陳 濤，周明銀

(信陽市中心醫(yī)院，河南 信陽，464000)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，但萎縮性膽囊炎常因Calot三角冰凍樣改變導(dǎo)致難度增加，也是導(dǎo)致醫(yī)源性膽管損傷、中轉(zhuǎn)開腹的主要原因之一[2-3]。因此，有學(xué)者提出了腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)，但因其污染腹腔、膽漏、殘留“小膽囊”及膽囊管結(jié)石等[4-5]，限制了臨床應(yīng)用。我們?cè)诖嘶A(chǔ)上，引入損傷控制外科理念[6]，采用腹腔鏡膽囊開窗次全切除術(shù)+大網(wǎng)膜填塞治療Calot三角冰凍的萎縮性膽囊炎，進(jìn)一步改進(jìn)了手術(shù)細(xì)節(jié)，盡量避免殘留“小膽囊”及膽囊管結(jié)石、減少膽漏的發(fā)生及不良影響?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩超及其他影像學(xué)檢查診斷為萎縮性膽囊炎，同時(shí)腹腔鏡下探查Calot三角嚴(yán)重瘢痕化，呈冰凍樣改變，無法解剖關(guān)鍵安全視野[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤；(2)全麻耐受性差；(3)膽總管梗阻；(4)腹腔重度粘連，腹腔鏡下無法顯露膽囊；(5)Mirizzi Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型綜合征；(6)膽囊消化道瘺。本組共26例患者，其中男9例(34.6%)，女17例(65.4%)；46～87歲，病程7～43年；術(shù)前均行肝膽胰脾彩超檢查及上腹MRI+磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)。影像學(xué)檢查結(jié)果示：膽囊體積明顯縮小，11例(42.3%)膽囊最長徑<4.0 cm；膽囊壁明顯增厚，15例(57.7%)最厚處>0.5 cm，加行MRI增強(qiáng)掃描。如術(shù)前無法明確診斷，則術(shù)中將膽囊標(biāo)本送快速病理學(xué)檢查。合并結(jié)石24例(92.3%)，其中充滿型結(jié)石13例(50.0%)。合并Mirizzi 綜合征Ⅰ型2例(7.7%)、糖尿病7例(26.9%)、慢性阻塞性肺病4例(15.4%)、高血壓16例(61.5%)、冠心病9例(34.6%)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，患者取平臥位，經(jīng)三孔法或四孔法施術(shù)。首先分離粘連，暴露膽囊，如Calot三角嚴(yán)重瘢痕化，呈冰凍樣改變，無法解剖出關(guān)鍵性視野，則行腹腔鏡膽囊開窗次全切除術(shù)+大網(wǎng)膜填塞。

1.2.1 膽囊開窗 膽囊游離面下緣放置小紗條，膽囊開窗處位于膽囊底膽囊腹側(cè)，由膽囊底向膽囊壺腹方向縱行全層切開膽囊，吸凈膽汁，經(jīng)膽囊開窗處取出膽囊結(jié)石，裝入預(yù)先置入腹腔的取物袋內(nèi)。如切開過程中發(fā)生膽囊出血，可采用電凝止血。

1.2.2 經(jīng)膽囊腔內(nèi)縫閉膽囊管開口 (1)經(jīng)膽囊開窗處抓持膽囊，向膽囊壺腹方向繼續(xù)縱行切開膽囊前壁，向兩側(cè)切開，于膽囊壺腹水平尋找膽囊管開口位置，通常情況下壓迫肝十二指腸韌帶時(shí)膽囊管開口處可見金黃色清亮膽汁流出。(2)排除Mirizzi綜合征、膽囊消化道瘺后，盡可能切除可切除的膽囊壁，保留0.5～1.0 cm長的Hartmann袋。如膽囊床附著處膽囊壁切除困難，則予以保留；膽囊壁黏膜電灼破壞。(3)如找到膽囊管開口，則用3-0可吸收線8字縫合1針，關(guān)閉膽囊開口；如膽囊管周圍因炎癥水腫縫合困難時(shí)，可將Hartmann袋緣縫至膽囊管開口處關(guān)閉膽囊開口；如游離平面已靠近肝十二指腸韌帶仍找不到膽囊管開口，且未見膽汁流出，而MRCP未提示膽囊管結(jié)石，考慮膽囊管已閉塞，則不縫合膽囊管開口。

1.2.3 腹腔雙套管引流及大網(wǎng)膜填塞 手術(shù)完成后反復(fù)用生理鹽水沖洗術(shù)野，膽囊管開口處常規(guī)放置腹腔雙套管并從切口旁引出，將大網(wǎng)膜填塞、覆蓋在膽囊管開口處、膽囊床及雙套管周圍，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 收集手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況(醫(yī)源性膽管損傷、膽漏、腹腔感染、肺炎、切口感染、術(shù)后腹腔內(nèi)出血、膽囊管結(jié)石殘留、殘留小膽囊、殘留膽囊壁癌變)、中轉(zhuǎn)開腹情況、住院時(shí)間、死亡情況。

2 結(jié) 果

26例均順利完成腹腔鏡膽囊開窗次全切除術(shù)+大網(wǎng)膜填塞，無醫(yī)源性膽管損傷、術(shù)后腹腔內(nèi)出血、中轉(zhuǎn)開腹、圍手術(shù)期死亡病例，患者均順利出院。手術(shù)時(shí)間60～185 min，平均(95.5±13.6) min；術(shù)中出血量20～55 ml，平均(27.4±6.7) ml；住院7～12 d，平均(9.1±2.5) d。發(fā)生膽漏3例，術(shù)后2～6 d腹腔雙套管引流膽汁，最大引流量20～260 ml，1例予以雙套管負(fù)壓沖洗引流，2例因引流量少，予以雙套管引流，膽汁引流量漸少，術(shù)后3～15 d拔除腹腔雙套管，膽漏治愈。發(fā)生腹腔感染2例(術(shù)后第4天、第8天)，1例與膽漏有關(guān)，1例與腹腔積液有關(guān)，均經(jīng)抗感染、充分引流后治愈。發(fā)生肺炎2例(術(shù)后4～9 d)，加強(qiáng)抗感染后治愈，無呼吸衰竭患者。切口感染1例(術(shù)后第7天)，切口清創(chuàng)換藥后愈合。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年、2年，采用門診隨訪與電話隨訪相結(jié)合，無死亡及膽漏、殘留小膽囊、膽囊管結(jié)石殘留、殘留膽囊壁癌變患者。

3 討 論

損傷控制外科最先應(yīng)用于創(chuàng)傷，后應(yīng)用于外科學(xué)各領(lǐng)域，其核心是盡快控制病情，以患者的生存為目標(biāo)，以減少并發(fā)癥、改善生存質(zhì)量為前提，設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案[6]。萎縮性膽囊炎因膽囊結(jié)石長期刺激、慢性炎癥反復(fù)發(fā)作等因素導(dǎo)致膽囊纖維化，體積縮小，膽囊三角常呈冰凍狀，膽囊附著肝床緊密，周圍組織粘連嚴(yán)重，解剖困難，分離易出血[8]。此類患者行常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，強(qiáng)調(diào)解剖關(guān)鍵安全視野并不能解決問題，甚至有造成醫(yī)源性膽管損傷的可能[2]。而腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)亦有其不足之處，如殘留“小膽囊”及膽囊管結(jié)石等。為此，我們以損傷控制外科理念為指導(dǎo)，改進(jìn)手術(shù)細(xì)節(jié)，采用腹腔鏡膽囊開窗次全切除術(shù)+大網(wǎng)膜填塞術(shù)，強(qiáng)調(diào)“膽囊開窗、避免小膽囊、雙套管引流、大網(wǎng)膜填塞、損傷控制外科理念下膽囊壁次全切除”，療效較好。本組26例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均(95.5±13.6) min；術(shù)中出血量平均(27.4±6.7) ml；平均住院(9.1±2.5) d，無中轉(zhuǎn)開腹、醫(yī)源性膽道損傷發(fā)生，患者均順利出院。

3.1 術(shù)前診斷與MRCP 本組26例患者主要以彩超等影像學(xué)檢查為診斷依據(jù)，如果提示膽囊輪廓萎縮變小，壁增厚，液性暗區(qū)消失或明顯減少，囊腔閉鎖，即可診斷為萎縮性膽囊炎[9]。術(shù)前患者均行MRCP，優(yōu)點(diǎn)在于：(1)了解膽囊管情況，如膽囊管長短、膽囊管匯入膽總管的類型與角度、膽囊管結(jié)石情況等。(2)了解肝外膽管情況，如因結(jié)石擠壓、瘢痕牽拉造成的解剖學(xué)改變或解剖變異等。(3)預(yù)判Mirizzi綜合征、膽囊消化道瘺。(4)預(yù)判膽總管結(jié)石、腫瘤情況。同時(shí)重視術(shù)前上腹部增強(qiáng)MRI檢查及術(shù)中冰凍病理檢查的價(jià)值，既往研究認(rèn)為萎縮性膽囊炎有膽囊癌變的可能，術(shù)前B超提示膽囊壁增厚>0.5 cm者應(yīng)行MRI增強(qiáng)掃描；術(shù)中懷疑膽囊癌變的患者，行快速病理檢查，以減少誤診。

3.2 膽囊開窗與腹腔污染 膽囊常與大網(wǎng)膜、結(jié)腸、十二指腸粘連包裹，多采用銳性與鈍性相結(jié)合的方法解剖，本著“寧傷膽、勿傷腸、切膽沿著膽”的原則，鈍性“撕剝”粘連組織忌用暴力，銳性解剖時(shí)防止“熱損傷”。對(duì)于嚴(yán)重粘連無法暴露膽囊時(shí)，考慮中轉(zhuǎn)開腹。為防止膽汁污染及膽囊結(jié)石散落腹腔，膽囊周圍預(yù)先放置紗條，腹腔穿刺針吸盡膽汁，再行開窗，取出膽囊內(nèi)結(jié)石并裝入預(yù)先置入腹腔的取物袋內(nèi)。膽囊開窗自膽囊底膽囊腹側(cè)開始，并向膽囊壺腹方向進(jìn)行，縱行全層切開膽囊，采用“邊觀察、邊開窗”的原則，鄰近膽囊三角處須小心謹(jǐn)慎，一般預(yù)先保留部分Hartmann袋，以防止損傷。開窗的優(yōu)點(diǎn)：(1)避開了難以解剖的冰凍樣Calot三角,減少了醫(yī)源性損傷，此為典型的“復(fù)雜問題簡單化”。(2)減壓膽囊，便于膽囊的抓持及顯露。(3)以膽囊腔作為指引，向內(nèi)向后切至囊腔明顯變細(xì)處，一般為膽囊管開口。(4)便于發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征、膽囊消化道瘺。本組發(fā)現(xiàn)Mirizzi Ⅰ型綜合征2例及常規(guī)方法切除膽囊只能使瘺口擴(kuò)大，我們采用膽囊開窗取出結(jié)石，保留部分膽囊頸部組織后切除膽囊，殘端膽囊壁縫合關(guān)閉瘺口，術(shù)后恢復(fù)順利，無殘留小膽囊及膽漏發(fā)生。對(duì)于MirizziⅡ、Ⅲ、Ⅳ型綜合征及膽囊消化道瘺，建議中轉(zhuǎn)開腹，一般由膽囊腔內(nèi)尋找內(nèi)口，視內(nèi)口情況再制定進(jìn)一步手術(shù)方案。

3.3 膽囊管口處理與膽囊管殘端綜合征 膽囊腔明顯變細(xì)處一般為膽囊管口，但并非盡然，此變細(xì)處也可能為膽囊體、頸狹窄的交界部，此時(shí)縫扎變細(xì)處將殘留“小膽囊”，甚至殘留膽囊結(jié)石、膽囊管結(jié)石，引發(fā)膽囊管殘端綜合征[10]。筆者認(rèn)為，以下方法有助判斷:(1)如膽囊管開口處無膽汁溢出，可能為結(jié)石嵌頓或膽囊管閉塞。參考術(shù)前MRCP結(jié)果，如考慮膽囊管結(jié)石可能，可從變細(xì)處沿其下緣向下逐漸剖開，觀察是否存在“豁然開朗”的小膽囊及結(jié)石。本組通過此法發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石3例，并成功取出，未發(fā)生肝外膽管損傷。(2)向下游離十二指腸球部，充分顯露肝十二指腸韌帶右緣，了解膽囊腔變細(xì)處與肝十二指腸韌帶右緣這條縱線之間的解剖關(guān)系，從而判斷有無殘留“小膽囊”。本組由膽囊腔內(nèi)縫閉膽囊管管口，避免了因縫閉較長的殘留Hartmann袋而形成“小膽囊”。因腹腔鏡下縫合技術(shù)難度稍大，術(shù)者需經(jīng)歷一定的學(xué)習(xí)曲線，縫合時(shí)需小心，勿縫合太深，防止損傷膽管、血管等。本組隨訪2年，無殘留小膽囊及膽囊管結(jié)石，當(dāng)然，隨訪仍需繼續(xù)進(jìn)行。

3.4 膽囊殘壁的處理與殘留膽囊壁癌變 膽囊萎縮時(shí)，膽囊壁的平滑肌細(xì)胞減少，纖維性成分增多，攣縮性增強(qiáng)，向肝實(shí)質(zhì)內(nèi)嵌入、固定，膽囊床結(jié)構(gòu)不清，膽囊板消失[8]。切除萎縮的膽囊后壁時(shí)，多在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)進(jìn)行，剝離過深，易損傷右前葉肝管及肝中靜脈，因此術(shù)中應(yīng)注意預(yù)防這些結(jié)構(gòu)的損傷，必要時(shí)可保留部分膽囊壁。既往研究認(rèn)為，膽囊次全切除術(shù)后殘留的膽囊壁有發(fā)生癌變的可能，術(shù)后病理只能反映已切除組織的情況，而留在體內(nèi)的往往是炎癥較重的部分，可能存在不典型增生[11]。本組患者強(qiáng)調(diào)術(shù)前明確診斷，術(shù)中快速病理檢查，術(shù)后隨訪2年未發(fā)現(xiàn)殘留膽囊壁癌變病例。筆者認(rèn)為：(1)盡可能減少膽囊壁的殘留，殘留膽囊壁應(yīng)電灼處理。(2)行膽囊開窗，縫閉膽囊管口，避免形成“小膽囊”。(3)囑其術(shù)后長期隨訪，如果確診“小膽囊”形成，不論有無結(jié)石均應(yīng)積極再次手術(shù)。(4)發(fā)現(xiàn)膽囊次全切除術(shù)后的Calot三角占位性病變時(shí)，需考慮殘留膽囊壁癌變的可能。

3.5 引流、大網(wǎng)膜填塞與膽漏 膽囊管口處放置腹腔雙套管引流可引流腹腔滲液及膽漏，一旦發(fā)生嚴(yán)重膽漏，可行腹腔雙套管沖洗引流，便于控制膽漏，減少再手術(shù)率。本組發(fā)生膽漏3例，1例予以雙套管負(fù)壓沖洗引流；2例因引流量較少，予以雙套管被動(dòng)引流，膽汁引流量漸少，術(shù)后3～15 d拔除腹腔雙套管，膽漏治愈。發(fā)生腹腔感染2例，1例與膽漏有關(guān)，1例與腹腔積液有關(guān)，均經(jīng)抗感染、充分引流后治愈。術(shù)畢我們將大網(wǎng)膜填塞于膽囊開口處、膽囊床及雙套管周圍。筆者認(rèn)為，大網(wǎng)膜填塞的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)增加局部血運(yùn)，吸收局部積液，粘連封堵膽囊管口，減少膽漏的發(fā)生。(2)刺激腹腔雙套管周圍形成堅(jiān)固的竇道，一旦發(fā)生膽漏，可減少膽汁的腹腔擴(kuò)散。(3)拔除腹腔雙套管后，竇道塌陷形成的局部高壓區(qū)，利于膽汁經(jīng)膽總管流入腸腔。

綜上，腹腔鏡膽囊開窗次全切除術(shù)+大網(wǎng)膜填塞治療Calot三角冰凍萎縮性膽囊炎，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，符合損傷控制外科理念，是安全、可行的。為保障患者安全，應(yīng)重視術(shù)前MRCP檢查及術(shù)后長期隨訪，腹腔鏡下操作困難時(shí)不應(yīng)排斥中轉(zhuǎn)開腹。

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