叢　珊，門　蘭，劉伽瑩，田　暢，王　珂

(1.吉林大學第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，吉林 長春130041；2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸內(nèi)科，吉林 長春 130033)

乳糜胸是由于各種原因經(jīng)胸導管回流的淋巴乳糜液外漏并積存于胸膜腔內(nèi)所致。一旦發(fā)生乳糜胸,大量營養(yǎng)物質丟失,免疫功能低下,可能會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴重者甚至危及生命,因此盡早明確乳糜胸病因并采取有效治療措施尤為重要。乳糜胸的病因多為外傷、阻塞和先天性胸導管發(fā)育異常等，因感染引起淋巴結腫大影響淋巴回流導致乳糜胸的病例較少，國內(nèi)外對其報道罕見。本文作者收治1例乳糜胸患者，經(jīng)抗感染治療，病情得到明顯改善?，F(xiàn)將診治經(jīng)過總結并進行相關文獻復習，旨在提高感染引起乳糜胸的診斷準確率，避免漏診、誤診。

1　臨床資料

1.1一般資料患者，女性，32歲，因“咳嗽，胸痛伴呼吸困難7 d”于2017年2月3日收入吉林大學第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學內(nèi)科。該患者于7 d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈刺激性干咳，無咯血，有胸痛，呈針刺樣持續(xù)疼痛，與呼吸明顯相關，伴有活動后呼吸困難，左頸部淋巴結腫大，壓痛明顯，無聲音嘶啞，無寒顫，無發(fā)熱，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行肺CT檢查顯示：肺部感染，雙側胸腔積液，左頸部淋巴結腫大。給予左氧氟沙星靜點(具體用量不詳)5 d，左頸部腫大淋巴結縮小，余癥狀未見明顯改善，門診以“胸腔積液”收入院。既往：1年前曾因左側卵巢囊腫行手術治療。

1.2查體患者血壓110/70 mmHg，心率79 min-1，一般狀態(tài)尚可。左側頸部鎖骨上窩可觸及多個腫大淋巴結，大者直徑約為1.0 cm，類圓形，質軟，與周圍組織無粘連，活動度良好，無壓痛，右側頸部及鎖骨上未觸及腫大淋巴結。胸廓對稱，胸廓擴張度略降低，左下肺叩診呈濁音，雙肺聽診呼吸音弱，雙肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。左側下腹部可見1條長約10 cm的斜型手術瘢痕，余查體未見異常。

1.3影像學資料自帶(2017-01-28)胸部CT顯示：雙側胸廓對稱，氣管、縱膈居中，各葉段支氣管開口通暢；雙肺支氣管束稍紊亂，局部胸膜下區(qū)見少許樹芽征；右肺下葉后基底段及左肺上葉下舌段見少許條片狀密度增高影；左肺下葉后基底段、外基底段見條片狀密度增高影；右肺中葉鈣化灶；雙側胸腔積液，以左側為著，最寬處2.6 cm；左下頸部皮下及鎖骨下皮下、左前上縱隔脂肪組織密度增高，左下頸部見腫大淋巴結影(圖1)。入院后全身淺表淋巴結彩超顯示：左側頸部可見淋巴結回聲，較大者為1.2 cm×0.5 cm，左側鎖骨上窩探及淋巴結回聲，較大者1.2 cm×0.9 cm。雙側腹股溝區(qū)探及淋巴結回聲，右側較大者0.7 cm×0.4 cm，左側較大者1.0 cm×0.3 cm。建議患者行淋巴結穿刺取病理，明確病因，但患者及家屬拒絕行該項檢查，反復勸阻無效。淋巴顯像影像診斷：雙側下肢及胸腹腔淋巴管通暢，未見梗阻及淋巴外溢征象。

1.4實驗室檢查血常規(guī)白細胞總數(shù)為11.7×109L-1，中性粒細胞百分比 78.7%，肝功、腎功、離子、心肌酶、血糖、尿便常規(guī)、凝血常規(guī)、痰抗酸涂片、痰脫落細胞學檢查、結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT)、風濕三項、ANA譜、血沉、免疫常規(guī)及腫瘤標志物檢查未見異常。行超聲引導下左側胸腔積液穿刺置管引流術，胸水外觀呈乳糜樣液體。胸水生化總蛋白 95.90 g·L-1，乳酸脫氫酶 66.00 U·L-1，葡萄糖 6.34 mmol·L-1，氯 107.80 mmol·L-1，腺苷脫氨酶 2.44 U· L-1；胸腔積液乙醚試驗陽性，(胸水)甘油三脂25.23 mmol·L-1，膽固醇 4.47 mmol·L-1；常規(guī)細胞學檢查：送檢標本(胸水)內(nèi)見有較多間皮細胞和淋巴細胞，未見到惡性細胞。結合患者臨床資料，胸腔積液為乳糜液，胸水乙醚試驗陽性；乳糜液中膽固醇含量較少，甘油三酯升高，提示為真性乳糜液。

1.5臨床診斷和治療患者入院前行抗感染治療淋巴結有所減小，入院后血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分比較高，考慮可能因感染引起淋巴結腫大影響淋巴回流導致的乳糜胸，因此繼續(xù)抗感染治療，給予莫西沙星(0.4 g/次，1次·d-1)治療。

1.6治療效果抗感染治療5 d后復查全身淺表淋巴結彩超顯示：雙側頸部可見淋巴結回聲，左側較大者為0.6 cm×0.5 cm，右側未探及明顯腫大淋巴結回聲。雙側鎖骨上窩未探及明顯腫大淋巴結回聲。雙腋下未探及明顯腫大淋巴結回聲。雙側腹股溝區(qū)探及淋巴結回聲，右側較大的0.5 cm×0.4 cm，左側未探及明顯腫大淋巴結回聲。復查胸腔積液彩超示：雙側胸腔均未探及明確液性暗區(qū)。經(jīng)抗感染治療腫大淋巴結明顯減小，雙側胸腔未見積液，咳嗽、胸痛伴呼吸困難癥狀明顯好轉，患者要求出院。

1.7隨訪出院 1個月后回院復查相關檢查，胸部CT顯示：雙肺紋理增多，氣管及主支氣管開口通暢，縱隔未見腫大淋巴結，兩側胸腔未見明顯積液(圖2)。淺表淋巴結彩超顯示：未探及腫大淋巴結回聲。

A：Lung window；B：Mediastinal window.

A：Lung window；B：Mediastinal window.

Fig.2Chest CT of patient one month after discharging from hospital

2　討　論

乳糜胸的原因有很多，常分為4類：腫瘤性、創(chuàng)傷性(包括外科手術)、先天性和其他少見原因[1]。其中腫瘤為最常見的病因，腫瘤引起乳糜胸所占的比例可達約50%，惡性淋巴瘤約占其中的三分之二；外傷和手術約占25%以上[2],胸部外傷及手術可能引起胸導管或其分支損傷，導致乳糜液外溢入胸膜腔；先天性胸導管發(fā)育不全或形成瘺管等可引起乳糜胸；其他少見原因包括感染、絲蟲病、中心靜脈血栓、藥物和嚴重嘔吐等[3-4]，其中感染引起乳糜胸主要原因以結核分支桿菌感染為主[5]，因非結核感染引起淋巴結腫大影響淋巴回流導致乳糜胸的較為少見[6]。徐凱峰等[7]的一項回顧性分析顯示：在92例乳糜胸患者中，因感染所致乳糜胸者5例，其中結核引起者4例,非結核因素引起乳糜胸者僅有1例。乳糜胸無特異性的臨床表現(xiàn)，大部分患者表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽及胸痛。對于乳糜胸的診斷不能僅僅從外觀上來判斷，乳糜胸多數(shù)為滲出液，但約有20%的乳糜胸為漏出液，常見于充血性心力衰竭、肝硬化及腎病綜合征所致。乳糜胸實驗室檢測顯示真性乳糜胸為乙醚試驗陽性，胸腔積液甘油三酯>1.24 mmol·L-1(110 mg·dL-1)，膽固醇<5.18 mmol·L-1(200 g·L-1)，膽固醇/甘油三脂<1。胸水脫落細胞以淋巴細胞為主，淋巴細胞的比值超過80%[8]。乳糜胸治療主要包括保守治療和外科治療[9-10]。保守治療包括病因治療、低脂高蛋白飲食、營養(yǎng)支持、胸腔閉式引流及藥物治療[11]。其中營養(yǎng)支持主要的原因是：由于淋巴液中含有較多的蛋白、脂肪以及參與機體免疫應答的重要細胞，長時間胸腔積液引流的患者會出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良和免疫功能下降或繼發(fā)性免疫缺陷，因此營養(yǎng)支持對于乳糜胸患者十分重要，可給予靜脈營養(yǎng)以補充多種氨基酸、電解質、維生素、白蛋白及丙種球蛋白等。藥物治療主要指生長抑素及其類似物(奧曲肽)，一方面此類藥物可使內(nèi)臟循環(huán)的血管收縮而減少腸道的血流，從而使淋巴液的生成及流動減少；另一方面，可直接作用于淋巴管腔的生長抑素受體，減少淋巴液流動，應用藥物時應注意血糖紊亂、皮疹和胃腸道反應等不良反應[12]；為避免胸腔內(nèi)感染，可酌情應用抗生素[13]。外科治療方法主要包括胸腔鏡手術[14]、胸導管結扎術[15]、胸膜固定術[16]、胸膜切除術、經(jīng)皮胸導管栓塞術和胸腹膜分流術[17]。

根據(jù)患者胸水化驗結果，診斷該患者為真性乳糜胸。因痰抗酸桿菌涂片、T-SPOT及血沉均無異常，給予莫西沙星抗感染治療5 d后癥狀及影像學明顯好轉，故考慮該患者非結核感染的可能性大?？紤]其發(fā)病機制如下：因胸導管起始于第1或第2腰椎前方的乳糜池，是將乳糜從腹腔轉運至中心靜脈系統(tǒng)的最主要的淋巴管，胸導管從主動脈裂孔進入胸腔后，在食管后脊柱前行走于主動脈與奇靜脈之間，在第4或第5胸椎水平轉至椎體左側再向上匯入左頸內(nèi)或左鎖骨下靜脈。本例患者因感染導致左側頸部淋巴結腫大，腫大的淋巴結壓迫胸導管影響淋巴回流導致乳糜胸。患者入院后經(jīng)莫西沙星(0.4 g/次，1次·d-1)抗感染治療5 d，腫大淋巴結明顯縮小，臨床癥狀及影像學檢查明顯好轉。1個月后隨訪，癥狀及體征已完全消失，更支持感染性乳糜胸的診斷。乳糜胸的病因比較復雜，臨床中應做好詳細的病史采集，完善相關檢查，盡早診治，避免漏診及誤診。

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