文莉 王清

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大醫(yī)保基金支出的監(jiān)管力度。利用有效監(jiān)管手段，對(duì)醫(yī)療服務(wù)中違規(guī)違紀(jì)行為進(jìn)行重點(diǎn)檢查。

針對(duì)有政協(xié)委員提出的“貧困戶(hù)過(guò)度醫(yī)療，欠費(fèi)、逃費(fèi)”等問(wèn)題，遂寧市射洪縣醫(yī)保局高度重視，立即安排專(zhuān)人在全縣范圍內(nèi)調(diào)研不同層次的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收集建檔立卡貧困戶(hù)住院情況，并形成調(diào)研情況報(bào)告。

一、醫(yī)保基金使用情況

2017年全縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)806048人（其中建檔立卡貧困戶(hù)46151人），全年住院總?cè)藬?shù)為124577人次，住院總費(fèi)用為61121萬(wàn)元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)金額33175萬(wàn)元。建檔立卡貧困戶(hù)住院人數(shù)17128人次，占居民住院總?cè)舜螖?shù)14%；總費(fèi)用7438萬(wàn)元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)金額4482萬(wàn)元，傾斜支付報(bào)銷(xiāo)金額1947萬(wàn)元，占居民報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的19%；大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)金額40.44萬(wàn)元，合計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)金額6469萬(wàn)元。

二、存在的問(wèn)題調(diào)研

射洪縣城鄉(xiāng)居民住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)47家，其中一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院19家，中心衛(wèi)生院11家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4家，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10家。為調(diào)研清楚各個(gè)層面醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題，縣醫(yī)保局分別到10家不同層次各具代表性的醫(yī)院收集數(shù)據(jù)，了解詳情，發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題。

一是有個(gè)別建檔立卡貧困戶(hù)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求以住院為名進(jìn)行全面體檢，但因其未達(dá)到住院指征，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本能夠拒絕。二是凡是達(dá)到出院指征的，基本上都能按時(shí)出院。仍有個(gè)例堅(jiān)持不出院的，這種情況主要是重癥（癌癥）患者或臨終關(guān)懷的建檔立卡貧困戶(hù)。三是一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有建檔立卡貧困戶(hù)逃費(fèi)、欠費(fèi)現(xiàn)象。部分中心衛(wèi)生院有逃費(fèi)個(gè)例，兩家縣級(jí)醫(yī)院均存在不同程度的逃費(fèi)、欠費(fèi)行為。

三、問(wèn)題形成的原因

一是政策優(yōu)惠。由于建檔立卡貧困戶(hù)在縣域內(nèi)住院實(shí)行先診療后付費(fèi)，個(gè)人不需繳納住院押金可直接住院，故對(duì)患者無(wú)任何約束力。2017年5月之前，建檔立卡貧困戶(hù)縣域內(nèi)住院執(zhí)行的是個(gè)人“零支付”政策，個(gè)人不支付任何費(fèi)用，診療結(jié)束之后即全部報(bào)銷(xiāo)，個(gè)別貧困戶(hù)出院時(shí)不履行任何手續(xù)，不提供任何資料，覺(jué)得反正是政府買(mǎi)單，醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理了就完了，認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)。

二是政策、系統(tǒng)調(diào)整。逃費(fèi)、欠費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生，有部分是政策調(diào)整和系統(tǒng)動(dòng)態(tài)調(diào)整前后銜接所致。如入院時(shí)系統(tǒng)顯示該患者是貧困戶(hù)，出院時(shí)已做了動(dòng)態(tài)調(diào)整，系統(tǒng)顯示為不再是建檔立卡貧困戶(hù)，患者由于不滿(mǎn)就會(huì)逃費(fèi)、欠費(fèi)。

三是宣傳導(dǎo)向。有的鎮(zhèn)村干部和幫扶責(zé)任人在宣傳醫(yī)療扶貧政策時(shí)，告知建檔立卡貧困戶(hù)有病就去住院治療，自己自付費(fèi)用很少，若在門(mén)診看病會(huì)加重其負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致這些貧困戶(hù)只要生病就都要求住院治療。

四是分級(jí)診療報(bào)銷(xiāo)差距。在一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和中心衛(wèi)生院住院的患者，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)和傾斜性支付后，自付費(fèi)用極少，基本上都沒(méi)有超過(guò)10%的情況。由于縣級(jí)醫(yī)院（三級(jí)）報(bào)付比鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院低，個(gè)人自付費(fèi)用相應(yīng)的高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，患者接受程度較差，所以會(huì)欠費(fèi)逃費(fèi)。

五是報(bào)銷(xiāo)流程。患者出院時(shí)，除自付10%的費(fèi)用外，還要先行墊付由衛(wèi)生扶貧基金救助的超出10%部分，有的貧困戶(hù)在出院結(jié)算的覺(jué)得個(gè)人支付較多，出現(xiàn)逃費(fèi)、欠費(fèi)行為。

四、意見(jiàn)和建議

應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策、報(bào)付流程的宣傳力度，力爭(zhēng)讓建檔立卡貧困戶(hù)家喻戶(hù)曉，同時(shí)醫(yī)保、衛(wèi)計(jì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村醫(yī)生、鎮(zhèn)村干部、幫扶責(zé)任人應(yīng)加強(qiáng)對(duì)建檔立卡貧困戶(hù)的教育，引導(dǎo)他們要知恩感恩，合理治療，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，感召其自覺(jué)履行應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任。

建議對(duì)建檔立卡貧困戶(hù)住院建立相應(yīng)的約束機(jī)制，入院時(shí)預(yù)繳總費(fèi)用的10%左右，出院時(shí)按政策、按流程結(jié)算，促使整個(gè)群體有一定的社會(huì)責(zé)任感和壓力，約束其逃費(fèi)、欠費(fèi)行為。

探索建立“惡意拖欠住院費(fèi)用”黑名單制度，對(duì)惡意拖欠住院費(fèi)用的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)終止為其提供“先診療后付費(fèi)”優(yōu)惠政策（危急重傷病除外），并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告有關(guān)信息。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，直到所欠費(fèi)用全部結(jié)清，促使其及時(shí)辦理出院結(jié)算相關(guān)手續(xù)，避免逃費(fèi)、欠費(fèi)行為。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大醫(yī)?；鹬С龅谋O(jiān)管力度。利用有效監(jiān)管手段，對(duì)醫(yī)療服務(wù)中違規(guī)違紀(jì)行為進(jìn)行重點(diǎn)檢查。對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的，按照《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，扣除違約金，直至停辦醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)。

建議衛(wèi)計(jì)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的管理，提高服務(wù)質(zhì)量，共同做好建檔立卡貧困戶(hù)的醫(yī)療扶貧工作。