吳桂品，李敬祥，王 群，危 杰

(1.棗莊礦業(yè)集團(tuán)公司滕南醫(yī)院理療科，山東棗莊 277606；2.棗莊礦業(yè)集團(tuán)公司中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東棗莊 277800；3.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100035)

肱骨近端骨折是老年人常見的骨折類型之一，發(fā)病率僅次于髖部和橈骨遠(yuǎn)端骨折，占全身骨折的4%～5%[1-2]。近年來隨著我國老齡化進(jìn)程加速，老年肱骨近端骨折患者數(shù)量不斷增多[2]。目前，臨床常用的治療方案包括手術(shù)和保守治療，但無論何種方案患者常常存在不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，因此，為了促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，國外學(xué)者提倡傷后早期康復(fù)鍛煉[3-5]。相反，國內(nèi)肱骨近端骨折患者的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練尚未普及，相關(guān)報(bào)道較少。為探討早期系統(tǒng)康復(fù)鍛煉對(duì)手術(shù)和保守患者關(guān)節(jié)功能的影響，筆者納入了89例老年肱骨近端骨折患者的臨床資料并進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月至2014年10月到棗莊礦業(yè)集團(tuán)公司滕南醫(yī)院和棗莊礦業(yè)集團(tuán)公司中心醫(yī)院接受治療的老年肱骨近端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要診斷為肱骨近端骨折；(2)年齡大于60歲；(3)X線或CT示骨折移位；(4)接受切開復(fù)位內(nèi)固定或保守治療；(5)傷前生活自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受傷到入院治療時(shí)間超過3 d；(2)陳舊性骨折；(3)既往肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或行手術(shù)治療；(4)合并其他部位骨折或多發(fā)創(chuàng)傷；(5)認(rèn)知功能障礙。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)收集病例，本研究共納入103例患者，隨訪期間14例患者因死亡或失訪退出研究，因此有效隨訪患者共89例(86.4%)。將接受切開復(fù)位內(nèi)固定的33例患者納入手術(shù)組，保守患者中同意接受系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的27例患者納入康復(fù)組，拒絕康復(fù)訓(xùn)練的29例患者納入非康復(fù)組。3組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者均完成2年以上隨訪，平均隨訪時(shí)間(31.2±6.8)個(gè)月。

表1 3組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 手術(shù)組：均接受三角肌-胸大肌入路切開復(fù)位鎖定鋼板固定術(shù)，術(shù)后分階段進(jìn)行功能鍛煉。第1階段(0～4周)：手術(shù)次日即開始關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，以前屈、外旋為主，2周后可進(jìn)行鐘擺樣活動(dòng)，3周后開始內(nèi)旋、后伸及外展。由于此階段骨折尚未愈合，因此康復(fù)鍛煉應(yīng)掌握適度原則。第2階段(5～8周)：逐步增加關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍并開始主動(dòng)活動(dòng)，注意加強(qiáng)肩部肌肉力量的恢復(fù)。第3階段(9～12周)和第4階段(>12周)的鍛煉方案與康復(fù)組患者相同。

康復(fù)組：均采用肢具及頸腕吊帶固定患肢，分階段進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)鍛煉。第1階段(0～2周)：肩關(guān)節(jié)嚴(yán)格制動(dòng)，以腕、肘及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，防止臨近關(guān)節(jié)僵硬。第2階段(3～4周)：在醫(yī)護(hù)人員或家屬的協(xié)助下被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，以前屈、外旋為主，隨著癥狀好轉(zhuǎn)可逐步進(jìn)行鐘擺樣活動(dòng)及內(nèi)收、內(nèi)旋活動(dòng)。第3階段(5～8周)：5～6周恢復(fù)肩周肌肉力量，由肌肉等長(zhǎng)收縮逐漸過渡至主動(dòng)活動(dòng)；7～8周以主動(dòng)活動(dòng)為主，包括聳肩、前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋等，此時(shí)可開始免負(fù)重的肩關(guān)節(jié)日常生活訓(xùn)練(如刷牙、梳頭)。第4階段(9～12周)：進(jìn)一步增加肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的主動(dòng)活動(dòng)范圍，加強(qiáng)肌力、耐力及日?；顒?dòng)訓(xùn)練，如上肢爬墻運(yùn)動(dòng)等。第5階段(>12周)：骨折完全愈合，開始抗阻運(yùn)動(dòng)。傷后2周內(nèi)患者于家中自行鍛煉，2周后定期于康復(fù)科就診，接受系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練(3～8周：1次/周；9～12周：1次/2周)，并根據(jù)患者恢復(fù)情況制定相應(yīng)的家庭康復(fù)計(jì)劃。

非康復(fù)組：均未接受系統(tǒng)康復(fù)鍛煉，患肢固定4周后由康復(fù)科或骨科醫(yī)師提供康復(fù)方案，傷后4～8周以被動(dòng)活動(dòng)為主，8～12周逐步加強(qiáng)主動(dòng)活動(dòng)和肌肉力量。

為防止患者及家屬未完全理解康復(fù)方法導(dǎo)致治療效果欠佳，筆者采取以下措施提高患者自行鍛煉的效果：(1)發(fā)放演示圖冊(cè)及個(gè)性化鍛煉說明，增加患者及家屬對(duì)康復(fù)方法的直觀認(rèn)識(shí)，方便理解和記憶；(2)提供康復(fù)醫(yī)師電話或其他聯(lián)系方式，患者遇到問題及時(shí)溝通解決；(3)如若仍有問題不能解決，囑患者及家屬及時(shí)返回醫(yī)院就診。

1.2.2療效評(píng)估 通過電話和門診的方式對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪。分別于傷后3個(gè)月、1年、2年采用肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分、歐洲五維健康量表(EQ-5D)和視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)評(píng)估患者關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量及肩部疼痛程度。Neer評(píng)分總分為100分，包括疼痛、力量等4個(gè)問題，>90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79分為可，<70分為差。EQ-5D包括行動(dòng)能力、自我照顧能力等5個(gè)維度，每個(gè)維度又包含3個(gè)水平(沒有任何困難、有些困難、極度困難)，取值為0～1。

2 結(jié) 果

2.1并發(fā)癥情況 手術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率高于其他兩組，但3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)組1例患者發(fā)生切口感染，局部換藥后好轉(zhuǎn)；2例患者因骨折不愈合改行人工關(guān)節(jié)置換；1例患者發(fā)生肩部撞擊，可能與鋼板位置偏高有關(guān)；1例患者術(shù)后因急性呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU治療后恢復(fù)良好?？祻?fù)組和非康復(fù)組共有3例患者發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎，2例發(fā)生肩部撞擊，無患者發(fā)生骨折不愈合。3組發(fā)生肱骨頭壞死、肩部撞擊的患者均要求保守治療，未予手術(shù)，見表2。

表2 3組患者并發(fā)癥比較

-：此項(xiàng)無數(shù)據(jù)

2.23組患者不同時(shí)間點(diǎn)Neer評(píng)分、EQ-5D、VAS評(píng)分和獨(dú)立生活情況 手術(shù)組患者Neer評(píng)分在各隨訪時(shí)間點(diǎn)均明顯優(yōu)于其他兩組(P<0.05)，康復(fù)組優(yōu)于非康復(fù)組(P<0.05)。手術(shù)組和康復(fù)組患者各隨訪時(shí)間點(diǎn)EQ-SD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均明顯優(yōu)于非康復(fù)組(P<0.05)。末次隨訪時(shí)3組患者關(guān)節(jié)VAS評(píng)分和獨(dú)立生活能力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按照Neer評(píng)分手術(shù)組、康復(fù)組和非康復(fù)組患者關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為81.8%、70.4%和65.5%，3組分別有2、3、4例患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，見表3。

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)Neer評(píng)分、EQ-5D、比較 VAS評(píng)分和獨(dú)立生活情況

3 討 論

肱骨近端骨折是常見的四肢骨折，約70%發(fā)生于60歲以上的老年人[1,6]。文獻(xiàn)報(bào)道80%～90%的肱骨近端骨折患者可接受保守治療，只有10%～20%的患者需接受手術(shù)[7-9]。目前臨床上最常用的手術(shù)方式為切開復(fù)位內(nèi)固定，該術(shù)式雖然能夠恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，但也存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，因此對(duì)于身體虛弱、耐受能力差的患者可能并不適用[1]。相反，保守治療雖然制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，但避免了手術(shù)打擊，因此尤其適用于高齡、無移位或輕度移位的患者。目前認(rèn)為影響老年患者治療方案選擇最重要的因素是患者的功能要求和身體條件，而非醫(yī)療技術(shù)和骨折移位程度[10]。因此，雖然近年來手術(shù)治療肱骨近端骨折的臨床應(yīng)用越來越廣泛，但保守治療仍不失為一種有效的治療措施。

目前，手術(shù)和保守治療肱骨近端骨折的優(yōu)劣尚無明確，但國外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保守治療的臨床療效較為滿意[1,11-13]。HANSON等[11]發(fā)現(xiàn)保守治療患者傷后1年的肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分較健側(cè)減少8.2分，上肢功能評(píng)分(DASH)降低10.2分，與手術(shù)治療相比保守治療同樣有助于患肢功能的恢復(fù)。INNOCENTI等[1]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，保守治療患者的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩部功能和疼痛程度與手術(shù)治療患者均無明顯差異。MAO等[13]研究結(jié)果顯示，保守治療和手術(shù)治療患者的關(guān)節(jié)功能、骨折不愈合、肱骨頭壞死、骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)治療和保守治療各具優(yōu)勢(shì)。與國外研究結(jié)論不同，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道肱骨近端骨折的手術(shù)療效優(yōu)于保守治療[14-15]。張亞非等[14]對(duì)43例患者的隨訪結(jié)果顯示，手術(shù)患者關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于非手術(shù)患者(79.2%vs. 68.4%)。筆者認(rèn)為國內(nèi)外研究結(jié)果的差異主要是由不同的康復(fù)方案造成的。國外保守治療患者傷后早期(約2周)即轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)，在康復(fù)醫(yī)師或其他專業(yè)人員的指導(dǎo)下開始功能鍛煉；相反國內(nèi)保守治療患者的制動(dòng)時(shí)間普遍偏長(zhǎng)(4～6周)，傷后也很少于康復(fù)機(jī)構(gòu)就診，因此患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差[4-5,7,10-14]。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)期制動(dòng)、肩周組織粘連是導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能不良最主要的原因，因此，無論手術(shù)治療還是保守治療患者均應(yīng)盡早開始康復(fù)鍛煉。INNOCENTI等[1]認(rèn)為保守治療患者制動(dòng)2周后即應(yīng)被動(dòng)活動(dòng)，4周后可去除外固定并開始主動(dòng)活動(dòng)，康復(fù)持續(xù)時(shí)間約為3個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)至6個(gè)月。LEFEVRE-COLAU等[16]和HODGSON等[5]發(fā)現(xiàn)，傷后即刻鍛煉的患者關(guān)節(jié)功能和疼痛緩解程度明顯優(yōu)于固定3周后再鍛煉的患者；早期鍛煉患者1年后即可獲得最大關(guān)節(jié)功能，而延遲鍛煉患者的恢復(fù)時(shí)間則需2年以上，這與本研究結(jié)果類似。本研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)組患者傷后1年內(nèi)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最為明顯，1年以后則無明顯變化，恢復(fù)時(shí)間明顯早于非康復(fù)組。此外，本研究結(jié)果顯示與非康復(fù)治療相比，手術(shù)和系統(tǒng)康復(fù)治療均能顯著提高患者的關(guān)節(jié)功能，其中以手術(shù)患者恢復(fù)最為滿意。這主要與切開復(fù)位內(nèi)固定重建肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)并對(duì)骨折進(jìn)行牢固固定，患者術(shù)后次日即可康復(fù)鍛煉有關(guān)。但筆者同時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)組與康復(fù)組患者的EQ-5D結(jié)果無明顯差異，良好的關(guān)節(jié)功能似乎并沒有明顯改善患者的生活質(zhì)量。這可能是由老年人生活的特殊性造成的，老年患者身體機(jī)能下降，關(guān)節(jié)功能僅需滿足日常活動(dòng)即可(如吃飯、穿衣等)，并不需要長(zhǎng)期使用肩關(guān)節(jié)的最大活動(dòng)范圍，因此兩組患者傷后生活質(zhì)量相似。值得注意的是，雖然非康復(fù)組患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量恢復(fù)較差，但與其他兩組相比，其獨(dú)立生活能力并無明顯差異，原因除了老年人生活要求低外，還與健肢及患側(cè)肘、腕關(guān)節(jié)的代償功能較強(qiáng)有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)部分患者傷后關(guān)節(jié)功能明顯受限，手術(shù)組(2例)主要發(fā)生于二次行關(guān)節(jié)置換的患者，原因可能與多次手術(shù)導(dǎo)致肩周組織損傷較重有關(guān)，因此，筆者認(rèn)為對(duì)于骨折粉碎或骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)較高的老年患者可考慮一期行關(guān)節(jié)置換，以減少二次手術(shù)的損害；康復(fù)組和非康復(fù)組則主要發(fā)生于原始損傷大、骨折移位明顯(Ⅲ或Ⅳ部分骨折)的高齡患者(>70歲)，尤其大結(jié)節(jié)存在較大移位的患者關(guān)節(jié)功能明顯受限，這可能與肩袖止點(diǎn)位置改變、肩周肌肉力量不協(xié)調(diào)、肩部撞擊等因素有關(guān)。值得注意的是，發(fā)生肱骨頭壞死的患者關(guān)節(jié)功能并沒有想象的那么差，這可能與肩關(guān)節(jié)屬非負(fù)重關(guān)節(jié)，肱骨頭壞死后患者雖可能出現(xiàn)疼痛、不適，但肱骨頭形態(tài)可長(zhǎng)期無明顯變化有關(guān)。

研究表明患肢固定2周后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍就會(huì)明顯下降，6周內(nèi)可緩慢恢復(fù)，8周后關(guān)節(jié)功能受限則不可逆轉(zhuǎn)，因此，早期康復(fù)鍛煉對(duì)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要[17-18]。由于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨折已牢固固定，因此，近年來手術(shù)患者的康復(fù)計(jì)劃已經(jīng)較為成熟，但保守治療患者的康復(fù)鍛煉尚有爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者仍然忌憚早期鍛煉會(huì)對(duì)骨折愈合造成影響，因此，保守治療患者不得不接受長(zhǎng)期制動(dòng)(4～6周)，從而錯(cuò)過了關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。筆者認(rèn)為早期系統(tǒng)康復(fù)鍛煉應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)為避免肌肉牽拉造成骨折移位，鍛煉時(shí)應(yīng)減少患者緊張，保證肌肉完全放松；(2)鍛煉時(shí)注意保護(hù)骨折部位，避免過度活動(dòng)引起關(guān)節(jié)劇痛和腫脹；(3)早期關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不宜過大，如前屈上舉不超過90°；(4)骨折尚未穩(wěn)定時(shí)(2～4周)，鍛煉范圍應(yīng)以疼痛忍受且無明顯肌肉對(duì)抗為限；(5)每日鍛煉次數(shù)視患者具體情況而定，通常6周內(nèi)每天2～4次，6周后鍛煉次數(shù)可逐漸增加；(6)功能恢復(fù)不滿意時(shí)及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，增加鍛煉強(qiáng)度和頻率，必要時(shí)提前口服止疼藥物。

雖然早期系統(tǒng)康復(fù)鍛煉能夠取得良好的臨床療效，但由于患者需定期于康復(fù)科就診，因此，該方案要求患者具有良好的依從性。但實(shí)際上很多患者并不重視傷后的康復(fù)訓(xùn)練，本研究?jī)H有48.2%(27/56)的保守治療患者愿意接受系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)。因此，如何增加患者康復(fù)鍛煉的積極性成為臨床工作中新的難題。HODGSON等[5]認(rèn)為增加患者的依從性，醫(yī)護(hù)人員除了堅(jiān)持傳統(tǒng)的“面對(duì)面”訓(xùn)練外，還應(yīng)定期到患者家中協(xié)助鍛煉或進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)。但在國內(nèi)目前的醫(yī)療體系下，完成類似的醫(yī)療服務(wù)有較大難度。因此，筆者認(rèn)為為了提高治療效果，醫(yī)生有必要向患者及家屬告知功能康復(fù)的重要性，積極督促患者長(zhǎng)期、系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，以期在最佳的康復(fù)時(shí)限內(nèi)盡可能恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

本研究也存在一定局限性：(1)研究數(shù)據(jù)僅來源于棗莊礦業(yè)集團(tuán)公司滕南醫(yī)院和棗莊礦業(yè)集團(tuán)公司中心醫(yī)院，結(jié)果可能出現(xiàn)一定偏倚，多中心研究可能更為準(zhǔn)確；(2)未納入認(rèn)知功能障礙的患者，不符合老齡人口的特征；(3)未對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)分組。這些問題還有待于進(jìn)一步解決。

綜上所述，手術(shù)和保守治療老年肱骨近端骨折均可取得良好的臨床療效，雖然手術(shù)治療患者的關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于保守治療患者，但有效地康復(fù)鍛煉能夠明顯改善患者的生活質(zhì)量。

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