易美濤

（重慶市巫山縣人民醫(yī)院，重慶 404700）

真菌性鼻竇炎是發(fā)生在鼻腔、鼻竇的一種常見感染性疾病，在鼻竇炎手術(shù)患者中約占 10%［1］。目前，真菌性鼻竇炎仍首選手術(shù)治療，但筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中藥治療較單純的手術(shù)可取得更佳的療效。為此，筆者對(duì)46例診斷為真菌性鼻竇炎的患者采取前瞻性研究方法以驗(yàn)證其療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《真菌性鼻-鼻竇炎》［2］制定如下診斷標(biāo)準(zhǔn)。鼻內(nèi)鏡檢查：可見竇口鼻道復(fù)合體的解剖變異，鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移，鼻黏膜充血、水腫。CT檢查：受累鼻竇內(nèi)云霧狀密度增高，鼻竇內(nèi)局灶性點(diǎn)狀或絮狀高密度影。分泌物：外觀呈干酪樣極易破碎的團(tuán)塊或油灰樣極黏稠的分泌物，分泌物微生物培養(yǎng)真菌陽性。組織病理學(xué)檢查可見暗紅、紫紅、灰白色軟組織塊，鏡下可見被覆假層纖毛柱狀上皮黏膜組織有炎性滲出、壞死，伴多核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，干酪物中見大量孢子、真菌菌絲。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為真菌性鼻竇炎；年齡18～70歲；愿意并且能夠遵守研究規(guī)程和訪視計(jì)劃；均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，且患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病者；孕期及哺乳期婦女；已知或懷疑對(duì)研究中所用藥物過敏者；精神障礙、免疫缺陷患者；合并有鼻腔鼻竇腫瘤的患者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2016年1月來院診斷為真菌性鼻竇炎并行手術(shù)的患者共46例，根據(jù)入院次序及隨機(jī)數(shù)字表法按1∶1分配法分為治療組與對(duì)照組各23例。治療組男性10例，女性13例；年齡18～65歲，平均 （45.2±7.5）歲；病程3～18年，平均（11.7±2.8）年。 對(duì)照組男性9例，女性14例；年齡20～68 歲，平均（48.5±5.8）歲；病程 2～18 年，平均（12.9±2.3）年。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者均在全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。對(duì)于伴有鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矯正術(shù)，伴中鼻甲肥大或息肉樣變者先行切除部分中鼻甲，然后根據(jù)CT提示的病變范圍開放病灶，去除息肉樣變黏膜，吸盡竇內(nèi)膿液，去除竇腔內(nèi)灰綠色或泥沙樣真菌團(tuán)塊。如用吸引器難以吸出，可輕輕刮除并反復(fù)沖洗以達(dá)到徹底清除。術(shù)中所有患者均采集鼻竇腔內(nèi)分泌物行真菌檢查，采用六胺銀染色直接鏡檢或行Sabouraud’s培養(yǎng)基真菌培養(yǎng)，至少其中一項(xiàng)陽性即表示真菌感染［3］。術(shù)中切除的組織或刮除物均送病檢。術(shù)后予靜滴抗生素3～5 d預(yù)防感染，并予抗真菌藥，予凡士林油紗條填塞術(shù)腔，48 h后取出，然后予0.9%氯化鈉溶液250 mL加氟康唑行鼻腔灌洗，隔日1次，持續(xù)1月。治療組在此基礎(chǔ)上，加服加味玉屏風(fēng)散，組方：黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，防風(fēng) 15 g，蒼耳子 10 g，辛夷花 10 g（包煎），太子參 15 g，川芎10 g，桃仁10 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，分早晚兩次服用，連續(xù)服用7～14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后6月內(nèi)所有患者均嚴(yán)格隨訪。術(shù)后2月內(nèi)每周隨訪1次，第3、4月每兩周隨訪1次，術(shù)后第5、6月每月隨訪1次。以術(shù)后第6月隨訪檢查時(shí)的主客觀情況作為臨床療效評(píng)價(jià)依據(jù)，包括患者主訴癥狀及鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果。癥狀評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）［4］對(duì)患者手術(shù)前后癥狀（包括流涕，鼻塞，頭痛及嗅覺減退）進(jìn)行評(píng)分。所有癥狀分為0～10分，0分表示無癥狀，10分表示癥狀十分嚴(yán)重。評(píng)分量表共有9個(gè)項(xiàng)目，患者根據(jù)自我感受，標(biāo)出與癥狀嚴(yán)重程度相符的位置。鼻內(nèi)鏡評(píng)估：在患者手術(shù)治療前后采用Modified Lund-Kennedy（MLK）評(píng)分法對(duì)鼻內(nèi)鏡下觀察表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分［5］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志委員會(huì)制定的《慢性鼻竇炎診斷和治療指南》［6］制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：患者術(shù)前癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔無黏、膿性分泌物，竇口開放良好，黏膜完全上皮化，無水腫、囊泡生長。好轉(zhuǎn)：患者鼻塞、頭痛及流涕等癥狀明顯改善；鼻內(nèi)鏡檢查見竇口開放良好，術(shù)腔大部分上皮化，但術(shù)腔有少量黏、膿性分泌物，或少量水腫、囊泡生長。無效：患者自覺癥狀無明顯改善，臨床檢查仍有較多分泌物及大量水腫。生活質(zhì)量調(diào)查：在術(shù)前及術(shù)后第6 月填寫鼻腔鼻竇結(jié)局量表（SNOT-22）［7］，評(píng)估患者的主觀生活質(zhì)量。SNOT-22共設(shè)置22個(gè)條目，每條設(shè)6個(gè)不同等級(jí)。0分：無影響；1分：影響輕微；2分：輕度影響；3分：中度影響；4分：重度影響；5分：極重度影響。各個(gè)題項(xiàng)合計(jì)得分，總分越高，說明生活質(zhì)量改善越差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分量表比較 見表1。治療后兩組流涕、鼻塞、頭痛、嗅覺減退的癥狀VAS評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），治療組流涕、鼻塞、頭痛的癥狀VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），而嗅覺減退的癥狀VAS評(píng)分比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分量表比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分量表比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.2 兩組治療前后鼻內(nèi)鏡評(píng)分及生活質(zhì)量比較 見表2。治療后兩組MLK評(píng)分與生活質(zhì)量評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），且治療組較對(duì)照組更低（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后鼻內(nèi)鏡評(píng)分及生活質(zhì)量比較（分，±s）

表2 兩組治療前后鼻內(nèi)鏡評(píng)分及生活質(zhì)量比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間 M L K評(píng)分 生活質(zhì)量評(píng)分治療組 治療前 3.3 6±1.0 3 1 4.9 6±4.7 3（n＝2 3） 治療后 1.6 8±0.1 5*△ 6.5 8±3.4 5*△對(duì)照組 治療前 3.5 3±1.0 5 1 3.5 3±5.7 8（n＝2 3） 治療后 1.8 3±0.1 3* 8.9 1±4.1 3*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

真菌性鼻竇炎于1797年首次以一種獨(dú)立的疾病被報(bào)道［8］，至今經(jīng)過了兩個(gè)多世紀(jì)的臨床與研究，目前在臨床上將真菌性鼻竇炎分為侵襲性和非侵襲性，以竇黏膜或骨質(zhì)中是否出現(xiàn)真菌侵襲為臨床主要的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，其中非侵襲性真菌性鼻竇炎常見，多見于單側(cè)。真菌在鼻竇腔內(nèi)屬于條件致病菌，各種因素（諸如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大及息肉樣變、篩泡或鉤突肥大等）導(dǎo)致鼻腔，鼻竇阻塞，引起低氧，濕潤的環(huán)境時(shí)，有利于真菌的繁殖生長；廣譜抗生素、抗腫瘤藥物或免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用、器官移植、基礎(chǔ)性疾病如糖尿病、人類免疫缺陷病毒感染以及激素分泌異常等［9-10］，降低了人體的免疫功能，使患病率在此類人群中明顯增高。

通過手術(shù)解除鼻腔局部解剖的異常并徹底清除病灶是治療真菌性鼻竇炎最有效的方法。這是因?yàn)殚L期反復(fù)的炎癥刺激可導(dǎo)致鼻竇竇口阻塞，壞死組織不能徹底引流，導(dǎo)致真菌在其內(nèi)快速繁殖，其生長能力可達(dá)到在正常組織中的10倍［11］，以至于單純應(yīng)用抗真菌藥不能取得理想治療效果。鼻內(nèi)鏡手術(shù)目的在于徹底清除鼻竇內(nèi)的真菌團(tuán)塊，并保持鼻腔、鼻竇的引流與通氣，改善其缺氧狀態(tài)，從而完全改變真菌的生存環(huán)境［12-13］。然而單純手術(shù)，無論手術(shù)切除如何徹底，復(fù)發(fā)率都相當(dāng)高，若聯(lián)合藥物治療，應(yīng)用氟康唑沖洗鼻竇，可使竇腔內(nèi)環(huán)境不利于真菌的生長，從而減緩復(fù)發(fā)。

中醫(yī)學(xué)在耳鼻喉科疾病的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其文獻(xiàn)著作亦是浩如煙海，前人采用中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治，采取個(gè)體化對(duì)證用藥，對(duì)耳鼻喉科疾病具有損傷小，療效好的優(yōu)勢［14-15］。中醫(yī)認(rèn)為鼻為人體的清空之竅，慢性鼻炎若不及時(shí)治療，則易出現(xiàn)久病必虛必瘀之候，“七竅以脾為本”［16］，故鼻之疾患需賴之清陽之氣的濡養(yǎng)，所以在臨床上常采取補(bǔ)益化瘀法治療慢性鼻竇疾病。筆者根據(jù)科內(nèi)前輩的臨床經(jīng)驗(yàn)方，予以加味玉屏風(fēng)散治療。其中黃芪、炒白術(shù)、太子參益氣固表；防風(fēng)祛風(fēng)；蒼耳子、辛夷花宣通鼻竅；川芎、桃仁、當(dāng)歸活血散瘀。全方共奏益氣固表，祛風(fēng)通竅，活血散瘀之功效。方中未添加清熱解毒類藥，其原因在于通過加味玉屏風(fēng)散益氣固表，改善體質(zhì)，起到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的效果。

本次臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療組在鼻內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合中西醫(yī)藥物治療，可較對(duì)照組明顯改善術(shù)后癥狀，其流涕、鼻塞、頭痛癥狀評(píng)分明顯小于對(duì)照組（t值分別為 5.267，-2.091，2.523；均 P＜0.05）；術(shù)后治療組 MLK評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.207，P＜0.05）；可明顯改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，治療組術(shù)后SNOT-22 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（t＝2.411，P＜0.05）；治療組的最終療效明顯高于對(duì)照組 （χ2=-2.069，P＝0.039）。由此表明中醫(yī)藥在其中發(fā)揮了較好的作用。

由上述可知，中醫(yī)輔助治療在真菌性鼻竇炎慢性疾病治療中具有一定優(yōu)勢，聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)可改善患者的臨床癥狀，改善術(shù)后生活質(zhì)量，提高整體療效。然而需要提出的是，中醫(yī)藥治療機(jī)理仍是不明確的，有待于我們進(jìn)一步探索挖掘。

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