李作寶 李作安 路九昌 陸壽耆

[摘要] 目的 探討濕潤燒傷膏（MEBO）對(duì)急性壞死性筋膜炎術(shù)后創(chuàng)面的治療效果。方法 方便選取2010年1月—2017年6月江蘇省鹽城正大醫(yī)院和鹽城市第一人民醫(yī)院普外科收治的20例急性壞死性筋膜炎患者，隨機(jī)分為MEBO組（10例）和常規(guī)組（10例），在常規(guī)術(shù)后全身治療的基礎(chǔ)上，MEBO組患者切口創(chuàng)面生理鹽水沖洗后采用MEBO藥紗填塞引流，常規(guī)組患者切口創(chuàng)面碘伏水沖洗后應(yīng)用凡士林油砂布治療，對(duì)比觀察兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及愈合效果。結(jié)果 治療2個(gè)月后，MEBO組患者切口創(chuàng)面平均愈合時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.813，10.163，P<0.05）。MEBO組患者創(chuàng)面愈后瘢痕形成例數(shù)1例，常規(guī)組4例，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 MEBO可促進(jìn)創(chuàng)面組織再生修復(fù)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，療效顯著，是治療壞死性筋膜炎的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 濕潤燒傷膏；急性壞死性筋膜炎；治療效果

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）01（b）-0131-03

[Abstract] Objective To study the effect of moist exposed burn ointment in treatment of operative wound surface of acute necrotizing fasciitis. Methods 20 cases of patients with acute necrotizing fasciitis admitted and treated in our hospital from January 2010 to June 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups with 10 casesin each， both groups adopted the general treatment after the routine surgery， the MEBO group adopted the MEBO obturation and drainage after the washing of wound surface normal saline， and the routine group were treated with vaseline after the washing of incision wound iodine， and the wound healing time and healing effect were compared between the two groups. Results After two-month treatment， the average healing time of incision wound surface， and average length of stay after surgery in the MEBO group were obviously shorter than those in the routine group， and the differences were statistically significant（t=8.813， 10.163， P<0.05）， and the cicatrization case after the wound surface healing in the MEBO group and in the routine group was respectively 1 and 4， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The MEBO can promote the regeneration of wound surface tissues and shorten the wound surface healing time， and the curative effect is obvious， and it is an effective treatment method of necrotizing fasciitis.

[Key words] Moist exposed burn ointment； Acute necrotizing fasciitis； Treatment effect

急性壞死性筋膜炎又稱Fourniers壞疽，是細(xì)菌入侵皮膚組織，沿淺筋膜層快速、潛行蔓延，致使皮下組織及淺筋膜進(jìn)行性水腫、壞死并伴有全身嚴(yán)重中毒癥狀的急性壞死性感染，局部典型表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，突出表現(xiàn)為“硬”，可形成張力性水皰，局部體征和全身癥狀不相稱是本病的主要特征[1]。該病發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重， 常伴有膿毒性休克及多器官功能衰竭，若不能及時(shí)診斷， 單純抗感染治療常導(dǎo)致患者死亡，病死率高達(dá)30%以上[2-3]。該院從2010年1月—2017年6月應(yīng)用濕潤燒傷膏（moist exposed burn ointment，MEBO）治療急性壞死性筋膜炎10例患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取2010年1月—2017年6月江蘇省鹽城正大醫(yī)院和鹽城市第一人民醫(yī)院普外科收治的20例急性壞死性筋膜炎患者，其中男性11例，女性9例，年齡35～75歲，所有患者均超出正常體重，無明顯原發(fā)病灶，入院時(shí)膿腫局部紅腫，皮溫偏高，有12例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，膿腫范圍最小約2.0 cm×3.0 cm，最大約5.0 cm×4.0 cm；膿腫位于會(huì)陰部者13例，臀部4例，大腿者2例，腹壁者1例。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將該組患者隨機(jī)分為MEBO組（10例）與常規(guī)組（10例），兩組患者的年齡、性別、BMI（體重指數(shù)）及基礎(chǔ)病等臨床資料均具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1，表2。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

患者入院后，完善相關(guān)輔助檢查，如：血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、免疫全套、心電圖、胸片、彩超等，視病情嚴(yán)重程度積極給予抗感染及抗休克治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《黃家駟外科學(xué)》第八版診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①皮下組織、筋膜廣泛壞死，并向四周潛行擴(kuò)散；②病變不累及肌肉；③嚴(yán)重的全身膿毒癥癥狀；④創(chuàng)面滲液涂片染色或培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌；⑤筋膜和鄰近組織壞死和微血管栓塞；⑥有或無外傷、蚊蟲叮咬及手術(shù)史。以上特征既能明確診斷為壞死性筋膜炎。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心、腦血管疾病、肺結(jié)核者；存在其他系統(tǒng)感染性疾病者；正在接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及惡性腫瘤化療治療者；正在接受或過去1個(gè)月內(nèi)接受過生長因子類藥物治療者；依從性差， 嚴(yán)重影響治療方案實(shí)施或數(shù)據(jù)采集的患者（精神疾病史）。

1.3 治療方法

全身治療：患者入院后給予廣譜抗生素聯(lián)合抗厭氧菌藥物（甲硝唑）治療，術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素抗感染及營養(yǎng)支持治療。根據(jù)患者基礎(chǔ)病情況予以嚴(yán)格控制血糖、血壓穩(wěn)定。局部治療：患者入院后，做好術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻或腰麻下行膿腫切開引流+壞死組織清除術(shù)，術(shù)后第2天創(chuàng)面分別采用濕潤燒傷膏和生理鹽水紗布包扎換藥治療。MEBO組：切口創(chuàng)面予以生理鹽水沖洗，清除分泌物后，于切口創(chuàng)面均勻涂抹濕潤燒傷膏（MEBO），厚約2 mm，表面用MEBO藥紗覆蓋，然后用無菌干紗布包扎，每天換藥1次，待創(chuàng)面肉芽組織生長良好后改為隔日換藥1次，直至創(chuàng)面愈合。每次換藥時(shí)，用無菌生理鹽水紗布拭凈創(chuàng)面分泌物及殘留藥物后，涂抹新鮮藥膏，避免應(yīng)用碘伏等消毒劑沖洗創(chuàng)面。常規(guī)組：創(chuàng)面用生理鹽水及碘伏溶液反復(fù)清洗后，將凡士林紗布外敷于創(chuàng)面， 無菌紗布包扎，每日清潔更換敷料次，1～2周后視創(chuàng)面分泌情況，每1～2 d換藥一次。

1.4 觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)

比較兩組患者術(shù)后平均住院時(shí)間、創(chuàng)面平均愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈后瘢痕形成例數(shù)。治愈：創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面縮小、變淺，肉芽組織生長良好，無液體滲出；有效：創(chuàng)面無擴(kuò)大，滲出液少；無效：創(chuàng)面無變化或擴(kuò)大，滲出液未減少。治療2個(gè)月后對(duì)比兩組患者創(chuàng)面愈合效果；創(chuàng)面平均愈合時(shí)間為治療2個(gè)月內(nèi)痊愈病例的創(chuàng)面的平均愈合時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組患者計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，用（x±s）表示， 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，用[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

MEBO組換藥時(shí)創(chuàng)面疼痛不明顯，治療1周后創(chuàng)面滲出明顯減少，創(chuàng)周新鮮肉芽組織生長良好，創(chuàng)緣軟化，創(chuàng)面愈合時(shí)間最短為14 d，平均愈合時(shí)間為（20.5±2.1）d。常規(guī)組換藥時(shí)創(chuàng)面疼痛較明顯，治療1周后創(chuàng)面分泌物減少，但創(chuàng)面無明顯肉芽組織生長，2周后創(chuàng)緣肉芽組織紅潤且生長良好，創(chuàng)面愈合時(shí)間最短為21 d，平均愈合時(shí)間為（29.6±2.5）d。MEBO組有1例患者創(chuàng)面愈合后出現(xiàn)瘢痕，無功能障礙；常規(guī)組有4例創(chuàng)面瘢痕，其中2例瘢痕較重，功能較差（表3）。兩組患者創(chuàng)面平均愈合時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4），說明MEBO治療壞死性筋膜炎的效果優(yōu)于常規(guī)療法。

3 討論

急性壞死性筋膜炎（necrotizing fascitis）是一種少見的嚴(yán)重的軟組織感染，是由多種原因?qū)е聶C(jī)體免疫功能降低所致，好發(fā)于免疫功能不全、糖尿病、酗酒、肥胖、濫用毒品及周圍血管病患者，若治療不及時(shí)可造成全身膿毒性休克，甚至死亡[3]。隨著細(xì)菌學(xué)技術(shù)的發(fā)展證實(shí)，該病為多種需氧菌與厭氧菌協(xié)同作用的結(jié)果。致病菌主要為溶血性鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌，其主要來源于泌尿生殖道、肛直腸和皮膚[2]。壞死性筋膜炎常伴有全身和局部組織免疫功能損害，如軟組織挫傷、損傷、血腫等。肛周膿腫引流不暢也非常容易發(fā)生會(huì)陰部壞死性筋膜炎，且肛周膿腫術(shù)后發(fā)生率高于混合痔及肛裂術(shù)后的5～6倍左右，因此，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持健康體重可減少該病的發(fā)生。

對(duì)于急性壞死性肌膜炎所致廣泛皮膚軟組織壞死，一經(jīng)確診應(yīng)即刻手術(shù)，徹底清除壞死的皮下組織及筋膜，邊緣直達(dá)健康皮膚及皮下組織，不可姑息，否則病變會(huì)繼續(xù)蔓延[1-3]。由于傳統(tǒng)的徹底的清創(chuàng)，致使創(chuàng)面較大，后期常需要植皮或需要更長時(shí)間治療。近些年，有學(xué)者應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療壞死性筋膜炎有一定效果[4]。該院采用單個(gè)大切口早期清創(chuàng)，減少了更多皮膚組織的損傷，同時(shí)應(yīng)用燒傷濕潤膏藥紗填塞創(chuàng)面并引流，能有效排除殘留的壞死組織，并促進(jìn)肉芽組織形成。

創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜的機(jī)體反應(yīng)過程， 許多研究表明， 濕潤的生理環(huán)境可促進(jìn)創(chuàng)面愈合[5-6]。MEBO 是中藥復(fù)方制劑軟膏，含β-谷甾醇、黃芩苷、小檗堿等抗菌成分，具有控制細(xì)菌感染和保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境的作用，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織缺血缺氧狀態(tài)，調(diào)節(jié)組織代謝，促進(jìn)創(chuàng)傷組織生理性修復(fù)和肉芽組織的增生[6]；MEBO可溶解、液化壞死組織，主動(dòng)引流排除，有利于感染控制；MEBO為創(chuàng)面營造的生理性濕潤環(huán)境可使創(chuàng)面不干燥，換藥不疼痛，大大減輕了患者的痛苦[7]。臨床實(shí)踐證明[6-8]，MEBO以無損傷的液化方式排除壞死組織，以原位干細(xì)胞增殖的方式再生修復(fù)創(chuàng)面，將創(chuàng)面置于生理性濕潤環(huán)境中，以利于激活和啟動(dòng)潛能再生細(xì)胞轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞，便于促進(jìn)其增值分化，達(dá)到生理性再生修復(fù)切口創(chuàng)面，加速切口愈合速率，縮短愈合時(shí)間。該研究中，MEBO組平均住院時(shí)間（21.5±2.3）d、創(chuàng)面平均愈合時(shí)間（20.5±2.1）d明顯短于常規(guī)組（32.9±2.7）、（29.6±2.5）d，其研究結(jié)果與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。

綜上所述，MEBO應(yīng)用于急性壞死性筋膜炎術(shù)后切口創(chuàng)面，可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高治療效果，療效顯著。MEBO將會(huì)更多的應(yīng)用臨床，應(yīng)用學(xué)科及途徑會(huì)更廣泛。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：120-123.

[2] 鄭振杰，王海英，于瀟華，等.濕潤燒傷膏治療急性壞死性筋膜炎的臨床療效觀察[J].中國燒傷瘡瘍雜志，2013， 25（6）：462-465.

[3] 汪穎厚，辛世杰，楊棟，等.急性壞死性筋膜炎診治體會(huì)[J].中華普通外科雜志，2013， 28（4）：270-273.

[4] 劉連成，張玉茹，任春成，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療Fourniers壞疽[J].中華普通外科雜志，2015，30（4）：321-322.

[5] 錢建榮，張薊，淦勇，等.MEBT/MEBO治療糖尿病足的臨床療效觀察[J].中國燒傷瘡瘍雜志，2015，27（2）：112-114.

[6] Atiyeh BS， Dham R， Kadry M， et al.Benefit -cost analysis of moist exposed burn ointment[J].Burns， 2002，28（7）：659-663.

[7] Li W， Ma Y， Yang Q ，et al. Moist exposed burn ointment for treating pressure ulcers：A multicenter randomized controlled trial[J]. Medicine， 2017， 96（29）：e7582.

[8] Ang E， Lee ST， Gan CS，et al. Pain control in a randomized， controlled， clinical trial comparing moist exposed burn ointment and conventional methods in patients with partial-thickness burns[J].J Burn Care Rehabil，2003，24（5）：289-296.

（收稿日期：2017-10-18）