鄭醫(yī)紅 張洪躍 周潘宇 姜里強 吳江紅 袁野 許碩貴

[摘要] 目的 總結弓齒記憶接骨器聯(lián)合帶線鉚釘治療肩鎖關節(jié)脫位的技巧及臨床療效。方法 回顧性分析自2012年2月—2016年8月在上海長海醫(yī)院接受弓齒記憶接骨器聯(lián)合帶線鉚釘治療肩鎖關節(jié)脫位的病例24例，根據(jù)肩鎖關節(jié)脫位的Rockwood分型，III型11例，IV型8例，V型4例，VI型1例。于治療后第4周、8周、12周復查鎖骨正位X線片，術后并發(fā)癥，并通過術后Constant-Murley肩關節(jié)功能評分體系4個方面：疼痛、日常生活、肩關節(jié)活動度以及肌力與術前比較評價療效。 結果24例患者均獲得滿意復位與固定，恢復正常生活時間為（4.2±1.3）個月，Constant-Murley肩關節(jié)功能評分術前平均（54.8±5.2）分，術后末次隨訪平均（85.3±4.4）分；Constant-Murley肩關節(jié)功能評分總體療效：優(yōu)（90～100分）4例，良（80～90分）17例，可（60～80分）3例，差（小于60分）0例。術后無并發(fā)癥出現(xiàn)，肩關節(jié)X線片提示喙鎖關節(jié)間距正常。結論 使用弓齒記憶合金接骨器聯(lián)合帶線鉚釘治療肩鎖關節(jié)脫位提供了一種新的治療方法，操作簡單，不需要再次手術，治療效果好，值得進一步推廣應用。

[關鍵詞] 弓齒記憶接骨器；帶線鉚釘；肩鎖關節(jié)脫位

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）01（b）-0065-04

[Abstract] Objective To summarize the skill and clinical curative effect of arch-dens shape memory connector combined with rivet pins with lines in treatment of dislocation of acromioclavicular joint. Methods 24 cases of dislocation of acromioclavicular joint patients treated with arch-dens shape memory connector combined with rivet pins with lines in Shanghai Changhai Hospital from February 2012 to August 2016 were retrospectively analyzed， and divided into the 11 cases of type III ， 8 cases of type IV， 4 cases of type V， and 1 case of type VI according to the Rockwood typing of dislocation of acromioclavicular joint， and the clavicle X-ray film and postoperative complications were reexamined in 4 weeks， 8 weeks and 12 weeks after treatment， and the curative effect was evaluated by comparing the Constant-Murley shoulder joint function score system of pains， daily of life， shoulder joint motion and muscle strength before and after surgery. Results 24 cases of patients obtained the satisfactory resetting and fixation， and the time of returning to the normal life was （4.2±1.3） months， the average Constant-Murley shoulder joint function score was （54.8±5.2）points， and the average last follow-up score after surgery was （85.3±4.4）points. The total curative effect of Constant-Murley shoulder joint function score： 4 excellent cases （90～100points）， 17 good cases （80～90points）， 3 fair cases （60～80points） and 0 bad case （<60points），and the shoulder joint X ray film reminded that the coracoclavicular joint distance was normal. Conclusion The arch-dens shape memory connector combined with rivet pins with lines in treatment of dislocation of acromioclavicular joint is new， with simple operation and good treatment effect and without second surgery， which is worth further promotion and application.

[Key words] Arch-dens shape memory connector； Rivet pins with lines； Dislocation of acromioclavicular joint

肩鎖關節(jié)屬于微動關節(jié)，其水平及軸線穩(wěn)定性主要由肩鎖韌帶維持，垂直穩(wěn)定性由喙鎖韌帶維持[1]，因此，肩鎖關節(jié)脫位常常伴有肩鎖韌帶或喙鎖韌帶的損傷或斷裂。Rockwood基于韌帶損傷、鎖骨與肩峰之間脫位方向等將肩鎖關節(jié)脫位分為六型，多數(shù)學者認為IV、V、VI型需要手術治療[2]。肩鎖關節(jié)脫位手術的治療原則是關節(jié)固定和喙鎖韌帶重建。近年來隨著外科技術的發(fā)展，重建喙鎖韌帶的方法多種多樣，包括螺釘、空心釘、endobutton、帶線鉚釘、鋼纜、愛惜邦線等方法[3]。也有人采用異體或自體肌腱移植、轉位等技術重建喙鎖韌帶，以期實現(xiàn)韌帶自體化重建[4]。但是目前還沒有一種能被大多數(shù)學者接受的應用于臨床的常規(guī)術式和方法。結合臨床，筆者自2012年2月—2016年8月采用弓齒記憶合金接骨器（Arched Shape-memory Connector， ASC，簡稱弓齒釘）聯(lián)合帶線鉚釘?shù)姆绞街委熈?4例急性肩鎖關節(jié)脫位的患者，為避免保守治療出現(xiàn)的骨性關節(jié)炎、肩鎖關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，對于Rockwood III型患者，也積極的予以手術治療。該手術方式取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取24例患者，男性16例，女性8例，男性患者明顯多于女性；平均年齡（47.2±13.1）歲。左側肩鎖關節(jié)6例，右側肩鎖關節(jié)18例，與慣用右手有關。致傷機制包括車禍、自行跌倒和運動傷，均為閉合性損傷。根據(jù)肩鎖關節(jié)脫位的Rockwood分型[3]，III型11例，IV型8例，V型4例，VI型1例。受傷至手術時間為1～4 d，均為急性肩鎖關節(jié)脫位。患者均無合并同側鎖骨遠端骨折及同側肩部其他部位骨折。手術由副主任及以上職稱醫(yī)師完成。

1.2 治療方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術，選擇弓齒釘和帶線鉚釘為內(nèi)固定材料。手術具體步驟如下：麻醉成功后，取沙灘位，術野常規(guī)消毒鋪無菌巾，頭部轉向健側，肩峰沿鎖骨取弧形切口，切口大小為6 cm左右，充分顯露肩鎖關節(jié)、肩峰、喙鎖韌帶等組織，清除關節(jié)內(nèi)軟組織和血凝塊，術中發(fā)現(xiàn)肩鎖韌帶、喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨不同程度移位，軟骨盤多碎裂；于喙突基底部錐狀韌帶和斜方韌帶附著處擰入鉚釘，選擇合適型號規(guī)格的弓齒釘在0～5℃冰鹽水中浸泡3～4 min后展開，預設弓齒張開角度并以齒端距離標記在鎖骨上緣即鎖骨錐狀韌帶和斜方韌帶附著處的上緣；兩枚弓齒釘各跨越1組鉚釘尾線且不完全重疊，將弓齒釘浸泡于冰鹽水中待用，選用1枚φ2.0 mm克氏針于標記點垂直鎖骨打孔，鉚釘尾線分成2組分別跨過鎖骨上述位置后，插入預先選定的合適規(guī)格弓齒釘，手法復位移位的鎖骨并收緊打結2組鉚釘尾線加以固定，然后噴以37～40℃溫鹽水使展開的弓齒臂部合緊，堅強的固定于鎖骨上，系緊2組鉚釘尾線并打結，完成重建了錐狀韌帶和斜方韌帶。C臂機透視檢查見關節(jié)復位滿意、弓齒釘位置合適后，沖洗創(chuàng)口，清點器械紗布對數(shù)后，逐層縫合切口，覆蓋敷料。見典型病例1。見圖1、圖2。

圖1 患者女，63歲，車禍致左肩關節(jié)疼痛伴活動受限4 h于2014年10月28日就診于該院。A. 術前右肩關節(jié)X線正位片示正常肩鎖關節(jié)位置；B.術前患側（左側）肩鎖關節(jié)脫位狀態(tài)，肩鎖關節(jié)完全脫位，喙鎖間隙較正常間隙增加大于100%，屬于Rockwood V型；C.術后復位患側X線正位片，可見肩鎖關節(jié)基本復位，喙鎖間隙較正常相仿，復位效果滿意。

1.3 術后處理及治療效果評估

術后肩肘帶懸吊患肢2周，同時囑患者主動及被動肩關節(jié)功能鍛練。每2～3 d更換手術切口輔料1次，術后2周拆線。2周后可根據(jù)自身情況功能鍛煉，但避免負重及外力撞擊。分別于術后第4周、8周、12周行患側肩關節(jié)正位X線片檢查，評價肩鎖關節(jié)回復情況。同時以Constant-Murley肩關節(jié)功能評分體系4個方面：疼痛、日常生活、肩關節(jié)活動度以及肌肉肌力與術前比較評價療效（術前與末次隨訪進行比較）。Constant-Murley肩關節(jié)功能評分總體療效：優(yōu)（90～100分），良（80～90分），可（60～80分），差（小于60分）。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)處理均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行，計量資料采用（x±s）表示，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

24例患者復位與固定良好，所有病例均獲得隨訪，平均隨訪時間（4.2±1.3）個月（時間跨度3～6個月）。定期復查X線片顯示內(nèi)固定在位無松動、移位，肩鎖關節(jié)對位良好。Constant-Murley肩關節(jié)功能評分術后末次隨訪平均（85.2±4.4）分； Constant-Murley肩關節(jié)功能總體療效：優(yōu)（90～100分）4例，良（80～90分）17例，可（60～80分）3例，差（小于60分）1例。術后未出現(xiàn)肩峰下骨溶解、鎖骨骨折及撞擊綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

肩鎖關節(jié)是連接鎖骨與肩胛骨的關節(jié)，主要由軟骨盤、關節(jié)囊、肩鎖韌帶和喙鎖韌帶提供其穩(wěn)定性。然而，因其缺乏肌肉保護容易發(fā)生脫位，是臨床上較常見的肩部損傷，中青年人多見，發(fā)病率男性明顯高于女性[5]。喙鎖韌帶包括錐狀韌帶和斜方韌帶，它們提供肩鎖關節(jié)中鎖骨的垂直穩(wěn)定性，其中錐狀韌帶止于鎖骨后內(nèi)側，主要對抗垂直負荷，斜方韌帶止于鎖骨前外側，對抗肩關節(jié)的軸向負荷，故修復喙鎖韌帶可以很好的穩(wěn)定肩鎖關節(jié)[6]。有多種手術方式重建肩鎖韌帶，目前國內(nèi)主要通過Endobutton鋼板或鎖骨鉤鋼板固定，劉志彬等[7]選取20例肩鎖關節(jié)脫位的患者予以鉤鋼板治療，出現(xiàn)肩峰下撞擊征2 例、創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)炎1 例、鎖骨遠端應力性骨折1 例、鉤鋼板脫鉤導致再脫位1例，并發(fā)癥較多。而張建洛等[8]在回顧性研究使用Endobutton鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位時發(fā)現(xiàn)存在復位丟失等問題。該文對24例患者使用弓齒記憶合金接骨器聯(lián)合帶線鉚釘治療肩鎖關節(jié)脫位，未出現(xiàn)肩峰下骨溶解、鎖骨骨折及撞擊綜合征等并發(fā)癥，效果良好。

弓齒記憶接骨器（弓齒釘）為醫(yī)用鎳鈦合金合金的的一種，有特殊記憶功能，在0～5℃時可根據(jù)需要將兩臂張開，當恢復溫度為人體體溫時兩臂內(nèi)收產(chǎn)生回復力，該回復力對骨折產(chǎn)生持續(xù)的、動態(tài)的加壓力，達到固定骨折，促進骨折愈合的效果，目前已廣泛的應用于骨盆髖臼、腕舟骨、脛骨平臺等骨折，取得良好效果[9-10]。筆者所提供的手術方式巧妙的運用弓齒釘固定于鎖骨中外1/3上緣皮質作為鉚線鎖骨段的止點，代替錐狀韌帶和斜方韌帶鎖骨上止點，恢復了肩鎖關節(jié)生物力學形態(tài)，術后隨訪而手術效果良好。鉚釘擰入肩峰替代錐狀韌帶和斜方韌帶的肩峰止點，鉚釘線分為兩組分別替代兩組韌帶。故此，采用弓齒釘治療聯(lián)合帶線鉚釘治療肩鎖關節(jié)脫位，重建喙鎖韌帶，明顯增強了肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性及功能，具有如下幾個優(yōu)勢[11-12]：①手術操作簡便、手術時間短、出血少，容易學習，成功率高，術后療效顯著，并發(fā)癥少；②不同于金屬內(nèi)固定物，鉚釘尾線具有良好的抗疲勞性和韌性，同時具有一定的延展性，性質更接近韌帶，在穩(wěn)固固定的同時，保證肩鎖關節(jié)微動功能，從而有效避免肩部僵硬和疼痛等；③弓齒釘重建喙鎖韌帶止點，只需鉆開鎖骨的單側皮質，減少鎖骨骨折破壞，降低了鎖骨骨折風險，因鎖骨位置表淺，精巧的弓齒釘貼附于鎖骨上很大程度減少對皮膚的刺激，減輕患者不適；④不需要二次手術取出內(nèi)固定，從而降低患者經(jīng)濟負擔，減少痛苦；⑤因鉚釘尾線不被吸收，它可以持續(xù)保護瘢痕愈合的肩鎖關節(jié)韌帶，術后早期活動，行功能鍛煉。選用目前在全世界使用相對廣泛的肩關節(jié)功能評分Constant Murley評分體系[13]。分別由疼痛（15分）、肌力（25分）、日常生活（2O分）及肩關節(jié)活動度（40分）4個子量表組成，滿分為100分。它包括了疼痛和關節(jié)功能，較為全面反應患者術后恢復情況。使用Constant-Murley肩關節(jié)功能評分體系總體療效評價結果為：優(yōu)（90～100分）4例，良（80～90分）17例，可（60～80分）3例，差（小于60分）0例。優(yōu)良率達87.5%

綜上所述，弓齒記憶接骨器聯(lián)合帶線鉚釘治療肩鎖關節(jié)脫位具有操作簡單、手術時間短，出血少，固定安全可靠、并發(fā)癥少、避免二次手術取出內(nèi)固定及術后肩關節(jié)功能恢復好等優(yōu)點。該文為病例回顧性研究，提供病例例數(shù)少，無對照樣本，故仍需擴大樣本量及持續(xù)的隨訪病人。筆者希望此文為治療肩鎖關節(jié)脫位提供新思路、新方法。

[參考文獻]

[1] Wellmann M，da Silva G，Lichitenberg S，et al.Instability pattern of acromioclavicular joint dislocations type RockwoodIII：Relevance of horizontal instability[J].Der Orthopade，2013，42（4）：271.

[2] Rieser GR，Edwards K，Gould GC，et al.Distal-third clavicle fracture fixation：a biomechanical evaluation of fixation[J].J Shoulder Elbow Surg，2013，22：848-855.

[3] Ladermann A，Grosclaude M，Lubbeke A，et al.Acromioc lavicular and coracoclavicular cerclage reconstruc tion for acute acromioclavicular joint dislocations[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery，2011，20：401-408.

[4] 黃健林，磨煥鵬.掌長肌肌腱結合聚酯線重建喙鎖韌帶治療Rockwood III型肩鎖關節(jié)脫位[J].中國骨傷，2015，28（6）：538-541.

[5] Li X，Ma R，Bedi A，et al. Management of acromioclavicular joint injuries[J].J Bone Joint Surg Am，2014，96（1）：73-84.

[6] Beitzel K， Obopilwe E，Apostolakos J， et al. Rotational and translational stability of different methods for direct acromioclavicular ligament repair in anatomic acromiocla vicular joint reconstruction[J].Am J Sports Med，2014，42（9）： 2141-2148.

[7] 劉志彬，李毅，王家梁，等. 紐扣鋼板技術與鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位的對比研究[J].國醫(yī)藥科學，2017（12）：159-161.

[8] 張建洛，蔣鋒，魯駟原，等.帶袢鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位22例療效分析[J].實用骨科雜志，2015（12）：1105-1107.

[9] Zhang CC，Yu BQ，Xu SG，et al. Treatment of fracture and nonunion using the concept of physiological stress discussion of MO phenomenon and valid fixation[J].Zhongguo Gu Shang/China J Orthop Trauma，2007，20（6）：361-363.

[10] 申建軍，王久夏.形狀記憶合金弓齒釘治療腕舟狀骨腰部骨折[J].臨床骨科雜志，2016，29（7）：377.

[11] 周銓昆，涂建龍，董章慶，等.骨錨釘結合骨針治療肩鎖關節(jié)脫位III-V型40例臨床觀察[J].江西醫(yī)藥，2016，2（51）： 156-157.

[12] 張經(jīng)緯，李明，何賢峰，等.帶線錨釘與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位療效比較 [J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014，29（29）：683-685.

[13] Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res，1987（214）：160-164.

（收稿日期：2017-10-22）