梁麗娜，馬亮亮，劉 佳，盧書明，孟 華，李春艷，杜建玲

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科教研室 116011)

2012年5月，教育部、衛(wèi)生部共同發(fā)文《教育部、衛(wèi)生部關(guān)于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》，正式組織實施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”，推進醫(yī)學(xué)教育改革，目的是培養(yǎng)職業(yè)思想穩(wěn)定、人文素養(yǎng)較高、學(xué)習(xí)能力較強、臨床能力全面的優(yōu)秀醫(yī)生[1]。臨床實踐是高等醫(yī)學(xué)教育的重要階段，是一名學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵一環(huán)[2]。內(nèi)科學(xué)作為一門實踐性較強的傳統(tǒng)學(xué)科，在臨床教學(xué)中具有重要地位，重視內(nèi)科臨床教學(xué)水平的提高、科學(xué)合理地評價教學(xué)質(zhì)量對于提升醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量具有重要作用。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院作為主要教學(xué)基地，承擔大部分臨床教學(xué)實踐任務(wù)，內(nèi)科教研室初步建立形成性評價體系并應(yīng)用于內(nèi)科臨床教學(xué)實踐過程和綜合考核中，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對于在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科實習(xí)的2009級七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)96名醫(yī)學(xué)生采用形成性評價體系進行臨床教學(xué)的實時評價，實習(xí)結(jié)束后綜合考核，按照評價體系進行評分，即為形成性評價組；選擇采取傳統(tǒng)的終結(jié)性出科考試評價模式的2008級七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)96名醫(yī)學(xué)生為對照組，即傳統(tǒng)性評價組。

1.2方法 對形成性評價體系的實施效果進行總結(jié)、評價，比較兩組實習(xí)生考核成績，分析形成性評價在提高臨床教學(xué)質(zhì)量上的作用。帶教老師由各三級學(xué)科具有多年理論授課經(jīng)驗及臨床教學(xué)經(jīng)驗的一線臨床教師擔任。

1.2.1形成性評價體系 包括對教師及實習(xí)生的評價、教學(xué)過程中的評價、出科考核和問卷調(diào)查等。實習(xí)生內(nèi)科實踐的總成績?yōu)?00分，其中出科考核成績占60%，對實習(xí)生評價成績占20%，實踐過程中的評價成績占20%。(1)對教師及實習(xí)生的評價：從多個方面全方位對教師及實習(xí)生進行評價，具體內(nèi)容包括教師的教學(xué)能力、教學(xué)態(tài)度、專業(yè)素質(zhì)、人文素養(yǎng)、創(chuàng)新能力，每項20分，共100分，以及學(xué)生的實習(xí)紀律、實習(xí)態(tài)度、實習(xí)興趣、動手能力、人文素養(yǎng)，每項20分，共100分。(2)教學(xué)過程中的評價：針對實習(xí)生在臨床實踐過程中的重點培訓(xùn)內(nèi)容進行綜合評價，如病史采集能力、病歷書寫能力、病例分析能力、體格檢查及基本技能操作能力、人文素養(yǎng)等，共100分，見表1。(3)出科考核：采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)即多站式考核。共設(shè)置5個站進行考試，分別是病史采集站、病例分析站、輔助檢查站、體格檢查站、基本操作站，具體考站內(nèi)容、測試能力及分值的設(shè)置見表2。(4)問卷調(diào)查：出科考核后對實習(xí)生進行問卷調(diào)查，了解他們對形成性評價體系在內(nèi)科臨床教學(xué)實踐中應(yīng)用效果的反饋，具體內(nèi)容包括強化基礎(chǔ)理論知識、提高病史采集、病例分析及體格檢查的能力、提高臨床基本技能操作能力、培養(yǎng)自學(xué)能力、培養(yǎng)團隊協(xié)作精神、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高實習(xí)的效率等方面的評價。

表1 實習(xí)生在內(nèi)科實踐過程中的評價

表2 出科考核OSCE考站設(shè)置情況

實習(xí)生進入內(nèi)科實習(xí)前，由教研室教學(xué)秘書進行崗前培訓(xùn)，使實習(xí)生明確內(nèi)科實習(xí)的重點即強調(diào)臨床思維能力、基本技能操作能力和醫(yī)患溝通能力等，同時使實習(xí)生明確所采用的形成性評價體系的內(nèi)容及考核方式。實習(xí)生在內(nèi)科各三級學(xué)科輪轉(zhuǎn)時間為3周，臨床教師根據(jù)教學(xué)目標采用多種教學(xué)方式、方法，著重培訓(xùn)實習(xí)生的臨床能力，在三級學(xué)科輪轉(zhuǎn)結(jié)束時各科教學(xué)秘書組織完成教師對實習(xí)生的評價、實習(xí)生對帶教老師的評價，內(nèi)科實習(xí)結(jié)束后由教學(xué)秘書組織在臨床技能中心進行OSCE，考核后對實習(xí)生進行問卷調(diào)查，了解形成性評價體系在內(nèi)科臨床教學(xué)實踐中的效果。在內(nèi)科臨床教學(xué)中實施形成性評價體系的流程見圖1。形成性評價組實習(xí)生的總成績包括出科OSCE考核成績、對實習(xí)生的評價成績、實踐過程中的評價成績。

1.2.2傳統(tǒng)性評價體系 實習(xí)生出科考核也采用OSCE模式，記錄考核成績。

圖1 臨床教學(xué)實踐中形成性評價路線圖

2 結(jié) 果

2.1實習(xí)生臨床能力比較 形成性評價組實習(xí)生臨床能力較傳統(tǒng)性評價組有明顯的提高，表現(xiàn)為臨床輪轉(zhuǎn)中能夠熟練掌握各科常見病、多發(fā)病的診斷、治療原則；病史采集和病歷書寫能力達到低年資住院醫(yī)師水平；體格檢查全面、手法規(guī)范；部分基本技能操作能夠在教師指導(dǎo)下獨立完成。兩組實習(xí)生出科時OSCE考核成績的比較也顯示形成性評價組實習(xí)生臨床能力的提高，見表3。

表3 內(nèi)科實習(xí)生在不同評價模式下的OSCE成績比較

2.2實習(xí)生的反饋情況 教研室對2009級七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)96名實習(xí)生進行問卷調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問卷96份，回收有效問卷94份，回收率為97.9%。調(diào)查結(jié)果顯示，90%以上實習(xí)生認為形成性評價能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進自主學(xué)習(xí)，能夠培養(yǎng)團隊協(xié)作精神，提高分析問題、解決問題的能力，提高臨床基本技能操作能力，見表4。

表4 形成性評價體系問卷調(diào)查結(jié)果分析

2.3臨床教師的反饋情況 絕大多數(shù)臨床教師認為形成性評價直接提高了實習(xí)生的實習(xí)興趣和參與臨床工作的積極性，使其學(xué)習(xí)態(tài)度由被動變?yōu)橹鲃?，更積極主動思考臨床中遇到的問題，培養(yǎng)他們自主學(xué)習(xí)及解決問題的能力；而且臨床教師也認識到對自身的評價能夠促使他們不斷思考總結(jié)，不僅要注重專業(yè)技能的培訓(xùn)，還要兼顧人文素養(yǎng)及創(chuàng)新能力的訓(xùn)練，還能夠促使教師不斷探尋提高教學(xué)質(zhì)量的方式與方法，提高自身的帶教水平。

3 討 論

3.1傳統(tǒng)教學(xué)評價模式存在的主要問題 傳統(tǒng)臨床教學(xué)評價存在的主要問題是只注重終結(jié)性評價，即以實習(xí)生的出科考試成績作為教學(xué)評價的惟一指標，重視“學(xué)”的評價，而忽視了對“教”的評價，忽略了教學(xué)過程，并在很大程度上忽視了實習(xí)生在學(xué)習(xí)中的主體性、能動性和創(chuàng)造性，實習(xí)生只是被動的評價客體，直接影響他們的學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)效果。終結(jié)性評價也是一種單向、靜態(tài)、滯后的教學(xué)評價方式，具有一定的片面性和主觀性，難以全面反映教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量，不能及時、動態(tài)地調(diào)節(jié)教學(xué)活動，只起到積累教學(xué)經(jīng)驗指導(dǎo)下一次教學(xué)過程的作用，大大削弱教學(xué)評價的功效[3]。同時考試結(jié)果靜態(tài)化，考核通過后就標志著醫(yī)學(xué)生實習(xí)活動的終結(jié)、臨床實踐的結(jié)束，忽視對考核結(jié)果的分析、講評等后續(xù)工作，不利于教學(xué)水平的提高。因此，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)評價模式不僅影響教師的教學(xué)、實習(xí)生的學(xué)習(xí)、醫(yī)院的管理，而且在一定程度上制約著臨床教學(xué)質(zhì)量的提高，阻礙著實習(xí)生能力和素質(zhì)的培養(yǎng)，不適應(yīng)時代的發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育的要求[4]。

3.2形成性評價的優(yōu)勢 形成性評價最早于1967年由美國教育學(xué)家Michael Scfiven博士提出，并由美國的教育學(xué)家B．S．Bloom應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域[5]。形成性評價指在教學(xué)過程即學(xué)生知識、綜合技能、態(tài)度等形成過程中檢測學(xué)生的進步情況，監(jiān)控學(xué)生知識與綜合技能的提升，評價學(xué)生的學(xué)習(xí)進展情況，最終以反饋的形式來使教師掌握信息，進而調(diào)整教學(xué)方案，提升教學(xué)質(zhì)量。在國外，形成性評價已被廣泛應(yīng)用于包括醫(yī)學(xué)教育在內(nèi)的各個學(xué)科的教學(xué)。在我國形成性評價的應(yīng)用起步較晚，2007年才被引入至醫(yī)學(xué)教學(xué)中，也多應(yīng)用于基礎(chǔ)學(xué)科的理論學(xué)習(xí)中，而在臨床教學(xué)中也陸續(xù)有教學(xué)醫(yī)院、臨床學(xué)科嘗試應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)形成性評價有助于臨床教學(xué)質(zhì)量的提高[6-7]，同時形成性評價還具有諸多優(yōu)勢：(1)形成性評價關(guān)注實踐過程，通過評價學(xué)生學(xué)習(xí)過程來促進學(xué)生重視實踐，另外還關(guān)注到學(xué)生的情感態(tài)度、學(xué)習(xí)策略、合作精神等；(2)形成性評價發(fā)生在教學(xué)過程中，通過在學(xué)習(xí)過程中的測試，監(jiān)測學(xué)生掌握知識的程度，然后教師和學(xué)生均進行調(diào)整，從而促進學(xué)習(xí)；(3)形成性評價取代了過去以教師為主體的模式，而是學(xué)生的自我評價和學(xué)生之間的互評，有利于增強學(xué)生自我認知能力，實現(xiàn)學(xué)生自我完善，從而有助于學(xué)生身心的全面發(fā)展，而且對教師的評價，可規(guī)范教師在授課中的教學(xué)方法，提高教師隊伍的整體素質(zhì)；(4)形成性評價體系是一種師生雙方參與的互動式學(xué)習(xí)體系，一改過去填鴨式或灌輸式的教學(xué)模式，強調(diào)學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主導(dǎo)地位，從而更加能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

3.3形成性評價體系對提高內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量的促進作用 筆者根據(jù)內(nèi)科系統(tǒng)臨床實踐的特點，設(shè)計具有學(xué)科特色的形成性評價體系，并將形成性評價體系靈活地運用于內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)實踐中，使師生雙方共同參與、相互評價進行互動式學(xué)習(xí)，實踐顯示這種評價模式對于臨床教學(xué)質(zhì)量有很好的促進作用。

形成性評價體系更注重實踐學(xué)習(xí)的過程，通過入科前宣教、臨床學(xué)習(xí)、出科考核等多時刻評價，指導(dǎo)實習(xí)生正確地學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生點滴積累、踏實學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣，而及時的評價反饋結(jié)果使實習(xí)生全面客觀認識自身學(xué)習(xí)的各方面問題，使其將壓力轉(zhuǎn)變呈學(xué)習(xí)動力，積極思考學(xué)習(xí)方法。實習(xí)生在實踐中由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃铀季S，更主動參與到疾病的診療過程中，在教師引導(dǎo)下制定診療方案，觀察治療效果和患者轉(zhuǎn)歸，通過查閱文獻、尋求解決臨床問題的新方法。實習(xí)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力大大提高，臨床思維能力在實踐中得以提升，并具備一定的創(chuàng)新力，為今后的臨床工作奠定良好的基礎(chǔ)。

實習(xí)生對臨床教師的評價、對教學(xué)方法的評價、信息的反饋促使教師必須真正投入到臨床教學(xué)中來，才能深入了解實習(xí)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)實習(xí)生在臨床實踐過程中的問題或困惑，恰當?shù)亟o予正確的引導(dǎo)。教師更關(guān)注自身在臨床教學(xué)中的重要作用，主動思考解決問題的方法，通過不斷完善自我、探索教學(xué)新方法，促進教學(xué)質(zhì)量的提高。內(nèi)科系統(tǒng)有6名臨床教師被評為醫(yī)院教學(xué)名師，1名教師被評為大學(xué)優(yōu)秀教師，獲批校教改項目6項，省教改項目4項，發(fā)表教學(xué)論文10余篇，臨床教師的教學(xué)水平得到很大的提高，形成了一支良好的教師團隊，為今后持續(xù)推進臨床教學(xué)改革儲備了師資力量。

綜上所述，在臨床教學(xué)實踐中建立和應(yīng)用符合內(nèi)科學(xué)特點的形成性評價體系，使得培養(yǎng)的實習(xí)生在考試成績、臨床能力、綜合素質(zhì)等明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的終結(jié)性評價模式，實習(xí)生在畢業(yè)后的臨床工作中必將有較強的競爭力和適應(yīng)能力；臨床教師在這種新的評價模式下更積極主動投入到教學(xué)中，探尋教學(xué)新方法，而優(yōu)秀教師隊伍的形成，也為持續(xù)提高臨床教學(xué)質(zhì)量奠定了堅實的基礎(chǔ)。科學(xué)有效的形成性評價體系能客觀反映臨床教學(xué)中存在的問題，有助于改進教學(xué)方式、方法及推進臨床教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)水平的不斷提高，未來醫(yī)院將在更多的學(xué)科采用此評價模式，形成常態(tài)化管理。但是也應(yīng)該看到，形成性評價內(nèi)容較繁瑣，涉及教學(xué)方法、考核模式、教學(xué)管理等方面，對教師、學(xué)科、教研室及醫(yī)院都提出更高的要求及新的挑戰(zhàn)，此外還存在目標空洞，操作性和導(dǎo)向性不強的問題，還需進一步優(yōu)化，不斷改進，使其更科學(xué)合理。

[1]郜佩.卓越醫(yī)生教育中不可缺失的人文情懷[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2015,35(4):546-547.

[2]彭侃夫,吳雄飛.重視醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)之我見[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(2):227-228.

[3]劉麗軍,李勇.試論高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中復(fù)合型評價體系的構(gòu)建[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2011,19(1):95-97.

[4]曹妍,祁贊梅,曹雅明.形成性評價在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用現(xiàn)狀與分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2013,27(2):23.

[5]李金清,李躍軍,李學(xué)擁.形成性評價在醫(yī)學(xué)本科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011,19(2):402-404.

[6]龍梅,何碧輝,鞏曉蕓,等.形成性評價在醫(yī)學(xué)本科生婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2015,29(9):49-50.

[7]何瑩,冉素娟,鄧紅梅,等.以形成性評價為導(dǎo)向改革兒科學(xué)課程教學(xué)評價方式[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2014,22(1):159-162.