郭朝陽，秦章祿，周興艦，何德

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 胃腸外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

1991年DOHMOTO[1]首先報道了應(yīng)用金屬支架解除結(jié)直腸惡性梗阻，金屬支架植入逐漸成為結(jié)直腸癌并梗阻的一種治療選擇。但支架植入也可導(dǎo)致出血、穿孔、支架阻塞及支架移位等并發(fā)癥[2]?，F(xiàn)報道1例晚期結(jié)腸脾曲癌支架植入術(shù)后并發(fā)結(jié)腸左側(cè)胸腔瘺。

1 臨床資料

患者 男，51歲，因確診晚期結(jié)腸癌8個月，腹脹腹痛10 d于2016年9月26日入院；患者于2016年1月因反復(fù)腹脹20 d，加重伴停止排便5 d在本科住院，確診結(jié)腸脾曲癌，于2016年1月16日赴南昌大學(xué)一附院行結(jié)腸支架植入術(shù)；于2016年3月29日行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于結(jié)腸脾曲侵出漿膜外，侵犯脾臟下極，膈肌見散在轉(zhuǎn)移病灶，腸系膜見大量種植病灶，給予氟尿嘧啶植入劑腹腔化療后關(guān)腹；2016年5月1日赴南方醫(yī)院就診，再次行結(jié)腸支架植入術(shù)，給予洛泊+紫杉醇+氟脲嘧啶+亞葉酸鈣化療4周期。10 d前感腹脹明顯，伴陣發(fā)性腹痛，肛門排便減少，有排氣，無惡心嘔吐，擬晚期結(jié)腸癌并腸梗阻收入本院。查體：腹膨隆，可見腸型，腹肌軟，左側(cè)腹部壓痛陽性，無反跳痛，腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲；入院后X線檢查示不全性腸梗阻可考慮，左半結(jié)腸占位支架植入術(shù)后改變；CT提示左半結(jié)腸占位支架植入術(shù)后改變；不全性腸梗阻；左側(cè)胸腔少量積液。

入院后給予禁食，營養(yǎng)支持及對癥治療，于10月2日下午訴氣急胸悶，給予吸氧后緩解，10月3日下午患者再次訴胸悶氣急，彩超提示左側(cè)胸腔中-大量積液（液性極渾濁），右側(cè)胸腔未見明顯積液，心包少量積液；立即給予左側(cè)胸腔閉式引流，引出大量黃色渾濁液體伴糞臭味；考慮結(jié)腸左側(cè)胸腔瘺，建議急診手術(shù)探查，家屬拒絕；10月5日床邊胸片提示左側(cè)液氣胸（肺組織被壓縮約85%），縱隔積氣并縱隔胸腔疝（附圖）；家屬拒絕搶救，晚上21：10患者出現(xiàn)昏睡，呼吸費力，血氧及血壓下降，心跳呼吸停止，死亡出院。

附圖 左側(cè)液氣胸（肺組織被壓縮約85%）Attached fig.Left liquid pneumothorax （about 85% of lung tissue compressed）

2 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化道支架的臨床應(yīng)用越來越廣泛，已成為一種有效的微創(chuàng)治療方法[3]。結(jié)腸癌性梗阻可暫時過渡性放置金屬支架，解除梗阻后限期手術(shù)治療；也可作為姑息性治療選擇，替代姑息性結(jié)腸造瘺術(shù)，解除梗阻；主要適用于晚期結(jié)直腸癌并梗阻的患者；LEE等[4]研究發(fā)現(xiàn)支架置入術(shù)也可能導(dǎo)致并發(fā)癥：如穿孔、支架移位、腫瘤內(nèi)生阻塞。SEBASTIAN等[5]對1 198例結(jié)直腸癌并梗阻病例進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)支架治療的并發(fā)癥包括穿孔、支架移位、再梗阻和死亡，直腸出血、肛腸的短期疼痛和排便困難；但結(jié)腸癌支架植入術(shù)后并發(fā)結(jié)腸胸腔瘺未見文獻(xiàn)報道；本例晚期結(jié)腸脾曲癌并梗阻患者先后兩次行支架植入術(shù)，術(shù)后歷時10個月出現(xiàn)結(jié)腸左側(cè)胸腔瘺，最終家屬放棄搶救，導(dǎo)致死亡，分析認(rèn)為導(dǎo)致結(jié)腸胸腔瘺的原因為：①結(jié)腸近端支架放置長度不合理，近端過長的支架壓迫膈?。虎谥Ъ軐﹄跫〉穆詸C(jī)械性損傷導(dǎo)致腸壁及膈肌變薄，從而穿透至胸腔；③腫瘤內(nèi)生再次引起慢性結(jié)腸梗阻，導(dǎo)致結(jié)腸腔內(nèi)高壓，引起膈肌薄弱處破潰入胸腔，引起結(jié)腸胸腔瘺。因此，對一些預(yù)期生存時間較長的患者選擇結(jié)腸造瘺術(shù)是否比支架植入更合適，值得進(jìn)一步探討。

[1]DOHMOTO M.New method: endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis[J].Endosc Dis,1991, 3: 1507-1512.

[2]盧武勝, 姚全軍.結(jié)腸支架的臨床應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2008, 15(9): 704-707.

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[3]趙光榮, 趙蓓, 夏杰, 等.經(jīng)電子鏡植入內(nèi)支架結(jié)合中藥治療結(jié)腸癌術(shù)后放療后結(jié)腸狹窄并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國內(nèi)鏡雜志, 2010,16(10): 1114-1115.

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[5]SEBASTIAN S, JOHNSTON S, GEGHEGAN T, et al.Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction[J].Am J Gastroenterol, 2004,99(10): 2051-2057.