楊 君 陳劍強(qiáng) 周 甜

（浙江省榮軍醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

下肢骨折是臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型之一，有研究顯示患者術(shù)后因手術(shù)固定方式及用藥等均易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙［1］；而手術(shù)可對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)M織結(jié)構(gòu)造成損傷、長(zhǎng)期制動(dòng)及術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉缺乏亦是導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)僵直發(fā)生重要原因之一［2］；流行病學(xué)研究顯示，下肢骨折患者術(shù)后遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能僵直發(fā)生率可達(dá)15%～20%，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量［3］。大量實(shí)驗(yàn)及臨床報(bào)道顯示，較單純西醫(yī)治療，中藥方劑輔助用于下肢骨折術(shù)后治療在加快病情康復(fù)進(jìn)程和改善關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)勢(shì)明顯［4］。本研究以筆者所在醫(yī)院2014年7月至2016年7月收治下肢骨折術(shù)后患者共100例作為研究對(duì)象，分別給予西醫(yī)對(duì)癥干預(yù)和在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)手法松解聯(lián)合壯骨活血中藥輔助治療，探討中醫(yī)手法松解聯(lián)合壯骨活血中藥促進(jìn)下肢骨折術(shù)后康復(fù)療效及對(duì)內(nèi)源性生長(zhǎng)因子水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 均符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》（3版）西醫(yī)［5］和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～65歲，單側(cè)閉合性骨折，受傷后7 d內(nèi)治療。排除入組前8周服用研究相關(guān)藥物、病理性骨折、開(kāi)放性骨折并合并軟組織感染、合并神經(jīng)損傷、長(zhǎng)期應(yīng)用激素類(lèi)或免疫抑制劑、惡性腫瘤、心腦肝腎功能不全及臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取2014年7月至2016年7月筆者所在醫(yī)院收治下肢骨折術(shù)后患者100例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組男性29例，女性21例；年齡 33～62 歲，平均（49.88±5.32）歲；股骨下段骨折24例，髕骨骨折12例，脛腓骨上段骨折10例，脛骨上段骨折4例。觀察組男性32例，女性18例；年齡30～64 歲，平均（49.70±5.29）歲；股骨下段骨折 21 例，髕骨骨折14例，脛腓骨上段骨折11例，脛骨上段骨折4例。兩組性別、年齡、骨折類(lèi)型等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；其中對(duì)照組術(shù)后單用西醫(yī)對(duì)癥干預(yù)治療，包括：1）臥床休息；2）維持肢體功能位；3）TDP膝關(guān)節(jié)照射患處，每次30 min，每天2次。觀察組術(shù)后在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)手法松解聯(lián)合壯骨活血中藥治療，包括：1）中醫(yī)手法松解：對(duì)股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌及髂脛束進(jìn)行按捏放松，彈撥硬結(jié)或條索狀物，每個(gè)部位3 min；向上下左右方向?qū)x骨進(jìn)行推動(dòng)，每方向10次；在固定股骨下端后分離牽引膝關(guān)節(jié)，每次50 s，分5組完成，每天3次；2）壯骨活血中藥組方：黃芪30 g，當(dāng)歸 20 g，熟地黃 20 g，山藥 15 g，杜仲 15 g，川續(xù)斷15 g，川牛膝 15 g，骨碎補(bǔ) 15 g，川芎 15 g，丹參 15 g，紅花15 g（另煎）。每劑加水1000 mL煎至100 mL，每天分2次口服。兩組治療時(shí)間均為12周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用膝關(guān)節(jié)評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度；2）生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)分［7］；3）內(nèi)源性生長(zhǎng)因子指標(biāo)包括 BMP-7、IGF-1、bFGF及TGF-β1，采用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測(cè)試劑盒由安徽伊普諾康生物技術(shù)股份有限公司提供；4）隨訪6個(gè)月，記錄患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［7］痊愈：相關(guān)癥狀體征消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞120°。顯效：相關(guān)癥狀體征明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度91°～120°。有效：相關(guān)癥狀體征有所緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度61°～90°。無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。痊愈加顯效為總有效。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以百分比（%）表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療前膝關(guān)節(jié)評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較，差異均不明顯（均P＞0.05）。兩組治療后膝關(guān)節(jié)評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均高于治療前 （均P＜0.05），且觀察組治療后膝關(guān)節(jié)評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（分）膝關(guān)節(jié)評(píng)分（分）關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）觀察組 治療前 6 4.3 7±3.1 0（n＝5 0） 治療后 7 9.4 7±6.8 5*△對(duì)照組 治療前 6 4.2 3±3.0 5 4 1.3 1±5.7 0 6 3.1 1±1 2.5 0 7 0.9 4±9.1 3*△ 1 2 1.9 5±1 8.3 5*△4 1.0 8±5.6 1 6 2.7 5±1 2.4 5（n＝5 0） 治療后 7 0.3 8±5.1 4*5 3.8 0±6.9 4* 9 6.1 6±1 5.0 8*

2.3 兩組治療前后內(nèi)源性生長(zhǎng)因子水平比較 見(jiàn)表3。 兩組治療前 BMP-7、IGF-1、bFGF 及 TGF-β1 水平比較，差異均不明顯（均P＞0.05）。兩組治療后BMP-7、IGF-1、bFGF及TGF-β1水平均優(yōu)于治療前 （均 P＜0.05）， 且觀察組治療后 BMP-7、IGF-1、bFGF 及 TGF-β1水平均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后內(nèi)源性生長(zhǎng)因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后內(nèi)源性生長(zhǎng)因子水平比較（±s）

組別 時(shí)間B M P-7（p g/m L）I G F-1（p g/m L） b F G F（n g/L） T G F-β 1（n g/L）觀察組 治療前（n＝5 0） 治療后對(duì)照組 治療前4 0 7.3 1±5 2.9 5 1 6.0 7±2.0 2 1 7.3 0±2.6 8 1 1 4.0 2±1 5.1 3 5 0 9.4 2±9 0.8 7*△ 2 1.3 0±3.7 8*△ 2 4.4 7±3.8 5*△ 1 3 5.3 0±2 0.8 4*△4 1 0.1 8±5 3.1 1 1 6.2 0±2.0 6 1 7.2 3±2.6 5 1 1 3.2 7±1 5.0 6（n＝5 0） 治療后4 5 2.6 6±6 5.4 0* 1 8.5 1±2.6 1* 2 0.3 8±3.0 4* 1 2 1.4 2±1 7.6 9*

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)僵直發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。觀察組關(guān)節(jié)僵直發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)僵直發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討 論

下肢在人類(lèi)日?；顒?dòng)過(guò)程中主要承擔(dān)負(fù)重行走功能；而該部位發(fā)生骨折后因手術(shù)固定及骨折愈合不佳，需保證膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于伸直位狀態(tài)，如未進(jìn)行及時(shí)干預(yù)可引起關(guān)節(jié)僵直甚至發(fā)生殘疾，嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果和遠(yuǎn)期預(yù)后改善［8-9］。近年來(lái)研究顯示，內(nèi)源性生長(zhǎng)因子在骨折患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，同時(shí)其水平與關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間相關(guān)性亦被證實(shí)［10］；BMP-7是一類(lèi)具有強(qiáng)烈成骨誘導(dǎo)活性的細(xì)胞因子，主要通過(guò)影響骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)，促進(jìn)成骨細(xì)胞分化成熟，進(jìn)而達(dá)到刺激骨組織形成調(diào)節(jié)因子表達(dá)的目的［11］；IGF-1和 bFGF均能夠提高成骨細(xì)胞增殖分化水平，調(diào)節(jié)細(xì)胞產(chǎn)物合成比例，加快骨細(xì)胞和周?chē)苌L(zhǎng)速率；而TGF-β1則能夠通過(guò)調(diào)節(jié)bFGF水平達(dá)到調(diào)控作用，激活成骨細(xì)胞增殖，提高軟骨骨化程度［12］。下肢骨折患者經(jīng)手術(shù)治療可部分減輕粘連程度，促進(jìn)攣縮韌帶及腱膜組織松解；但術(shù)中創(chuàng)傷可加重組織粘連、影響骨折部位血運(yùn)水平，不利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉恢復(fù)；而西醫(yī)術(shù)后常規(guī)康復(fù)鍛煉僅能在一定程度上提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但在活動(dòng)功能和生活質(zhì)量改善方面效果仍未滿足臨床需要［13］。

骨折屬中醫(yī)學(xué)“骨斷筋傷”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為傷者因氣血耗損，經(jīng)絡(luò)損傷，血難宣通，久瘀難散則發(fā)為腫痛；而經(jīng)脈氣血痹阻，外感風(fēng)寒濕毒則加重氣血瘀滯虛損之證，筋脈肌肉失之濡養(yǎng)日久則發(fā)為痹證，故治療當(dāng)以益氣滋腎，化瘀活血為主。本研究所用壯骨活血中藥組分中，黃芪補(bǔ)中益氣，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，熟地黃滋陰補(bǔ)腎，山藥補(bǔ)脾益腎，杜仲溫腎壯陽(yáng)，川續(xù)斷強(qiáng)筋續(xù)骨，川牛膝益腎壯骨，骨碎補(bǔ)壯陽(yáng)強(qiáng)腰，川芎活血散瘀，丹參祛瘀散結(jié)，而紅花則通絡(luò)活血。諸藥合用共奏溫腎壯陽(yáng)、健脾益氣、活血化瘀之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，當(dāng)歸提取物能夠增強(qiáng)成骨細(xì)胞分化功能，刺激多種促骨化細(xì)胞因子趨化，提高骨痂局部血流灌注水平［14］；川芎具有消除骨折部位血腫，減輕局部水腫程度，加快間充細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞進(jìn)程等作用［15］；而川牛膝中多糖類(lèi)物質(zhì)可顯著增加骨折部位血管新生速率，提高局部血流灌注量［16］。同時(shí)下肢骨折患者術(shù)后與中醫(yī)手法松解干預(yù)，通過(guò)物理方案拉伸骨折部位瘢痕組織，降低膝關(guān)節(jié)屈伸受限［17］；已有研究顯示，內(nèi)外旋和屈伸松解可在擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙，降低膝關(guān)節(jié)活動(dòng)阻力的同時(shí)，有效降低股直肌和股中間肌粘連程度，松弛交叉韌帶，放松周?chē)嚓P(guān)肌群，繼而達(dá)到增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的目的［18-19］。

本研究結(jié)果示，觀察組臨床治療有效率高于對(duì)照組；觀察組治療后膝關(guān)節(jié)評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療下肢骨折術(shù)后患者有助于緩解相關(guān)癥狀體重，改善膝關(guān)節(jié)功能及提高日常生活質(zhì)量；觀察組治療后BMP-7、IGF-1、bFGF及TGF-β1水平均優(yōu)于對(duì)照組，提示中醫(yī)綜合療法用于下肢骨折術(shù)后患者有助于上調(diào)內(nèi)源性生長(zhǎng)因子水平，這可能是該方案具有更佳臨床療效重要機(jī)制之一。而觀察組患者關(guān)節(jié)僵直發(fā)生率低于對(duì)照組，則證實(shí)下肢骨折術(shù)后患者給予中醫(yī)手法松解聯(lián)合壯骨活血中藥應(yīng)用可有效降低關(guān)節(jié)僵直發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述，中醫(yī)手法松解聯(lián)合壯骨活血中藥用于下肢骨折術(shù)后患者可有效緩解局部癥狀體征，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高日常生活質(zhì)量，調(diào)節(jié)內(nèi)源性生長(zhǎng)因子水平，并有助于避免膝關(guān)節(jié)僵直發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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