蔡升，周建波，桑建忠，宋奇峰，楊倩倩，黃戩，周琴

[寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬陽(yáng)明醫(yī)院（浙江省余姚市人民醫(yī)院） 消化內(nèi)科，浙江 余姚 315400]

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，其年發(fā)病率約36/10萬(wàn)，年病死率約26/10萬(wàn)，位列惡性腫瘤病死率的第3位[1]。早期胃癌（early gastric cancer，EGC）術(shù)后5年生存率高于90.00%[2-3]，而進(jìn)展期胃癌的5年生存率僅為30.00%[4]。胃鏡檢查是診斷EGC最準(zhǔn)確的方法，提高胃鏡下EGC的檢出率對(duì)降低我國(guó)胃癌病死率具有重要意義。目前，日本及韓國(guó)胃鏡下EGC的檢出率均高于50.00%[5]，而我國(guó)尚不足10.00%，大部分胃癌患者確診時(shí)已至中晚期[6]，可見EGC在胃鏡檢查中存在大量的漏診，尤其是對(duì)于條件有限的基層醫(yī)院，然而在我國(guó)就診于基層醫(yī)院的患者占相當(dāng)一大部分，對(duì)于基層醫(yī)院的內(nèi)鏡醫(yī)師而言，充分認(rèn)識(shí)EGC在胃鏡下的表現(xiàn)，對(duì)減少漏診意義重大。本研究通過(guò)對(duì)本院2016年確診的EGC病例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，調(diào)查分析浙江省余姚地區(qū)的EGC檢出率，并對(duì)其內(nèi)鏡下的表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月-2016年12月在本院消化內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查患者的病例資料，根據(jù)內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)切除后的病理結(jié)果，篩選出EGC和進(jìn)展期胃癌病例數(shù)，得出EGC病例共43例。其中，男31例，女12例，年齡43～78歲，平均（63.4±13.6）歲，43例EGC患者中，1例存在3處病灶，2例存在2處病灶。進(jìn)展期胃癌病例131例，其中男99例，女32例，年齡45～79，平均（64.3±13.0）歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)EGC為癌組織僅局限于胃黏膜層或黏膜下層，不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；進(jìn)展期胃癌為癌組織浸潤(rùn)至固有肌層或超過(guò)固有肌層。

1.2.2 內(nèi)鏡下特征分析依據(jù)巴黎分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，將EGC的內(nèi)鏡下形態(tài)分為0-Ⅰ型（0-Ⅰp、0-Ⅰs），0-Ⅱ型（0-Ⅱa、0-Ⅱb、0-Ⅱc），0-Ⅲ型。將病灶按大小分為微小胃癌（最大徑≤0.5 cm），小胃癌（0.5 cm＜最大徑≤1.0 cm），以及其他EGC（最大徑＞1.0 cm）。統(tǒng)計(jì)分析EGC的發(fā)生部位，以及普通白光內(nèi)鏡下EGC病灶的色調(diào)改變、是否邊界清晰、邊緣是否規(guī)則（如呈毛刺狀）、病灶表面是否規(guī)則（包括形態(tài)和顏色）、周邊黏膜有無(wú)腸上皮化生和（或）萎縮、是否可以觀察到自發(fā)性出血、表面有無(wú)潰瘍及表面有無(wú)白色不透明物質(zhì)（white opaque substance，WOS）等特征。并分析窄帶成像（narrow band imaging，NBI）放大內(nèi)鏡在EGC診斷中的價(jià)值，包括病灶邊界是否清晰，黏膜下微血管不規(guī)則或消失情況，上皮微細(xì)結(jié)構(gòu)和腺管開口不規(guī)則或消失情況[8-9]。

1.3 病理分型

依據(jù)病理結(jié)果，將EGC按NAKAMURA分類分為分化型（中-高分化的管狀腺癌、乳頭狀腺癌）和未分化型（低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌）[10]。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下胃癌發(fā)現(xiàn)情況

本院消化內(nèi)鏡中心2016年1月-2016年12月總共行胃鏡檢查數(shù)18 534例次，發(fā)現(xiàn)并經(jīng)病理確診的EGC 43例（47處病灶）、進(jìn)展期胃癌131例（131處病灶），2016年胃癌的總體檢出率為0.94%（174/18 534），EGC的總體檢出率0.23%（43/18 534），EGC檢出例數(shù)占胃癌總檢出例數(shù)的24.71%（43/174）。

2.2 EGC普通白光內(nèi)鏡下特征

2.2.1 病灶分布部位EGC發(fā)生在胃竇部的比例最高（17/47，36.17%），其余依次為胃底賁門部（11/47，23.40%）、胃角部（10/47，21.28%）及胃體部（9/47，19.15%）。

2.2.2 病灶大小病灶＞1.0 cm的EGC最常見，比例占（32/47，68.09%），微小胃癌比例最低（4/47，8.51%），而小胃癌占（11/47，23.40%）。

2.2.3 內(nèi)鏡下形態(tài)EGC中以0-Ⅱ型比較常見，共40處病灶，其中又以0-Ⅱc型最常見，占（26/47，55.32%），0-Ⅱa型及0-Ⅱb型比例分別占（10/47，21.28%）及（4/47，8.51%），0-Ⅰp型為（1/47，2.13%）、0-Ⅰs型為（5/47，10.64%）及0-Ⅲ型為（1/47，2.13%）。

2.2.4 白光下具體特征EGC白光內(nèi)鏡下表面顏色發(fā)紅最常見，比例占（35/47，74.47%），其余表現(xiàn)為發(fā)白（8/47，17.02%）及紅白相間（4/47，8.51%）；47處病灶邊界清晰者為43處，比例為91.49%，另有4處病灶無(wú)法分清邊界；42處病灶表面不規(guī)則（89.36%）；39處病灶（82.98%）有黏膜萎縮和（或）腸上皮化生，8處無(wú)明顯黏膜變化；17處病灶（36.17%）邊緣呈毛刺狀改變；8處病灶（17.02%）表面可見WOS；13處病灶（27.66%）伴發(fā)表面潰瘍；另可見21處病灶（44.68%）有自發(fā)性出血。

2.3 NBI放大內(nèi)鏡下特征及病理學(xué)特征

30處病灶行NBI放大內(nèi)鏡檢查，其中26處（86.67%）內(nèi)鏡下病灶邊界清晰，29處（96.67%）可見黏膜下微血管不規(guī)則或消失，27處（90.00%）上皮微細(xì)結(jié)構(gòu)和腺管開口不規(guī)則或消失。47處EGC病灶中，分化型42處（89.36%），未分化型5處（10.64%）。見圖1～4。

圖1 胃竇小彎側(cè)0-Ⅱc型EGCFig.1 0-Ⅱc early gastric cancer in the lesser curvature of the antrum

圖2 胃角中部0-Ⅱc型EGCFig.2 0-Ⅱc early gastric cancer in the middle of gastric angle

圖3 胃體上部后壁0-Ⅱc型EGCFig.3 0-Ⅱc type of early gastric cancer in the upper rear wall of stomach

圖4 胃底賁門部0-Ⅱb型EGCFig.4 Gastric cardia department 0-Ⅱb type of early gastric cancer

3 討論

胃癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，其病理分型、浸潤(rùn)情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度直接關(guān)系到患者的預(yù)后[11]。因此，胃癌的早期診斷對(duì)于提高患者的生存率至關(guān)重要。胃鏡檢查是診斷EGC最準(zhǔn)確的方法，提高胃鏡下EGC的檢出率對(duì)降低我國(guó)胃癌病死率具有重要意義[12]。近年來(lái)隨著超聲內(nèi)鏡、熒光光譜內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡及NBI等新的設(shè)備和技術(shù)的應(yīng)用，使EGC及癌前病變的檢出率有了明顯提高[13]。但是，目前我國(guó)EGC的檢出水平和日本韓國(guó)等仍存在較大差距。本院作為浙江省余姚地區(qū)規(guī)模最大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每年完成了大量的胃鏡檢查，并自2015年引進(jìn)全新進(jìn)口Olympus 260及290電子胃鏡系統(tǒng)，為提高EGC的檢出率提供了有力的保障。

筆者回顧性收集了2016年度行胃鏡檢查患者的臨床資料，全年共完成18 534例次胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)EGC 43例、進(jìn)展期胃癌131例，結(jié)果顯示本年度胃癌的總體檢出率0.94%，EGC的總體檢出率0.23%，初步得出浙江省余姚地區(qū)的EGC檢出率在24.71%左右，這比前期國(guó)內(nèi)多個(gè)大型醫(yī)院調(diào)查研究得出的數(shù)據(jù)要高[6]，這首先與內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)EGC的重視及認(rèn)識(shí)增加有關(guān)，另外也與內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷改進(jìn)有關(guān)。

筆者在分析EGC的分布部位時(shí)，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生部位主要以胃竇部為主，比例達(dá)到36.17%，發(fā)生于胃體部相對(duì)少些（19.15%）。本研究也發(fā)現(xiàn)其病灶大小以＞1.0 cm最常見（68.09%），微小胃癌及小胃癌較少，這可能與EGC本身的發(fā)病因素有關(guān)，但也不排除內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)水平及條件設(shè)備因素。在統(tǒng)計(jì)分析EGC形態(tài)特征中，0-Ⅱ型最多（55.32%），0-Ⅰp型（2.13%）及0-Ⅲ型（2.13%）最少，這與TAKIZAWA等[14]報(bào)道的形態(tài)學(xué)分布基本一致。YAO[15]報(bào)道，在普通白光內(nèi)鏡下，見到具有清晰的邊界及不規(guī)則的顏色或表面結(jié)構(gòu)是診斷EGC的重要指征。筆者也發(fā)現(xiàn)清晰的邊界（91.49%）和表面不規(guī)則（89.36%）是EGC最常見的特征，這再一次提示這兩點(diǎn)是診斷EGC最重要的依據(jù)。萎縮性胃炎伴腸化是胃癌的重要癌前疾病，筆者發(fā)現(xiàn)82.98%的EGC患者癌灶周圍黏膜具有萎縮和（或）腸化的表現(xiàn)，所以在胃鏡檢查時(shí)遇到萎縮性胃炎伴腸化的患者應(yīng)提高警惕并加強(qiáng)隨訪。異常的血管生成是腫瘤的常見特征[16]，富含血管的區(qū)域易造成腫瘤病變發(fā)紅，而未分化型癌或浸潤(rùn)較深的癌可表現(xiàn)為色調(diào)發(fā)白[17]。本研究74.47%的EGC病灶表現(xiàn)為色調(diào)發(fā)紅，17.02%表現(xiàn)為色調(diào)發(fā)白，其余表現(xiàn)為紅白相間的比例占8.51%，提示色調(diào)的變化可為發(fā)現(xiàn)和診斷EGC提供依據(jù)。新生的腫瘤血管由于血管壁不完整，常出現(xiàn)自發(fā)性出血，筆者發(fā)現(xiàn)EGC的自發(fā)性出血比例為44.68%。不規(guī)則浸潤(rùn)性的邊界（邊緣毛刺狀）是腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的表現(xiàn)之一，本研究發(fā)現(xiàn)EGC出現(xiàn)邊緣毛刺狀的比例為36.17%。毛刺征、自發(fā)性出血等表現(xiàn)也為EGC的診斷提供了一定依據(jù)。HIROTA等[18]報(bào)道EGC中15.80%～64.50%并發(fā)潰瘍，不同文獻(xiàn)差異較大，本研究中27.66%的EGC并發(fā)潰瘍。然而EGC合并潰瘍時(shí)，往往提示其發(fā)生深層浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)較大[12]。NBI放大內(nèi)鏡可以清晰地觀察病變微血管、微細(xì)結(jié)構(gòu)和腺管開口的變化，還可以通過(guò)表面形態(tài)來(lái)判定腫瘤的邊界[9]。據(jù)報(bào)道，NBI放大內(nèi)鏡對(duì)EGC的診斷準(zhǔn)確率、敏感度及特異度分別為98.10%、85.70%及99.40%[19]。本研究中，共有30處EGC病灶行NBI放大內(nèi)鏡檢查，其中26處（86.67%）內(nèi)鏡下病灶邊界清晰，29處（96.67%）可見黏膜下微血管不規(guī)則或消失，27處（90.00%）上皮微細(xì)結(jié)構(gòu)和腺管開口不規(guī)則或消失，這些改變與EGC的NBI放大內(nèi)鏡下檢查結(jié)果相近[9，20]。此外，本研究中絕大部分EGC為分化型癌（89.36%），這與GOTODA等[21]報(bào)道一致。

綜上所述，筆者回顧性分析了2016年度本院內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查患者的病例資料，初步得出浙江省余姚地區(qū)的EGC檢出率，通過(guò)本研究的結(jié)果提示該地區(qū)的胃癌發(fā)病率處在比較高的水平。筆者再通過(guò)對(duì)43例EGC患者的病灶回顧性分析發(fā)現(xiàn)，EGC常見于胃竇部，形態(tài)以0-Ⅱc型為主，在白光內(nèi)鏡下注意觀察胃黏膜局部色調(diào)的改變及特征，以及NBI放大內(nèi)鏡下病灶邊界、黏膜下微血管及上皮微細(xì)結(jié)構(gòu)和腺管開口的變化，有助于提高EGC的診斷率。本研究也存在一些不足之處，其數(shù)據(jù)來(lái)源于單一中心且EGC的樣本量相對(duì)較小，研究結(jié)果還需要今后多中心大樣本的研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

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