謝君艷 王振剛

【關(guān)鍵詞】 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；誤診；誤治；醫(yī)案

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（reactive arthritis，ReA）是指遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的部位感染后發(fā)生的急性、無菌性、炎性關(guān)節(jié)炎[1-2]，多因某些特定部位（如腸道和泌尿生殖道）的感染，與基因遺傳及免疫功能紊亂有相關(guān)性，與HLA-B27密切相關(guān)[2-4]。多累及下肢大關(guān)節(jié)，亦可有脊柱受累的表現(xiàn)，呈非對(duì)稱性，屬脊柱關(guān)節(jié)病范疇，甚至可伴有明顯的全身癥狀及心臟受累等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[5-6]。ReA在臨床上常被誤診為其他類型的關(guān)節(jié)炎而延誤患者病情，往往經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間抗感染、抗炎止痛治療無效，才考慮到本病?，F(xiàn)就1例誤診誤治ReA病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，66歲。2型糖尿病病史6年，口服藥物降糖，血糖控制一般。2015年3月2日因無明顯誘因出現(xiàn)右肩及右踝關(guān)節(jié)腫痛，至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院外科就診，考慮“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎？”，予抗炎鎮(zhèn)痛治療（具體不詳），上述癥狀無緩解，并逐漸累及雙膝關(guān)節(jié)，無發(fā)熱、尿路不適及皮疹等，關(guān)節(jié)疼痛以右踝明顯，局部紅腫熱痛。2周后進(jìn)一步輔助檢查提示：血尿酸（UA）454.2 μmol·L-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）106.55 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）46 mm·h-1，白細(xì)胞（WBC）18.4×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比80.9%，類風(fēng)濕因子（RF）（-），抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)（ASO）28 IU·mL-1。診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。予注射用頭孢美唑鈉及地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜脈滴注，共4 d，關(guān)節(jié)腫痛有減輕，但停藥后復(fù)發(fā)。2015年3月23日至南寧市某三甲醫(yī)院就診，查下肢血管彩超、胸部正位片均未見異常。雙膝關(guān)節(jié)正位片示雙側(cè)膝關(guān)節(jié)增生性骨關(guān)節(jié)炎。ESR 49 mm·h-1，WBC 16.64×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比82.1%。肝腎功能、RF均未見明顯異常。UA 292 μmol·L-1，CRP 52.82 ng·L-1。免疫檢查：免疫球蛋白G 7.4 g·L-1（11.52～14.22 g·L-1），免疫球蛋白M 3.67 g·L-1（0.84～1.32 g·L-1），補(bǔ)體C3、C4正常。糖化血紅蛋白（HbA1c）9.3%（4%～6%），隨機(jī)血糖24.3 mmol·L-1?？紤]：關(guān)節(jié)疼痛查因（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎？右足蜂窩織炎？）。予頭孢美唑鈉靜脈滴注抗感染治療，無好轉(zhuǎn)。2015年3月27日至本院門診就診，由門診擬：①2型糖尿病；②關(guān)節(jié)腫痛查因（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎？其他？）收入內(nèi)分泌科治療。入院查CRP 139.38 mg·L-1，WBC 10.6×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比75.6%，24 h尿尿酸、抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗ENA抗體7項(xiàng)、ASO等均正常，HLA-B27陽性，MRI骶髂關(guān)節(jié)平掃示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面骨髓水腫。追問患者病史，其發(fā)病前1個(gè)月曾有上呼吸道感染史及結(jié)膜炎病史，結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查，考慮ReA可能，請(qǐng)風(fēng)濕科會(huì)診，考慮ReA，予美洛昔康膠囊每次7.5 mg，每日1次，抗炎鎮(zhèn)痛；同時(shí)予柳氮磺吡啶片調(diào)節(jié)免疫，經(jīng)治療后患者關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)。

2 討 論

ReA是一種與特定部位感染相關(guān)的脊柱關(guān)節(jié)炎，因此診斷時(shí)需注意尋找前驅(qū)感染的相關(guān)證據(jù)，特別是泌尿生殖道感染、腸道感染等，同時(shí)具備典型脊柱關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)[2]。如關(guān)節(jié)痛多累及下肢大關(guān)節(jié)，且呈非對(duì)稱性，常有結(jié)膜炎、肌腱炎、炎性下腰痛等表現(xiàn)，陽性家族史及HLA-B27陽性等；但因各種癥狀常常不在同一時(shí)間出現(xiàn)，給診斷帶來一定的困難。本病常發(fā)生于青年男性，實(shí)驗(yàn)室檢查ESR、CRP、WBC升高，HLA-B27多為陽性，抗核抗體、RF多為陰性[7]。ReA診斷目前多沿用1996年KINGSLEY和SIEPER提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：

①外周關(guān)節(jié)炎：下肢為主的非對(duì)稱性寡關(guān)節(jié)炎。

②前驅(qū)感染的證據(jù)，如無前驅(qū)感染臨床證據(jù)，須有感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。③排除引起單關(guān)節(jié)炎的其他疾病。④HLA-B27陽性。其中值得注意的是，其關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或典型的脊柱關(guān)節(jié)病臨床表現(xiàn)不是ReA確診所必須。治療上，目前ReA尚無特異性或根治性方法，主要在于控制和緩解關(guān)節(jié)疼痛，防止關(guān)節(jié)破壞及保護(hù)關(guān)節(jié)功能，臨床常應(yīng)用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥如柳氮磺吡啶等，雖然有一定的療效，但不良反應(yīng)較多，且治療時(shí)間長(zhǎng)，患者依從性較差[8-9]。

關(guān)節(jié)疼痛為臨床常見癥狀，其病種涉及內(nèi)分泌科、骨科、風(fēng)濕免疫科、皮膚科、消化內(nèi)科等多學(xué)科，隨著基礎(chǔ)疾病的不同，其伴隨癥狀各異。ReA臨床表現(xiàn)具有多樣性，且缺乏特異性根治方法，失治誤治可致殘，因此，早期識(shí)別尤為重要。ReA需與多種風(fēng)濕性疾病及細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎相鑒別，如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病前多伴有高嘌呤飲食或藥物及運(yùn)動(dòng)等誘因，UA水平多升高，反復(fù)發(fā)作可伴有全身多處的痛風(fēng)石沉積[10]；細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎常為單關(guān)節(jié)受累且局部炎癥反應(yīng)明顯，關(guān)節(jié)液穿刺WBC計(jì)數(shù)及培養(yǎng)具有診斷意義[2]；風(fēng)濕熱引起的關(guān)節(jié)炎發(fā)病前常有鏈球菌感染的相關(guān)臨床表現(xiàn)，且以四肢大關(guān)節(jié)的游走性疼痛為主，伴有皮膚環(huán)形紅斑，可有心瓣膜受累及ASO明顯升高[11]；銀屑病關(guān)節(jié)炎多伴有特征性銀屑病皮疹，關(guān)節(jié)炎亦可累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)[12]；強(qiáng)直性脊柱炎常伴有典型的炎性下腰痛，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)、椎旁軟組織及外周關(guān)節(jié)等，影像學(xué)檢查晚期可呈現(xiàn)典型的“竹節(jié)狀脊柱”等[13]。

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