朱王亮，宋 劍，劉 晶，劉美蓮

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古包頭 014010)

缺血性心肌病(ICM)是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化而引起冠狀動(dòng)脈管腔發(fā)生狹窄甚至是閉塞，因而冠脈血流量減少，從而心肌缺血缺氧，長(zhǎng)期發(fā)展就會(huì)引起整個(gè)心臟的舒縮功能不全，或伴有局部運(yùn)動(dòng)障礙的一種疾病[1]。連續(xù)心率減速力(heart rate deceleration runs，DRs)，是在心率減速力的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究推出的一項(xiàng)新技術(shù)，它可以更好地預(yù)警猝死以及對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層，從而評(píng)價(jià)心血管疾病患者的預(yù)后[2]。同時(shí)，郭繼鴻等[3]也對(duì)DRs進(jìn)行了深入研究。這可以評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能強(qiáng)弱，進(jìn)而預(yù)警由于自主神經(jīng)失調(diào)發(fā)生的心臟不良事件。本文將對(duì)DRs與ICM的發(fā)病關(guān)聯(lián)做研究，為ICM的發(fā)病與治療提供一定的理論基礎(chǔ)。本研究通過(guò)對(duì)以上介紹的幾種可以判斷心血管疾病預(yù)后的指標(biāo)及其與ICM的關(guān)系，探討其對(duì)ICM的高?；颊叩木咀饔靡约拔ｋU(xiǎn)分層，為不良預(yù)后ICM患者提供良好的臨床依據(jù)，致力于可以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，為更好的診斷、治療提供參考，從而達(dá)到理想的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月至2015年1月于本院住院治療并診斷明確的60例ICM患者，作為ICM組，平均(61.52±10.05)歲，其中男45例，女15例。選同期行健康體檢者60名，作為對(duì)照組。平均(64.35±13.17)歲，其中男42例，女18例。兩組的一般情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組對(duì)象一般情況比較

1.2方法

1.2.1ICM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1](1)有冠心病史，至少有1次或以上心肌梗死(有Q波或無(wú)Q波心肌梗死)，或經(jīng)冠脈造影證實(shí)有單支以上血管病變；(2)勞力性呼吸困難；(3)左心室擴(kuò)大(左室舒張末徑，男性大于55 mm，女性大于50 mm)；(4)左室射血分?jǐn)?shù)小于45%；(5)腦鈉肽水平高于正常水平。符合以上條件者入ICM組。

1.2.2ICM的排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并室間隔穿孔、室壁瘤和乳頭肌功能不全；(2)合并其他心肌病；(3)其他心臟病或其他原因引起的心臟擴(kuò)大和心力衰竭；(4)非竇性心律者；(5)二度房室阻滯，或三度房室阻滯，或病態(tài)竇房結(jié)綜合征者。所有受試者均簽署受試同意書(shū)。

1.2.3個(gè)人史及既往史 (1)每日吸煙至少1支，連續(xù)吸煙1年以上者，視為吸煙史陽(yáng)性；(2)平均每日飲酒大于100 mL，視為飲酒史陽(yáng)性；(3)根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)(BMI，kg/m2)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)得出結(jié)果，男性大于27 kg/m2、女性大于25 kg/m2視為肥胖陽(yáng)性；(4)高血壓病史：距本次確診為ICM發(fā)病前1個(gè)月已被診斷為高血壓或者如果患者從未測(cè)過(guò)自身血壓，此次發(fā)病被診斷為高血壓，視為高血壓陽(yáng)性；(5)糖尿病病史：距本次確診為ICM發(fā)病前1個(gè)月已被診斷為糖尿病或者如果患者從未測(cè)過(guò)自身血糖，此次發(fā)病被診斷為糖尿病，視為糖尿病陽(yáng)性；(6)高膽固醇血癥：距本次確診為ICM發(fā)病前1個(gè)月已被診斷為高膽固醇血癥或者如果患者從未測(cè)過(guò)自身血脂，此次發(fā)病被診斷為高膽固醇血癥，視為高膽固醇血癥陽(yáng)性。

1.2.4DRs的測(cè)定 所有受檢者于就診次日清晨8：00-8:30于本院行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。本院24 h動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)，去除偽差及干擾后，可自動(dòng)計(jì)算DRs值。

1.2.5DRs的計(jì)算方法[3](1)測(cè)量逐跳的RR 值:在記錄的24 h動(dòng)態(tài)心電圖心電圖中,找出逐漸延長(zhǎng)的RR間期，測(cè)量其具體數(shù)值，并標(biāo)出；(2)計(jì)算并確定心率減速力持續(xù)的周期值:以每個(gè)心動(dòng)間期(ms)為縱坐標(biāo),以心動(dòng)周期(RR間期)的先后順序的序號(hào)為橫坐標(biāo),制成心率減速力周期值不同的順序圖,進(jìn)而能計(jì)算出連續(xù)周期不同的DRs的各自數(shù)值；(3)計(jì)算連續(xù)周期不同的心率減速力的絕對(duì)數(shù)值及相對(duì)值:先計(jì)算持續(xù)周期不同DRs值的心率減速力各絕對(duì)值,再除以整個(gè)記錄時(shí)間段內(nèi)竇性心律RR 間期的總數(shù)值,則可得到持續(xù)不同的周期的相對(duì)值。

1.2.6心率變異性的計(jì)算方法 所有受檢者于就診次日清晨8：00-8:30于本院行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。本院動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)，有自動(dòng)檢測(cè)心率變異性的功能。計(jì)算方法包括時(shí)閾分析法和頻域分析法。

1.2.6.1時(shí)閾分析法 逐個(gè)識(shí)別一定時(shí)間記錄的QRS波，去除非竇性心律和偽差，將一系列RR間期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)離散趨勢(shì)分析便得到時(shí)域分析指標(biāo)。正常范圍表示自主神經(jīng)功能健全，下降表示自主神經(jīng)功能受損。時(shí)域分析指標(biāo)有以下幾種：RR間期總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)。

1.2.6.2頻域分析法 頻域分析法即功譜分析法，將一定心搏間期內(nèi)的心電圖的變化轉(zhuǎn)變?yōu)轭l譜，以這個(gè)期間的RR間期為橫坐標(biāo)，以功率譜能量為縱坐標(biāo)，根據(jù)功率譜能量隨RR間期頻率變化的關(guān)系，計(jì)算功率譜密度?？偣β首V反映總的自主神經(jīng)張力；在功率譜的0.04、0.10、0.15 Hz中出現(xiàn)3個(gè)譜峰。第1頻段為低頻峰段，第2頻段為中頻峰段，第3頻段為高頻峰段。第1頻段主要受RASS系統(tǒng)影響，主要反映交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用。第2頻段主要受血壓、壓力感受器影響。第3頻段主要受呼吸的影響。本研究主要應(yīng)用低頻與高頻兩項(xiàng)指標(biāo)。低頻段主要反映交感神經(jīng)張力，高頻段主要反映副交感神經(jīng)張力，低頻與高頻之比反映交感/副交感神經(jīng)之間張力的平衡。此研究主要探討反映心率變異性頻域的指標(biāo)包括低頻成分(LF)及高頻成分(HF)。

1.2.7實(shí)驗(yàn)試劑、儀器 24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀由北京谷山豐生物醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司提供。

2 結(jié) 果

2.1兩組對(duì)象DRs值的比較 ICM組的DR4、DR8低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組對(duì)象DRs值的比較

2.2兩組對(duì)象心率變異性比較 ICM組患者的SDNN、 SDANN水平低于對(duì)照組；ICM組患者的RMSSD水平低于對(duì)照組；ICM組患者的LF水平高于對(duì)照組；ICM組患者的HF水平低于對(duì)照組；兩組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組對(duì)象HRV比較

2.3DRs值與心率變異性指標(biāo)SDNN、SDANN的相關(guān)性分析 DRs的各值(DR2、DR4、DR8)與心率變異性(SDNN、SDANN、RMSSD、LF、HF)分別進(jìn)行相關(guān)性分析后，DR2、DR4、DR8分別與SDNN、SDANN、RMSSD、LF、HF有正相關(guān)性，指標(biāo)之間相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 DRs值與心率變異性指標(biāo)SDNN、SDANN的相關(guān)性分析(r，P)

3 討 論

ICM是冠心病的終末表現(xiàn)，由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈的血流量減少，導(dǎo)致心肌長(zhǎng)期缺血缺氧，心臟的收縮和舒張功能減低，心臟運(yùn)動(dòng)受到限制。ICM的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，繼而治療上難度較大，預(yù)后也常常不能盡如人意。故對(duì)疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療顯得十分重要。

在過(guò)去的研究中，ICM的發(fā)病機(jī)制中提到自主神經(jīng)功能紊亂尤其是交感神經(jīng)的調(diào)控失衡影響心臟的收縮：心肌缺血使交感神經(jīng)系統(tǒng)活躍，心率加快，交感神經(jīng)系統(tǒng)的活躍也可以導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)鈣離子的肌漿網(wǎng)鈣ATP酶活性下降，心肌耗氧量增加，心肌的負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，轉(zhuǎn)運(yùn)鈣離子的肌漿網(wǎng)鈣ATP酶減少，心肌收縮力下降。而本研究著重探討其發(fā)生機(jī)制的反面迷走神經(jīng)對(duì)機(jī)體的作用減弱或失調(diào)導(dǎo)致的結(jié)果。迷走神經(jīng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，與膽堿能受體結(jié)合，對(duì)相應(yīng)的器官產(chǎn)生相應(yīng)的作用，在心臟主要表現(xiàn)為負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性頻率的作用。LAITIO等[4]研究認(rèn)為，心血管病患者發(fā)生心臟事件的本質(zhì)是交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)失衡中迷走神經(jīng)被過(guò)度抑制，導(dǎo)致迷走神經(jīng)對(duì)心臟的保護(hù)性作用減弱，類(lèi)似“交感風(fēng)暴”的惡性事件的原因就在此。DRs是心臟的一種減速能力，屬于迷走神經(jīng)作用的范疇，它可以定量反映心臟迷走神經(jīng)作用是否正常。 左萍等[5]研究顯示，國(guó)人急性心肌梗死患者DRs值中DR4及DR8較健康人顯著降低。后續(xù)的研究也較多集中于心肌梗死猝死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)面，并沿用這一界值[6-8]。 DRs與急性心肌梗死患者的研究表明了其對(duì)急性心肌梗死的預(yù)測(cè)有價(jià)值[9]。常超等[10]選取58例不穩(wěn)定心絞痛患者以及同期住院的58例非不穩(wěn)定心絞痛患者進(jìn)行研究，研究顯示不穩(wěn)定心絞痛組DRs值較對(duì)照組明顯減低，且危險(xiǎn)分層最終猝死率吻合。原因均與冠心病患者迷走神經(jīng)作用減弱有關(guān)。本研究中，ICM組DRs各指標(biāo)較對(duì)照組明顯減低，可能與ICM患者迷走神經(jīng)對(duì)心臟保護(hù)作用減弱有關(guān)。這與國(guó)內(nèi)的研究是一致的。

心率變異性是連續(xù)竇性心跳的RR間期之間的微小差異。目前心率變異性常常被應(yīng)用于臨床來(lái)檢測(cè)疾病的自主神經(jīng)功能。它是調(diào)節(jié)心血管乃至整個(gè)機(jī)體穩(wěn)態(tài)的重要因素。自主神經(jīng)的功能主要表現(xiàn)在調(diào)節(jié)心肌、平滑肌和腺體的活動(dòng)。除了少數(shù)的器官，一般器官都接受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同調(diào)節(jié)作用。一般情況這兩個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)具有拮抗作用，也就是說(shuō)當(dāng)交感神經(jīng)活躍時(shí)，迷走神經(jīng)處于受抑制狀態(tài)，反之，如果迷走神經(jīng)起主導(dǎo)作用，交感神經(jīng)也處于被抑制狀態(tài)。自1978年 WOLF等報(bào)道了急性心肌梗死后嚴(yán)重心律失常事件和猝死與心率變異性的降低密切相關(guān),使心率變異性在臨床中受到高度重視，相關(guān)研究主要有心率變異性在心力衰竭、高血壓、心肌病以及糖尿病中的作用[11-12]。在高血壓、心力衰竭、心肌病、糖尿病中都會(huì)出現(xiàn)不同程度的心率變異性減低。本研究中，ICM組較對(duì)照組心率變異性明顯減低，可能與ICM自主神經(jīng)功能紊亂即迷走神經(jīng)興奮，而交感神經(jīng)被抑制有關(guān)。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本一致。

DRs、心率變異性都是基于24 h動(dòng)態(tài)心電圖得出結(jié)果。由于24 h動(dòng)態(tài)心電圖簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，容易應(yīng)用于臨床。在做24 h動(dòng)態(tài)心電圖的同時(shí)，這些指標(biāo)可以同時(shí)被觀察。本研究結(jié)果顯示，兩者呈正相關(guān)。兩者可以聯(lián)合反映心臟自主神經(jīng)功能狀況，研究ICM患者兩者之間的關(guān)系可以更好地預(yù)測(cè)和評(píng)估ICM患者疾病狀況，從而可以更早、更好的提供治療方案，從而服務(wù)于ICM患者。

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