王志剛，鄭星，黃觀林，陳靜汐，唐斌，嚴劍，謝申浩，曾而明，洪濤

（南昌大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，江西 南昌330006）

垂體轉(zhuǎn)移性腫瘤在臨床中比較罕見。但隨著原發(fā)性惡性腫瘤發(fā)病率的逐年攀升以及惡性腫瘤患者預期壽命的延長，目前國內(nèi)外相關報道提示有上升的趨勢。因此，總結垂體轉(zhuǎn)移瘤的臨床特點、鑒別診斷及治療策略非常重要，有助于早期診斷、早期治療，提高患者生存質(zhì)量。垂體轉(zhuǎn)移瘤對患者會產(chǎn)生極大的影響，主要表現(xiàn)尿崩、視覺損害和頭痛等[1]，預后較差。本院神經(jīng)外科收治1例肺癌垂體轉(zhuǎn)移瘤患者。現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者 女，69歲，因頭痛、雙眼視物模糊3個月，加重1個月于2016年9月19日入院。查體：神志清楚，查體合作，雙眼瞳孔等大等圓，約2.5 mm，對光反應靈敏，雙眼視力粗測下降，左眼僅光感，眼球各方向運動正常，四肢肌力肌張力正常。腹部檢查未及明顯異常?；颊咝g前查垂體激素及腫瘤標志物情況如下：促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocortico-tropic-hormone，ACTH）6.73 pg/ml；催乳素（prolactin，PRL）102.6 ng/ml；促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）＜0.005 uIU/ml；甲 狀 腺素（thyroxine，T4）14.04μg/dl；三碘甲狀腺原氨酸（three iodine thyroidic acid，T3）2.39 ng/ml；生長激素（growth hormone，GH）0.54 ng/ml；神經(jīng)特異性烯醇 化 酶（neuron-specific enolase，NSE）38.29 ng/ml。2016年9月21日術前鞍區(qū)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示鞍內(nèi)及鞍上占位，大小約1.6 cm×1.8 cm×2.9 cm，垂體柄及視交叉明顯受壓，增強后強化均勻。術前診斷垂體大腺瘤見圖1。2016年9月29日于本院全麻下行內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術，術中見鞍內(nèi)腫瘤質(zhì)地韌血運豐富，予以全切后見腫瘤向上延伸至垂體柄，同時沿著垂體柄向上至下丘腦、三腦室等結構均見腫瘤，分別予以切除，腫瘤全切后三腦室開放，術畢常規(guī)予以顱底重建。圍手術期患者無腦脊液鼻漏，無顱內(nèi)感染。術中冰凍病理切片見腺樣或乳頭狀結構，細胞存在病理性核分裂像。本院胸部CT顯示左上葉肺尖淡薄影考慮早期肺癌表現(xiàn)，同時脊柱CT提示C4椎體及骨質(zhì)破壞，考慮骨轉(zhuǎn)移，見圖2。2016年10月18日術后的全身核素骨掃描見上頸段椎骨代謝增高病灶，考慮骨轉(zhuǎn)移，見圖3。術后石蠟病理切片診斷鞍區(qū)垂體轉(zhuǎn)移癌，考慮肺及甲狀腺來源，見圖4A和4B；免疫組化示CK（3+）、CK19（3+）、CK7（+）、Ki-67（10.0%）、EMA（3+）、FSH（-）、ACTH（-）、GH（-），見圖 4C。

圖1 患者術前MRI影像Fig.1 Preoperative MRI image

圖2 術前CT影像Fig.2 Preoperative CT image

圖3 全身核素骨掃描圖像Fig.3 Images of emission computed tomograph in whole body

圖4 病理組織學檢查圖像Fig.4 Images of histopathology

2 討論

在尸檢研究中顯示垂體是惡性腫瘤組織罕見的轉(zhuǎn)移灶[2]。惡性腫瘤垂體轉(zhuǎn)移目前文獻報道大約1.0%～3.6%左右，癥狀性垂體轉(zhuǎn)移瘤大約占垂體轉(zhuǎn)移瘤總體的7.0%左右[3]。垂體轉(zhuǎn)移瘤大多來源于肺癌及乳腺癌[2]，其中男性以肺癌轉(zhuǎn)移為主，女性則多見于乳腺癌轉(zhuǎn)移[4]。

轉(zhuǎn)移性的垂體腫瘤首發(fā)癥狀與垂體腺瘤存在較大的差異，垂體轉(zhuǎn)移瘤能同時影響垂體前葉及后葉的功能，而垂體腺瘤主要起源于垂體前葉，以及在生長速度上比惡性轉(zhuǎn)移腫瘤普遍較慢[4]。垂體轉(zhuǎn)移瘤以尿崩與視覺損害為首發(fā)臨床表現(xiàn)的占絕大多數(shù)，尿崩癥狀在垂體腺瘤中比較少見[5]。因此，尿崩癥在垂體轉(zhuǎn)移瘤臨床表現(xiàn)中與垂體腺瘤有重要的鑒別診斷意義[6]。同時垂體激素缺乏在垂體轉(zhuǎn)移瘤中也很常見，且比單純的垂體腺瘤表現(xiàn)更嚴重[5]。惡性腫瘤向垂體轉(zhuǎn)移的部位，大多數(shù)位于垂體后葉，少部分位于垂體前葉，也可轉(zhuǎn)移至垂體柄等部位[7]。惡性垂體轉(zhuǎn)移瘤與垂體腺瘤相比生長速度普遍較快，更具有侵襲性，能向鞍區(qū)及蝶鞍周圍區(qū)域侵犯性生長[5，8]。

垂體轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷主要依靠MRI，主要的表現(xiàn)有：①垂體柄增厚，并且沒有垂體后葉的高信號表現(xiàn)；②在MRI圖像上T1和T2加權像可表現(xiàn)為等信號，T2加權像上增強后均勻或不均勻強化；③鞍上、海綿竇侵犯及蝶鞍周圍硬化性改變，即蝶鞍周圍骨質(zhì)的破壞[5]。通過顱腦MRI鑒別垂體腺瘤的另一大主要特征是惡性腫瘤在鞍內(nèi)及鞍外穿過鞍隔孔有明顯的“束腰征”，并且瘤周正常組織存在明顯的水腫表現(xiàn)，這些特征在垂體大腺瘤中并不常見[9]。

關于垂體轉(zhuǎn)移瘤的手術治療目前仍存在爭議。即使手術全切垂體轉(zhuǎn)移病灶，患者的總體預后生存時間仍無較大的改善。因此，手術可能被用于明確診斷與緩解癥狀，尤其是視覺減壓改善視力等，以及改善患者的生存質(zhì)量[5]。筆者所報道的病例采取經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡腫瘤切除術，手術后患者無明顯并發(fā)癥，康復快。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術的發(fā)展，內(nèi)鏡下鞍區(qū)腫瘤手術存在一定的優(yōu)勢[10-11]?？紤]到手術對垂體轉(zhuǎn)移瘤治療有效性的問題，有學者提出采用輔助放射治療，該方案適用于不能耐受手術和多發(fā)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者，放療在控制病灶與改善癥狀方面有很大的幫助[5]。

垂體轉(zhuǎn)移瘤患者的平均生存時間大約6～22個月[5]。本文通過1例肺癌垂體轉(zhuǎn)移瘤的罕見病例報道，總結垂體轉(zhuǎn)移瘤的流行病學特點、臨床表現(xiàn)、影像學特征及治療策略等，有助于提高垂體轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷和早期治療，有助于改善患者預后及提高患者的生存質(zhì)量。

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