鄧世昌，趙 剛

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢，430022)

自1987年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功開展以來，腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、視野清晰、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢，逐漸受到外科醫(yī)生及廣大患者的青睞。目前已廣泛應(yīng)用于肝臟、膽囊、胃、結(jié)直腸等疾病的治療，并成為主流。一直以來，由于胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)具有創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)，微創(chuàng)技術(shù)在胰腺外科，尤其開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)方面明顯滯后于其他外科領(lǐng)域[1]。直至1994年，美國學(xué)者Gagner及Pomp[2]首次為1例慢性胰腺炎患者成功完成保留幽門的LPD，胰腺外科的微創(chuàng)化發(fā)展才逐漸被外科醫(yī)師重視。然而，1997年Gagner等[3]陸續(xù)施行的10例LPD中轉(zhuǎn)開腹率達(dá)40%，相較傳統(tǒng)手術(shù)，LPD在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面并未體現(xiàn)出微創(chuàng)優(yōu)勢。此后的報(bào)道同樣顯示LPD手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，而住院時(shí)間并未縮短。至此，微創(chuàng)技術(shù)在胰腺外科領(lǐng)域的初期發(fā)展舉步維艱。

近年，隨著先進(jìn)腹腔鏡器械(如超聲刀、切割縫合器械、止血器械、能量平臺等)的研發(fā)、腹腔鏡技術(shù)水平的進(jìn)步及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡胰腺手術(shù)進(jìn)入了快速發(fā)展階段，LPD在國內(nèi)外一些胰腺外科中心已成為常規(guī)術(shù)式，隨著LPD手術(shù)例數(shù)的不斷上升，手術(shù)安全性、有效性得到廣泛認(rèn)可，而LPD成功的重點(diǎn)也不再是切除，如何通過安全、合理、有效的消化道重建減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生尤其胰瘺的發(fā)生才是手術(shù)成功的關(guān)鍵[4-5]。

LPD的消化道重建包括胰腺殘端的處理、膽腸吻合及胃腸吻合。其中胰腺殘端的處理與吻合技術(shù)最為復(fù)雜，是影響胰瘺的關(guān)鍵性因素[4]。LPD的胰腺殘端吻合方式包括胰胃吻合(pancreaticogastrostomy，PG)、胰腸吻合(pancreaticojejunostomy，PJ)。但在腹腔鏡手術(shù)中，由于殘胃對手術(shù)視野的影響加大了手術(shù)難度，多選擇PJ[6]。LPD術(shù)中PJ術(shù)式主要源于開放胰十二指腸切除術(shù)(open pancreaticoduodenectomy，OPD)，并結(jié)合腹腔鏡的操作特點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)，最常見的吻合方式包括胰腺殘端空腸套入吻合、胰管空腸端側(cè)黏膜吻合及胰腺捆綁式吻合。此外，還有其他多種改良方式。值得注意的是，目前尚無研究證實(shí)哪種胰腸吻合方式是絕對安全有效的，吻合成功的關(guān)鍵在于根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇吻合方式及術(shù)者對吻合方式的掌握程度、縫合質(zhì)量。因此，本文分析歸納了目前臨床上常見的LPD胰腸吻合方式，同時(shí)結(jié)合本中心經(jīng)驗(yàn)介紹了如何個(gè)體化選擇胰腸吻合術(shù)式。

1 常見的胰腸吻合術(shù)式

1.1 胰腺殘端空腸套入吻合 胰腺殘端空腸套入式吻合在傳統(tǒng)OPD術(shù)中因操作簡便等優(yōu)勢，應(yīng)用較廣泛。然而LPD術(shù)中，由于空腸黏膜翻轉(zhuǎn)及吻合部位的顯露存在困難，此吻合方式操作難度大，操作過程中極易造成腸管或胰腺損傷，而且由于縫合針數(shù)較多，增加了針眼瘺的風(fēng)險(xiǎn)。吻合后由于胰腺斷面易受消化液腐蝕，容易引起消化道出血。當(dāng)胰腺殘端與空腸腸腔不匹配時(shí)需行胰腺殘端的楔形切除，如胰腺質(zhì)地軟或胰管細(xì)小無法找到，不能進(jìn)行胰管外引流時(shí)，套入式吻合不確切性增加，均增加了術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)性。

1.2 胰管空腸黏膜端側(cè)吻合 胰管空腸黏膜端側(cè)吻合保證了胰管與空腸黏膜的連續(xù)性及胰液通過胰管進(jìn)入腸道的通暢引流，是較為合理的吻合方式，由于腹腔鏡下操作相對較便捷，目前已在LPD術(shù)中廣泛應(yīng)用[7]。胰管空腸黏膜端側(cè)吻合后胰腺殘端面被空腸漿膜覆蓋，吻合口得到保護(hù)，容易愈合，并且可防止胰腺殘端受胰液等消化液的侵蝕導(dǎo)致出血。缺點(diǎn)是對于胰管過于細(xì)小而壁薄的病例，操作較困難，對術(shù)者吻合技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間增加，容易造成胰腺損傷，增加術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上限制了此技術(shù)的應(yīng)用范圍。

1.3 胰腺捆綁式吻合 彭淑牖等[8]首先提出胰腸捆綁式吻合，術(shù)中只將空腸黏膜與胰腺殘端進(jìn)行縫合，避免穿透漿肌層；不僅避免了空腸漿肌層表面的針眼，有效預(yù)防了針眼瘺，而且在有效提高腸管內(nèi)壁與胰腺外壁間密閉性的同時(shí)保證了血供，進(jìn)而加速了吻合口的愈合，減少了胰瘺的發(fā)生。適于胰腺質(zhì)地柔軟及胰管較細(xì)的患者，缺點(diǎn)是同樣存在胰腺斷面易受消化液腐蝕而引起大出血的風(fēng)險(xiǎn)，并且粗大的胰腺殘端也會導(dǎo)致套入腸腔困難。同時(shí)，對于缺乏經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者不易把握捆綁的松緊度，從而增加了術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)。值得注意的是，LPD術(shù)中此吻合方式操作亦比較復(fù)雜，使其應(yīng)用受到一定限制。

1.4 其他改良式胰腸吻合術(shù)式 胰管對黏膜包卷式端側(cè)胰腸吻合法[9]是采用“U”形縫合，加固了胰腺斷面，減少了吻合時(shí)的縱向剪切力對胰腺組織的損傷導(dǎo)致的胰瘺，同時(shí)“U”形縫合封閉了胰腺斷面的小胰管，避免了小胰管胰瘺的發(fā)生。與套入式或其他胰管對黏膜胰腸吻合相比，此吻合方式所需縫合針數(shù)減少，手術(shù)流程簡化，手術(shù)時(shí)間縮短。韋楊年等[10]在26例LPD中為22例患者行胰空腸端側(cè)包卷式吻合，獲得了與導(dǎo)管對黏膜吻合術(shù)式相似的胰腺內(nèi)引流效果，發(fā)現(xiàn)此吻合方式在腹腔鏡下操作簡便，術(shù)中亦解決了胰腸吻合的張力問題，術(shù)后胰瘺發(fā)生率為9.1%，并發(fā)癥發(fā)生率為45.5%。根據(jù)目前的報(bào)道，此吻合方式的胰瘺發(fā)生率與開放手術(shù)相似，而并發(fā)癥發(fā)生率偏高。因此尚需大宗病例進(jìn)一步研究，以獲得更好的安全性、有效性評估。

雙荷包縫合法胰腸吻合亦是一種胰管黏膜對空腸吻合的改良術(shù)式，通過置入胰管支架后，進(jìn)行胰管支架胰腺斷面及空腸切口端的雙荷包縫合，并通過荷包縫合后拉近胰腺空腸間隙，達(dá)到使其相互貼合的目的。此術(shù)式減少了縫合的針數(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，吻合具備良好的通暢性，因此也可減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生。張威等[11]在LPD術(shù)中為6例患者采用雙荷包縫合法胰腸吻合，均順利完成，其中2例發(fā)生胰瘺。但就目前的研究報(bào)道看，此吻合方式的病例數(shù)較少，尚無大量數(shù)據(jù)的對比研究。

此外，改良式胰腸吻合術(shù)式還包括胰管單獨(dú)吻合后，胰腺殘端U形貫穿縫合后縫合于空腸漿肌層的Blumgart法[12]、“洪氏一針法”[7]、Cattell-Warren法[13]及植入式胰管對空腸吻合[14]等。

2 胰腸吻合術(shù)式的選擇策略

2.1 胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素 雖然目前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，但微創(chuàng)胰十二指腸手術(shù)并發(fā)癥尤其胰瘺發(fā)生率并未顯著下降，仍為8%～30%[15-17]，而術(shù)后胰瘺仍是并發(fā)癥中最主要且最為嚴(yán)重的，同時(shí)也是引起患者術(shù)后死亡的主要原因，個(gè)體化選擇胰腸吻合術(shù)式是有效降低胰瘺發(fā)生率的重要因素之一。以下結(jié)合本中心的經(jīng)驗(yàn)，介紹在掌握腹腔鏡胰腸吻合技術(shù)的基礎(chǔ)上，如何選擇合適的胰腸吻合術(shù)式。

胰瘺發(fā)生的原因可概括為非可控因素與可控因素。非可控因素主要是指客觀存在的原因，包括患者因素(如年齡、BMI等)、胰腺因素(如胰腺質(zhì)地、胰管大小及胰腺疾病的病理類型等)；可控因素主要是指技術(shù)層面的原因，通過外科醫(yī)生的外科干預(yù)可改善胰瘺發(fā)生率，包括術(shù)前白蛋白及膽紅素水平、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)操作熟練程度及胰腸吻合方式選擇等[4,18]。一般來說，胰管細(xì)小，胰腺質(zhì)地柔軟(脂肪性胰腺)，壺腹部、十二指腸來源、囊性、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等病理類型，高膽紅素及低蛋白血癥，急診手術(shù)，術(shù)中失血≥1 000 mL，這些因素都增加了胰瘺風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，胰管大小、胰腺質(zhì)地與胰瘺的發(fā)生關(guān)系密切，胰管直徑≥3 mm的病例胰瘺發(fā)生率為4.8%，<3 mm時(shí)為38.1%(P=0.002)。質(zhì)硬的胰腺，胰瘺發(fā)生率為2.9%；質(zhì)軟的胰腺，胰瘺發(fā)生率為32.1%[18-19]。

根據(jù)本中心的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)手術(shù)操作導(dǎo)致胰瘺的主要原因包括[4]：(1)吻合口潛在間隙過大，包括縫合針距、間距及針眼大??；(2)吻合口張力過大、血供差，主要與胰腺殘端粗大與空腸腸腔不匹配，胰腺及空腸斷端血管破壞過多，以及空腸袢游離不充分等因素有關(guān)；(3)消化液對胰腸吻合的消化腐蝕，主要由于消化道重建順序、胰腸吻合方式的選擇不合理及胰腺殘端處理不當(dāng)；(4)腸腔內(nèi)壓力過高，術(shù)后胰腸吻合所留空腸腸袢過長，導(dǎo)致胰液及膽汁聚積，出現(xiàn)輸出袢綜合征；結(jié)腸后胃空腸吻合未修補(bǔ)橫結(jié)腸系膜裂孔，發(fā)生內(nèi)疝，從而增加胰空腸吻合口張力，甚至吻合口破裂而發(fā)生胰瘺。

2.2 胰腸吻合術(shù)式的個(gè)體化選擇及注意事項(xiàng) 由于不同醫(yī)院的專業(yè)平臺不一樣，術(shù)者對手術(shù)的理解、習(xí)慣及操作熟練程度不同，因此不能強(qiáng)求統(tǒng)一某種吻合方式，筆者認(rèn)為在盡量避免胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的前提下，根據(jù)患者具體情況(包括經(jīng)濟(jì)條件)、術(shù)者習(xí)慣及技術(shù)水平結(jié)合術(shù)者單位手術(shù)技術(shù)平臺的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化選擇。

2.2.1 根據(jù)胰腺質(zhì)地及胰管大小選擇吻合方式 當(dāng)胰腺組織質(zhì)地較硬或韌，胰管擴(kuò)張，胰管直徑≥3 mm時(shí)，首選胰管空腸黏膜端側(cè)吻合，不僅吻合相對容易，而且胰腺斷面不與消化液接觸，減少了胰瘺及消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)胰腺質(zhì)地柔軟且脆，胰管直徑<3 mm，甚至找不到胰管，或邊緣性胰管時(shí)，胰腸吻合術(shù)式不同，洪德飛等[20]采用捆綁式胰胃吻合，并主張患者經(jīng)濟(jì)條件許可時(shí)，盡可能選擇達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胰管空腸黏膜吻合，因其相較腹腔鏡手術(shù)具備更高的放大倍數(shù)、更清晰的3D圖像及更靈活穩(wěn)定的操作，在胰腸吻合方面優(yōu)勢明顯[21]；秦仁義等[22]根據(jù)胰管直徑、胰腺質(zhì)地將胰管分為3種類型，對胰管直徑1～3 mm、胰腺組織堅(jiān)韌的類型，行植入式胰管對空腸吻合；胰管直徑<1 mm或無法找到胰管，或因胰腺組織脆軟無法縫合的類型，行連續(xù)鎖邊雙重捆綁胰胃吻合[23-24]；戴夢華等[25]建議，LPD開展初期，如果胰管過細(xì)、胰管不擴(kuò)張，或術(shù)中未能找到胰管，應(yīng)避免行腹腔鏡下難度較大的胰腺空腸套入式吻合，可考慮中轉(zhuǎn)開腹行胰腸吻合，以減少胰瘺的發(fā)生。

2.2.2 根據(jù)胰頭大小選擇吻合術(shù)式 胰腺殘端粗大而空腸直徑相對較小時(shí)，強(qiáng)行套入式吻合難度大，翻轉(zhuǎn)腸管黏膜及手術(shù)視野的顯露均存在問題，而且強(qiáng)行套入可導(dǎo)致吻合時(shí)腸腔及縫線張力過大，容易造成腸管缺血、壞死及胰腺組織撕裂。此外，如術(shù)中采用部分胰腺組織切除后再套入的方式則不可避免地增加了胰腺殘端的損傷。上述因素均增加了術(shù)后胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)采用胰管空腸黏膜端側(cè)吻合或胰胃吻合術(shù)式或更加安全有效。

2.2.3 胰管支撐管的放置 目前的臨床研究對傳統(tǒng)開放胰十二指腸切除術(shù)中放置胰腺支撐管能否減少胰瘺發(fā)生得出的結(jié)論不一致。部分研究認(rèn)為,放置的胰管支撐管容易發(fā)生移位、阻塞、打折，可增加胰瘺、急性胰腺炎、吻合口狹窄等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但筆者認(rèn)為，放置胰管支撐管在LPD胰腸吻合中至關(guān)重要，尤其質(zhì)地柔軟的胰腺，傳統(tǒng)OPD術(shù)中外科醫(yī)生更喜歡采用套入式吻合，導(dǎo)致支撐管內(nèi)引流的優(yōu)勢不能體現(xiàn)；而LPD胰腸吻合方式以胰管空腸黏膜端側(cè)吻合為主，對于術(shù)前未擴(kuò)張的胰管，放置胰腺支撐管可有效防止吻合造成的狹窄，并可保證胰液的引流通暢，避免胰液在吻合口聚積，因此一定程度上減少了胰瘺的發(fā)生。此外，對于某些腹腔鏡下的胰腸吻合術(shù)式如雙荷包縫合、“一針法”等，胰管支撐管還有引導(dǎo)胰管與空腸黏膜生長的作用，必不可少。關(guān)于胰管支撐管的選擇，筆者認(rèn)為應(yīng)與胰管直徑相匹配，硅膠材質(zhì)為宜，過粗，可能損傷胰管內(nèi)壁。也有學(xué)者認(rèn)為[26]，如果患者主胰管明顯擴(kuò)張(>8 mm)，可不放置支撐管。此外，有學(xué)者建議[7]，引流管腸內(nèi)段最好在15 cm以上，至膽腸吻合口遠(yuǎn)端，可預(yù)防胰液經(jīng)膽腸吻合口漏出。

2.2.4 腹腔引流管的放置 術(shù)中合理放置腹腔引流管對于監(jiān)測、防治胰腸吻合口胰瘺至關(guān)重要。循證醫(yī)學(xué)研究表明，引流管的選擇及留置時(shí)間可影響胰腸吻合口的愈合。筆者常規(guī)于膽腸、胰腸吻合口附近放置引流管，不建議直接將引流管貼于吻合口旁，以防止術(shù)后發(fā)生粘連，拔管時(shí)造成吻合口損傷，甚至引起胰瘺。術(shù)后確保引流管通暢，及時(shí)觀察引流管液的性質(zhì)與量，筆者常規(guī)隔天動態(tài)監(jiān)測淀粉酶的變化。胰瘺的判斷標(biāo)準(zhǔn)為從術(shù)后第3天開始腹腔引流物淀粉酶含量為正常值3倍以上、引流量>10 mL、顏色發(fā)生改變[27]。胰瘺多發(fā)生在術(shù)后5～7 d，如無明顯上述標(biāo)準(zhǔn)胰瘺發(fā)生，術(shù)后10 d左右逐步退管，直至拔管。對于實(shí)施加速康復(fù)外科干預(yù)的患者，如術(shù)后腹腔引流液淀粉酶<1 500 U/L、引流液<30 mL，無明顯膽漏、腸瘺后即可逐漸拔除引流管，一般為術(shù)后5 d。

2.2.5 其他與胰腸吻合相關(guān)的注意事項(xiàng) 胰腸吻合尤其胰管空腸黏膜端側(cè)吻合，找到主胰管是完成吻合的關(guān)鍵。有學(xué)者建議[25]，為防止超聲刀使主胰管封閉，離斷胰腺過程中，接近胰管時(shí)盡量使用銳性操作離斷胰管。其次，行胰腸吻合前應(yīng)對胰腺斷面進(jìn)行預(yù)處理。有學(xué)者建議[26]，采用電刀電凝(功率20～40 W)或超聲刀(中、慢檔位)適度燒灼胰腺殘面，以達(dá)到封閉開放的毛細(xì)胰管及毛細(xì)血管、減少胰瘺與吻合口出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于腹腔鏡器械的長筷效應(yīng)，器械的操作只能以腹壁為支點(diǎn)進(jìn)行，且缺乏傳統(tǒng)OPD術(shù)中的觸覺反饋，對胰腸吻合口松緊度的把握比較困難，過松、過緊均容易導(dǎo)致胰瘺。彭承宏等[28]對此提出“視覺力反饋”的概念，即通過視覺觀察胰腺的形變判斷縫合打結(jié)時(shí)的松緊度。筆者認(rèn)為，此法可借鑒，然而縫合打結(jié)作為腹腔鏡技術(shù)的難點(diǎn)，最終的熟練掌握還需要術(shù)者不斷練習(xí)。

綜上所述，腹腔鏡胰腸吻合方式多樣，不管哪種吻合方式均有技術(shù)的弊端，不能適于所有情況。2014年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會發(fā)布了《胰腺切除術(shù)后消化道重建技術(shù)專家共識》，強(qiáng)調(diào)選擇臨床醫(yī)師自身熟悉的吻合技術(shù)并提高吻合質(zhì)量是減少胰瘺發(fā)生的關(guān)鍵[29]。LPD手術(shù)難度相對較高，具有學(xué)習(xí)曲線，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，相較OPD的微創(chuàng)優(yōu)勢才能體現(xiàn)。同時(shí)，為保證LPD安全有效，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，保證達(dá)到與OPD相同的腫瘤學(xué)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)才建議采用LPD。此外，手術(shù)團(tuán)隊(duì)是安全、有效開展LPD的必要條件，LPD應(yīng)在大型胰腺外科中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。