張?jiān)平?/p>

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

張錫純，近代中西醫(yī)匯通學(xué)派的重要代表人物之一，他深研醫(yī)理，精于藥證，見解獨(dú)樹一幟，集畢生心血，著成《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。書中對瘡瘍病的論治較傳統(tǒng)多有創(chuàng)新，極具特色，頗能啟迪后學(xué)。

1 瘡瘍重癥，立論火毒，倡清透、清下之法，善用重劑

瘡瘍是各種致病因素侵襲人體后引起的體表化膿性疾病，是中醫(yī)外科最常見的疾病之一，如癰、疽、癤、疔、流注、流痰、瘰疬、無頭疽、無名腫毒等。瘡瘍，特別是急性發(fā)生的，病機(jī)以“熱毒”“火毒”最為常見，《醫(yī)宗金鑒》概括為“癰疽原是火毒生”。走黃則是瘡瘍重癥，是因疔瘡火毒熾盛，早期失治，毒勢未能及時(shí)控制，或因擠壓等，使毒邪走散入血，內(nèi)攻臟腑而引起的一種全身性危急疾病，火毒熾盛是發(fā)生走黃的關(guān)鍵之所在。

張錫純深究醫(yī)理，認(rèn)為陽證瘡瘍：“撫之硬而且熱，色甚紅，純是一團(tuán)火毒之氣”；而重癥瘡瘍則是“毒熱熾盛，盤踞陽明之府，若火之燎原”。因此，對于本證的治療張氏力主清透，一則宣散在外之邪，二則清解在里之熱。并創(chuàng)制清解湯、清盂湯等有效方劑，其具體用藥特點(diǎn)體現(xiàn)在對石膏、連翹、薄荷等藥物的配伍應(yīng)用上。

張錫純對石膏的應(yīng)用可謂出神入化，他認(rèn)為石膏味辛性寒，質(zhì)重氣浮，解肌膚邪熱，清氣分之實(shí)熱，實(shí)為“清陽明胃腑實(shí)熱之圣藥”。石膏的特點(diǎn)是清而能透，涼而不遏，既能使郁熱從里而清，又能透達(dá)肌表從外而解。

連翹具有清熱解毒、消腫散結(jié)之功，善治“鼠瘺，瘰疬，癰腫，惡瘡，癭瘤，結(jié)熱，蠱毒”。張氏認(rèn)為“連翹，味淡微苦，性涼，具升浮宣散之力，流通氣血。治十二經(jīng)血凝氣聚，為瘡家要藥。能透表解肌，清熱逐風(fēng)，又為治風(fēng)熱要藥”。張錫純用連翹，“欲其輕清之性，善走經(jīng)絡(luò)，以解陽明在經(jīng)之熱也。連翹“應(yīng)秋金之令……能清肝家留滯之邪毒也”。所以，連翹既能清又能托，重在托毒外出。

薄荷，透發(fā)之力更強(qiáng)，《本草綱目》云：“薄荷入手太陰、足厥陰，辛能發(fā)散，涼能清利，專于消風(fēng)散熱，故頭痛頭風(fēng)，眼目、咽喉、口齒諸病，小兒驚熱及瘰疬、癘疥為要藥”。張錫純認(rèn)為：“薄荷，味辛，氣清郁香竄，性平，少用則涼，多用則熱。其力能內(nèi)透筋骨，外達(dá)肌表，宣通臟腑，貫穿經(jīng)絡(luò)”。用薄荷關(guān)鍵在于其“涼宣”之功能，既能涼使熱而清解，又能宣使熱而透出。

石膏配連翹或者薄荷，意均取清熱之藥配以宣透之品，達(dá)到既解又清，清透、清宣并舉，內(nèi)清外宣的功能，這樣可以使內(nèi)外道路暢達(dá)，腠理疏通，熱毒、火毒可自里消解，自外透出。

瘡瘍中以疔毒為最緊要，被稱為瘡中之王，病情較為險(xiǎn)峻，因其毒發(fā)于臟腑，非僅在于經(jīng)絡(luò)，對此類疾病則必須采用清下之法，張氏特制定大黃掃毒湯，方中重用大黃以解毒清血，他認(rèn)為大黃“善解瘡瘍熱毒，以治疔毒尤為特效之藥”“疔毒甚劇，他藥不效者，當(dāng)重用大黃以通其大便自愈?？捎弥畠稍S或者更多”。其重用大黃，目的有二：大黃善清解熱邪，使毒邪從內(nèi)而化；大黃善攻下而通大便，使毒邪隨便而出。

峻藥重用，這也是張氏治療瘡瘍重癥的特點(diǎn)之一，生石膏治療瘡毒實(shí)熱或?qū)崯釤胧⒆C時(shí)多重用，少則三兩，多則五六兩，甚則七八兩。但卻不是一味的蠻用、濫用，在長期的臨證過程中，張氏總結(jié)出石膏的禁忌主要是一個(gè)“瀉”字，其曰“至石膏之分量，亦宜因證加減，若大便不實(shí)者宜少用，若瀉者石膏可不用，待其瀉止便實(shí)仍有余熱者，石膏仍可再用”。對于煎服方法，也據(jù)情而變，石膏“必煎湯三、四匙，分四、五次徐徐溫飲下，熱退不必盡劑”，于無節(jié)制之中善用節(jié)制；在治療熱重證時(shí)，畏石膏量大而墜如下焦，不可頓服，而采用“連續(xù)服藥法”；研末服石膏，其用量更有明訓(xùn)：“石膏末服，一錢之力，可抵串兩”，藥量當(dāng)斟酌使用。由此可見，張氏運(yùn)用石膏，并非一味重用，而是靈活處置。

大黃有將軍之稱，攻下破結(jié)，藥性峻猛，張錫純對大黃劑量之認(rèn)識(shí)和應(yīng)用也非同常人。其論治癲狂之實(shí)證用大黃2兩，疔毒更可以大劑治之，案載用生大黃治瘡毒以10斤水煎飲之而愈。

2 瘡瘍病中后期，顧護(hù)胃氣，大補(bǔ)氣血，補(bǔ)消結(jié)合

脾胃為后天之本，氣血生化之源。胃氣的強(qiáng)弱與瘡瘍病的發(fā)生、發(fā)展、病理過程及轉(zhuǎn)歸預(yù)后有密切關(guān)系。瘡瘍病中后期，由于化膿潰破，大量膿液外泄，耗損氣血，或者瘡瘍?nèi)站貌挥?，此時(shí)的病機(jī)多為氣血虧虛，脾胃不健。張氏力主此時(shí)應(yīng)顧護(hù)胃氣，大補(bǔ)氣血，輔以化腐生肌，補(bǔ)消并舉。蓋瘡瘍之作，由胃氣不調(diào)，瘡瘍之潰，由胃氣腐化，瘡瘍之?dāng)?，由胃氣榮養(yǎng)。張氏說：“夫人之后天，賴水谷以生氣血，賴氣血以生肌肉，此自然之理也”。胃氣強(qiáng)壯，瘡瘍氣血凝結(jié)者自散，膿已成者自潰，肌肉欲死者自生，肌肉已死者自腐、死肉已潰者自斂。治療瘡瘍，當(dāng)助胃壯氣，使根本堅(jiān)固，并創(chuàng)立內(nèi)托生肌散（生黃芪、丹參、乳香、沒藥等）一方。在藥物選擇上，補(bǔ)氣養(yǎng)血首推黃芪，張氏盛贊“其補(bǔ)氣之功最優(yōu)，故推為補(bǔ)藥之長，”在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書中大凡益氣養(yǎng)血活血之方必用。方中重用黃芪峻補(bǔ)氣分以生肌肉，“調(diào)其脾胃，使之多進(jìn)飲食，以為生血之根本”“補(bǔ)正氣，即所以逐邪氣”。另外，治病服藥只有脾胃強(qiáng)壯，氣血生化之源充足，才能運(yùn)化藥力以達(dá)病所?！氨刭嚻淙酥龤鉄o傷，藥借正氣以運(yùn)行之而后可以奏效”，扶正使“人之氣血壯旺，愈能駕馭藥力以勝病”。更配伍白芍、花粉滋陰養(yǎng)血，共奏益氣生血之功。

張氏用藥，注重靈動(dòng)，其用黃芪，必生用者，認(rèn)為黃芪生用補(bǔ)中而具有宣通之力，若炙之，則一于溫補(bǔ)，固于瘡家不宜也。

此外，方中又配以丹參、乳香、沒藥等活血生肌以開通之，使補(bǔ)而不滯，這充分說明張氏治療瘡瘍，不是一味濫補(bǔ)，而是注重氣血流通，消補(bǔ)兼施。

3 重視活血開瘀，將其貫穿于瘡瘍病的整個(gè)治療過程中

張氏認(rèn)為，無論是瘡瘍病的早期，還是化膿和潰后期，以及一些慢性炎塊，諸如淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)核、胸腹腔感染等，都有瘀血阻絡(luò)參與其中。因此，他認(rèn)為瘀血阻絡(luò)是瘡瘍病發(fā)病最重要的機(jī)理，貫穿于瘡瘍病整個(gè)發(fā)病過程，這從他創(chuàng)立的一系列瘡瘍方劑中可以一窺端倪，在其大黃掃毒湯、消乳湯、內(nèi)托生肌散、消瘰丸、活絡(luò)效靈丹、清金解毒湯、清涼華蓋飲，甚至外用藥化腐生肌散等方劑中，都配伍應(yīng)用了活血開瘀之品，其中最具代表性的藥物為：乳香、沒藥、三七、三棱、莪術(shù)等。

張氏采用乳香、沒藥治療瘡癰腫痛，取其解毒生肌、開瘀止痛之功。認(rèn)為“乳香、沒藥同為瘡家之要藥，而消腫止痛之力，沒藥尤勝”，二藥可治“一切瘡瘍腫疼，或其瘡硬不疼”，能“解毒、消腫、生肌、止疼”。二藥又為“宣通臟腑流通經(jīng)絡(luò)之要藥”“凡臟腑中，有氣血凝滯，二藥皆能流通之”，于“流通氣血之中，大具融化氣血之力”使“癰瘡可以內(nèi)消”。此外，乳香、沒藥對于一切瘡瘍腫疼，亦可外用，為粉以外敷瘡瘍能解毒消腫，生肌止痛，多有奇效。

張氏在很多方劑中，都應(yīng)用了具有化瘀之功的三七，他認(rèn)為，“三七化瘀解毒之力最優(yōu)，且化瘀而不傷新血，其解毒之力，更能佐生肌藥以速于生肌，故于痛劇者加之”。對于三七的解毒、化腐、生肌、托毒之功，前賢諸書皆未言及。張氏為三七的運(yùn)用開辟了一條新的途徑。后世采用三七研末內(nèi)服、外敷，治療針眼結(jié)毒、肛癰、乳癰初起尚未化膿之證，多緣于此。

張錫純認(rèn)為瘰疬之證是“肝膽之火上升，與痰涎凝結(jié)而成，初起多在少陽部位，或項(xiàng)側(cè)，或缺盆，久則漸入陽明部位”。在治療此病時(shí)，張錫純組方消瘰丸，在消痰軟堅(jiān)藥中配伍三棱、莪術(shù)。三棱、莪術(shù)性較和平，其開瘀行氣之力“善開至堅(jiān)之結(jié)”“善理肝膽之郁”，治“一切血凝氣滯之證”，更善“治瘀血，雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消除”。 三棱、莪術(shù)善開至堅(jiān)之結(jié)，瘰疬自易消散。配伍黃芪還可以健脾強(qiáng)胃，脾胃健運(yùn)，則痰濕自除，肝膽舒暢，相火自伏，痰火不得相交，不致凝結(jié)而形成瘰疬。這樣，可以做到標(biāo)本并治。

雖然張氏善用活血開瘀之品，但卻很注意和其他藥相互配伍，取長補(bǔ)短。其曰“凡用藥開瘀，將藥服下必其臟腑之氣化能運(yùn)行，其破藥之力始能奏效，若但知重用破藥以破瘀，恒有將其氣分破傷而瘀轉(zhuǎn)不開者，是以人之有瘀者，固忌服補(bǔ)氣之藥，而補(bǔ)氣之藥若與開破之藥同用，則補(bǔ)氣之藥轉(zhuǎn)能助開破之藥，俾所瘀者速消”。若“但知用破血通血之藥，往往病猶未去，而其人已先受其傷”，因此，常伍用黃芪、人參以護(hù)衛(wèi)氣血，使“其補(bǔ)破之力皆可相敵，不但氣血不受傷損，瘀血之化亦較速”，故“消癥瘕諸藥不慮其因猛烈而傷人”。這與他一貫注重保護(hù)臟腑之氣的觀點(diǎn)是一致的。

張錫純治療此證，善用活血開瘀之品，卻少用理氣藥。曰“若論耗散氣血，香附猶甚于三棱、莪術(shù)，若論消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪術(shù)也”。他強(qiáng)烈反對濫用理氣藥耗傷臟腑氣血的做法?！坝^其臨證調(diào)方，漫不知病根于何處，惟是混開混破。恒集若香附、木香、陳皮、砂仁、枳殼、厚樸、延胡、五靈脂諸藥，或十余味或數(shù)十味為一方，服之令人臟腑之氣皆亂，常有本病可治，服此等藥數(shù)十劑而竟不治者。”

張氏治療瘡瘍，雖然立方不多，卻立法井然，用藥精煉，絲絲緊扣病之本質(zhì)，為后學(xué)者提供了極其寶貴的經(jīng)驗(yàn)。