎結石(如馬蹄腎、海綿腎、獨腎等)[1-2]。腎結石的復雜程度取決于以下因素:(1)結石的成分、大小、形狀及其在腎內的分布；(2)腎臟功能是否正常；(3)是否合并泌尿系感染；(4)集合系統(tǒng)有無解剖異常；(5)位置有無異常；(6)有無手術史。影響腎結石的復雜因素越多，臨床治療難度越大。目前，經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、輸尿管軟鏡取石術(retrograde intrarenal surgery，RIRS)、開放手術取石術、腹腔鏡腎切開取石術均已用于治療復雜性腎結石，各種術式均有其優(yōu)缺點，如何選擇最佳的治療方式，臨床上尚無規(guī)范的診療指南及循證醫(yī)學依據。

1 經皮腎鏡取石術

PCNL是治療上尿路結石的常用方法。1955年Goodwin首次報道了經皮腎穿刺造瘺術治愈1例梗阻性腎病患者；1977年Fernstrom與Johansson報道了經皮腎穿刺造瘺并取石的經驗；1994年美國泌尿外科學會(American Urological Association，AUA)強調，經皮腎鏡碎石術是鹿角形、巨大鑄型、腎下盞及直徑>2.5 cm結石的首選方法。國內，1984年吳開俊教授等率先開展經皮腎鏡穿刺取石技術。近年，隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，經皮腎鏡因具有操作微創(chuàng)、結石清除率高、手術時間短等優(yōu)勢，很多學者認為PCNL是目前治療復雜性腎結石的首選方式[3-6]。2000年歐洲提出了三種PCNL通道標準，分別為微通道PCNL(F14～F20)、標準通道PCNL(F22～F24)及大通道PCNL(F26～F30)[7]。其中具中國特色的是微通道PCNL，國內已得到大樣本、多中心的應用與推廣，促進了我國PCNL的技術發(fā)展。標準PCNL成功的關鍵在于構建合適的工作通道，目前臨床上穿刺引導方法主要有X線、超聲、CT、GPS等，也有聯合兩者引導穿刺的方法，實時引導下穿刺可提高穿刺精確度，減少術中出血，縮短手術時間，提高結石清除率[8-10]。PCNL常聯合氣壓彈道、超聲、激光及EMS碎石系統(tǒng)碎石，目前應用最普遍的為鈥激光、氣壓彈道碎石術，也可聯合兩種方式同時碎石，兩種碎石技術均具有較好的療效，聯合碎石方式療效更加突出[11]。第四代EMS超聲聯合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)具有負壓吸引、氣壓彈道及超聲碎石等特點，碎石效果較單一碎石方式顯著提高，同時具有手術時間縮短、術中出血量減少等優(yōu)勢[12]。近年，無管化PCNL逐漸應用于臨床，相較標準PCNL(留置輸尿管支架管及腎造瘺管)，其具有術后疼痛輕、康復快、住院時間短的優(yōu)點[13]。然而，此手術僅適于結石負荷小、單通道取石、一次手術結石能完全取凈、術中無明顯出血、感染的患者，因其無法再次手術治療術后殘石，因此復雜性腎結石應用較少[14]。隨著GPS導航穿刺針、可視穿刺器及第四代EMS超聲聯合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)的應用，PCNL術中工作通道的建立更加精準、安全；碎石取石效果更加顯著，縮短了手術時間，提高了手術安全性。但PCNL技術性非常強，要求術者需掌握一定的影像學知識與技術，術前熟悉結石大小、部位及數量，術中需精確的定位穿刺，建立通道，碎石取石。對于復雜的鹿角形結石，單通道常無法一次取盡結石，臨床需建立多通道或二期手術建立新通道取石，以提高清石率，可在X線、超聲、CT引導下建立多通道取石，以治療單通道無法處理的腎盞結石，多角度清理結石，提高取石效率，效果確切，但術后出血等并發(fā)癥發(fā)生率較單通道高2～3倍[15]。

2 輸尿管軟鏡取石術

RIRS已有近50年的臨床發(fā)展歷史，1964年Marshall首次應用9F輸尿管軟鏡診斷上尿路結石；1971年Takagi等制作可彎曲的6F輸尿管軟鏡，用于診斷上尿路疾??；1980年Huffman與Lyon研發(fā)了第一副真正的輸尿管軟鏡。近5年，隨著RIRS及碎石工具的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，RIRS被認為是治療腎結石的理想選擇[16-17]。輸尿管軟鏡技術是完全經自然腔道的微創(chuàng)技術，經人體泌尿系自然腔道逆行進入腎盂、腎盞，并配合鈥激光碎石，因具有微創(chuàng)、安全、有效的特點，近年越來越廣泛的用于上尿路疾病的診治。RIRS的成功首先在于術中置鞘，術前1～2周留置雙J管，不僅提高了置鞘成功率，而且降低了輸尿管損傷率，Torricelli等[18]報道術前留置雙J管，軟鏡置鞘成功率達100.0%。其次，術中控制腎盂內高壓可提高手術安全性，減少術中菌血癥、感染性休克及尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥。楊嗣星等[19]發(fā)現術中腎盂壓力變化與灌注壓力、手術時間有關。最后，RIRS術中應用套石籃等設備可明顯提高結石清除率，套石籃可套取鈥激光碎石粉末化后直徑>3 mm的結石碎片，減少RIRS術后石街形成。對于復雜性腎結石患者，如腎下盞結石、腎盞憩室內結石、孤立腎腎結石，腎臟畸形如馬蹄腎、腎旋轉不良等，由于RIRS術后排石更加困難，使用套石籃等取石設備能顯著提高結石清除率[20]。RIRS處理復雜性腎結石時，尤其直徑≥2.0 cm的腎下盞結石，清石率與結石直徑呈負相關，結石直徑越大，清除率越低[21]。隨著輸尿管軟鏡聯合鈥激光技術的日益成熟，其并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低，主要并發(fā)癥有感染、發(fā)熱，其他常見并發(fā)癥有血尿、腎盂穿孔、尿瘺及周圍臟器損傷等[22]。RIRS治療直徑>2.0 cm的腎結石具有良好的安全性，對于鹿角形結石有其獨特優(yōu)勢，可多次輸尿管軟鏡取石或術后聯合體外沖擊波碎石，可明顯提高結石清除率[3]。隨著輸尿管軟鏡技術的不斷推廣，一體式輸尿管鏡、電子輸尿管軟鏡、可拆卸組合式輸尿管軟鏡、機器人輔助輸尿管軟鏡技術的成熟，RIRS可能成為上尿路結石的首選治療方法，開創(chuàng)了復雜性腎結石的微創(chuàng)時代。

3 開放手術取石

近三十年，相較開放取石術，ESWL、腔內微創(chuàng)技術的發(fā)展，尤其PCNL與RIRS的發(fā)展，使腎結石的治療取得突破性進展。最新歐洲泌尿外科尿石癥診療指南認為，開放取石術是復雜性腎結石的二線或三線治療方法。國內多中心報道腎結石病例中開放手術取石占1.0%～5.4%[23]。開放手術在某些情況下仍具有臨床應用價值。AUA最新指南認為，開放取石術僅適于極大腎結石、體型超肥胖、多發(fā)性腎結石及微創(chuàng)手術(ESWL、PCNL、URS、RIRS)無法成功取石的患者。2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南認為，腎結石手術適應證為：(1)存在ESWL、URS和(或)PCNL治療腎結石的禁忌證。(2)ESWL、PCNL、URS治療失敗，需開放手術處理；(3)合并其他疾病，需開放手術同時處理，如腎內集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良等。開放取石術的手術方式包括：(1)腎盂或腎竇內腎盂切開取石術。(2)腎盂聯合腎實質切開取石術。(3)腎實質切開取石術。復雜性腎結石會嚴重損害腎功能，而開放手術較其他微創(chuàng)手術對腎損傷大，主要并發(fā)癥有術中、術后出血，感染，術后漏尿等，且患者術后恢復時間較長。筆者認為，術中精細解剖、嫻熟操作、徹底止血，術后充分引流、足量抗感染、兩周絕對臥床休息是減少開放手術并發(fā)癥的最佳方法。其中，術后漏尿是較常見的并發(fā)癥，其原因為術中損傷腎盂腎盞黏膜，使血凝塊阻塞腎盂，同時雙J管引流不暢。解決方法為術后充分引流(雙J管及腎造瘺管)。雙J管有內支架、內引流的雙重作用，可有效解除上尿路梗阻，保護腎功能，減少術后漏尿、感染的發(fā)生[24-25]。術后常規(guī)留置腎造瘺管，有助于排除殘留小結石，降低感染及引流不暢的發(fā)生率，可經造瘺管沖洗，預防血塊形成及殘石阻塞，還可經造瘺管水囊壓迫止血。此外，如果術后復查殘石較多，可沿造瘺管行PCNL取石。術中、術后出血也是較常見的并發(fā)癥，術后出血多選擇保守觀察、介入栓塞止血及再次手術治療；術中無法控制的大出血，可行切腎處理。筆者單位的多年經驗，開放手術取石切腎的指征為：(1)嚴重腎萎縮或腎發(fā)育不良；(2)結石合并上尿路腫瘤；(3)結石合并無功能膿腎；(4)術中或術后嚴重大出血而對側腎功能正常。

4 腹腔鏡腎實質切開取石術

目前，腹腔鏡技術已廣泛應用于腔鏡泌尿外科，但關于腹腔鏡下腎實質切開取石術的報道國內外較少見，國外報道腹腔鏡腎盂切開取石較多，常聯合腎鏡、輸尿管軟鏡及膽道鏡等輔助取石。腹腔鏡腎實質切開取石術多適于合并腎盂輸尿管狹窄、腎盞頸狹窄、腎囊腫、腎積水及多囊腎病例，?？赏瑫r行粘連松解，解除對輸尿管的壓迫或行囊腫去頂減壓、腎實質部分切除，減少腎臟擴張及結石復發(fā)因素。文獻報道，腹腔鏡腎盂切開取石被大部分學者認為是安全、有效的治療手段，完全可替代傳統(tǒng)開放取石術。此技術開展早期，由于手術經驗及技術熟練程度所限，腹腔鏡手術時間較開放手術略長。1997年Micali等[26]報道了17例腹腔鏡治療上尿路手術，手術時間平均294 min(140～380 min)，其中2例中轉開放手術，1例由于手術早期選擇器械不當；另1例由于結石巨大而當時缺乏腔鏡下碎石器械。但根據Micali的數據，術中平均失血132.9 ml(20～350 ml)，術后嗎啡平均用量26 mg(0～100 mg)，術后平均住院4.5 d(1～15 d)，均短于開放手術。隨著手術經驗的積累、手術技巧的熟練，上述數據已明顯改善。2002年Gaur等[27]報道手術時間平均160 min，術中失血量平均30.4 ml，術后平均住院4.5 d。Miller等[28]報道，手術時間平均133.8 min，術中失血量平均70 ml，術后平均住院36 h。Goel等[29]比較了16例后腹腔鏡腎盂切開取石與12例PCNL，后腹腔鏡腎盂切開取石組手術時間長于PCNL組，但術中失血、術后恢復程度及術后住院時間兩組差異均無統(tǒng)計學意義。腹腔鏡治療上尿路結石術后出現嚴重并發(fā)癥文獻未見報道，術后尿瘺是最常見的并發(fā)癥，但一般5～7 d均能自愈，無需特殊處理，且術中精準的創(chuàng)口縫合、留置D-J管能顯著減少尿瘺的發(fā)生。

5 前景與展望

近年，復雜性腎結石的手術治療發(fā)生了革命性的變化，90%的病例首選微創(chuàng)治療。ESWL多次碎石率高，常需轉內鏡治療，因此需加強、深入ESWL技術的研究。隨著電子輸尿管軟鏡的廣泛應用及更多新技術的引入，輸尿管軟鏡治療腎結石會產生更深遠的影響，輸尿管軟鏡聯合體外沖擊波取石術治療復雜性上尿路結石具有很高的清石率與實用性[30]，尤其小兒上尿路結石，是安全、有效的治療方法。而PCNL在改進過程中，可視穿刺、無管化、微通道是主要趨勢，精準穿刺、無管化PCNL的研究代表了未來PCNL的發(fā)展方向。精準的穿刺技術、安全的手術操作、簡單的手術過程及快速的術后恢復是患者與醫(yī)生共同追求的目標。治療復雜性腎結石應依據循證醫(yī)學證據，全面考慮結石特點、患者自身條件、醫(yī)院條件等，制定個體化的治療方案，為患者選擇最佳治療方式。

參考文獻：

[1] Smith JJ 3rd,Hollowell JG,Roth RA.Multimodality treatment of complex renal calculi[J].J Urol,1990,143(5):891-894.

[2] 鄧耀良.復雜性腎結石的外科治療[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(2):81-84.

[3] Akman T,Binbay M,Ozgor F,et al.Comparison of percutaneous nephrolithotomy and retrograde flexible nephrolithotripsy for the management of 2-4 cm stones:a matched-pair analysis[J].BJU Int,2012,109(9):1384-1389.

[4] Hamamoto S,Yasui T,Okada A,et al.Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi:simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy[J].J Endourol,2014,28(1):28-33.

[5] Türk C,Petrík A,Sarica K,et al.EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis[J].Eur Urol,2016,69(3):475-482.

[6] 王少剛,余虓.經皮腎鏡碎石取石術的現狀與進展[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2016,10(3):140-143.

[7] 那彥群,李鳴.泌尿外科學高級教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:322-327.

[8] 李鋼,劉中文,張楊,等.B超和X線定位經皮腎鏡治療上尿路結石的臨床療效對比研究[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2015,4(2):95-98.

[9] 覃智標,雷華,張家宙,等.實時低劑量CT定位穿刺法建立經皮腎通道在復雜腎結石經皮腎鏡術中的應用[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2016,10(1):37-39.

[10] 張志華,李健,馮起慶,等.GPS超聲在經皮腎鏡取石術中的應用報告[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2016,5(1):16-18.

[11] 鄭云,祖雄兵,賀書云,等.經皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)與鈥激光處理復雜性腎結石的對比研究[J].中國內鏡雜志,2016,22(1):24-27.

[12] 段先忠,馬東升,楊文周,等.經皮腎鏡應用第四代EMS超聲聯合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療腎結石210例療效觀察[J].中國內鏡雜志,2015,4(5):279-282.

[13] 李茂胤,王德娟,黃文濤,等.無管化經皮腎鏡碎石取石術治療鹿角形腎結石[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2016,10(1):40-43.

[14] Yoon GH,Bellman GC.Tubeless percutaneous nephrolithotomy:a new standard in percutaneous renal surgery[J].J Endourol,2008,22(9):1865-1867.

[15] 鄭健忠,梁福律,范先明,等.多通道經皮腎鏡與單通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的效果比較[J].現代泌尿外科雜志,2016,21(8):593-596.

[16] Hussain M,Acher P,Penev B,et al.Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy[J].J Endourol,2011,25(1):45-49.

[17] Gecit I,Pirincci N,Günes M,et al.Should ureteroscopy be considered as the first choice for proximal ureter stones of children?[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2013,17(13):1839-1844.

[18] Torricelli FC,De S,Hinck B,et al.Flexible ureteroscopy with a ureteral access sheath:when to stent[J].Urology,2014,83(2):278-281.

[19] 楊嗣星,鄭府,柯芹,等.軟性輸尿管鏡碎石術中腎盂內壓力監(jiān)測方法及意義[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(8):575-578.

[20] 陳瑤,林艷君,于圣杰,等.套石籃聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術治療腎結石的療效分析[J].重慶醫(yī)科大學學報,2016,41(3):257-260.

[21] 羅金泰,韋安陽,余文俊,等.經皮順行途徑軟輸尿管鏡下鈥激光治療移植腎結石[J].中國內鏡雜志,2015,21(3):315-317.

[22] Sener NC,Bas O,Sener E,et al.Asymptomatic lower pole small renal stones:shock wave lithotripsy,flexible ureteroscopy,or observationA prospective randomized trial[J].Urology,2015,85(1):33-37.

[23] Zhong W,Leto G,Wang L,et al.Systemic inflammatory response syndrome after flexible ureteroscopic lithotripsy:a study of risk factors[J].J Endourol,2015,29(1):25-28.

[24] 那彥群,葉章群,孫穎浩,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:176.

[25] 楊光華,張先覺.雙J管內引流在上尿路手術中的應用(附268例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,1999,14(6):255.

[26] Micali S,Moore RG,Averch TD,et al.The role of laparoscopy in the treatment of renal and ureteral calculi[J].J Urol,1997,157(2):463-466.

[27] Gaur DD,Trivedi S,Prabhudesai MR,et al.Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy for staghorn stones[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2002,12(4):299-303.

[28] Miller SD,Ng CS,Streem SB,et al.Laparoscopic management of caliceal diverticular calculi[J].J Urol,2002,167(3):1248-1252.

[29] Goel A,Hemal AK.Evaluation of role of retroperitoneoscopic pyelolithotomy and its comparison with percutaneous nephrolithotripsy[J].Int Urol Nephrol,2003,35(1):73-76.