潘 沖

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110036）

心臟神經(jīng)官能癥是神經(jīng)官能癥的一種特殊類型，以心血管系統(tǒng)功能失常為主要表現(xiàn)，可兼有神經(jīng)官能癥的其他表現(xiàn)。其癥狀多種多樣，時(shí)好時(shí)壞，常見(jiàn)有心悸、心煩、心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短、頭暈、失眠、多夢(mèng)等癥狀，多見(jiàn)于女性，尤其是更年期婦女［1］。近年來(lái)隨著生活壓力加大，心臟神經(jīng)官能癥的患者逐漸增多，國(guó)外報(bào)道心臟神經(jīng)官能癥患病率為20%～30%［2］。而國(guó)內(nèi)就診于心臟病門診的神經(jīng)官能癥患者高達(dá)30%以上［3］。本病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，公認(rèn)精神緊張和心理異常為其重要原因［4］，西藥常規(guī)治療主要以鎮(zhèn)靜劑和受體阻滯劑為主，患者治療依從性較差，療效不明確。筆者采用寧心湯治療心臟神經(jīng)官能癥，取得顯著臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［5］擬定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中心悸之癥屬心虛膽怯、心脾兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合上述中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～65歲；病程＞6個(gè)月；試驗(yàn)前7 d內(nèi)末應(yīng)用同類中藥或中成藥制劑；患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：頻發(fā)多源室性期前收縮和頑固性心動(dòng)過(guò)速、冠心病、心瓣膜病等器質(zhì)性心臟病者；甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤等內(nèi)分泌與代謝性疾病者；嚴(yán)重肝腎功能損害者；妊娠/哺乳期或準(zhǔn)備受孕婦女；對(duì)本藥過(guò)敏者。

1．2 病例選擇 回顧性分析 2015年6月至2016年12月在本院門診就診患者90例，按就診順序采用抽簽分為治療組與對(duì)照組各45例。治療組男性4例，女性 41 例；平均年齡（46．73±4．95）歲；平均病程（2．71±1．14）年。對(duì)照組男性6例，女性39例；平均年齡（47．93±5．17）歲；平均病程（2．37±0．96）年。 兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．3 治療方法 對(duì)照組給予倍他樂(lè)克（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025390）25 mg，每日2次口服；谷維素（上海信誼天平藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021804）20 mg，每日3次口服；4周為1個(gè)療程。治療組給予寧心湯：炙甘草10 g，浮小麥100 g，大棗 10 g，柴胡 20 g，生龍骨 30 g，生牡蠣 30 g，磁石 30 g，合歡皮 30 g，郁金 20 g，茯苓 20 g，夜交藤 30 g，桂枝10 g，每日1劑，水煎取汁150 mL，分3次口服。兩組均治療4周為1個(gè)療程。

1．4 觀察指標(biāo) 1）焦慮程度的評(píng)定。使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）［7］評(píng)定神經(jīng)癥及其他患者焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。漢密爾頓焦慮量表中所有項(xiàng)目被分為無(wú)癥狀、輕、中等、重、極重5級(jí)評(píng)分。總分＜7分的提示無(wú)焦慮癥狀，總分＞7分提示可能有焦慮，總分＞14分提示肯定有焦慮，總分＞21分提示明顯焦慮，總分＞29分提示可能為嚴(yán)重焦慮。2）抑郁程度的評(píng)定。使用漢密頓抑郁量表（HAMD），總分8～20分提示輕度抑郁癥狀，總分21～35分提示中度抑郁癥狀，總分大于35分提示重度抑郁癥狀［7］。3）中醫(yī)癥狀評(píng)分依據(jù)。記錄心悸、氣短、胸悶、胸痛、失眠、乏力、頭暈、抑郁等癥狀變化，按輕、中、重分別記1、2、3分。計(jì)算治療前后癥狀積分。4）24 h動(dòng)態(tài)心電圖療效評(píng)定。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］制定24 h心率較前減少大于90%為顯效；早搏較前減50%～90%為有效；心率減少小于50%，無(wú)變化或增加為無(wú)效。

1．5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］。臨床痊愈：原有癥狀和體征基本消失或≥90%。顯效：原有癥狀體征積分減輕＞70%。有效：原有癥狀體征積分較前減輕在30%～70%。無(wú)效：原有癥狀體征積分減少＜30%或癥狀加重。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后兩組患者的各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均有下降（P＜0．05），與對(duì)照組比治療組的各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分均下降，其中氣短、乏力、胸痛、抑郁、恐懼、失眠的評(píng)分與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0．05。 下同。

組 別 時(shí)間 心悸 胸悶 氣短 乏力 胸痛 抑郁 恐懼 失眠治療組 治療前 2．6 0±0．4 9 1．6 0±0．7 5 1．7 1±0．5 9 1．5 7±0．9 8 1．2 3±0．7 8 1．5 5±0．5 0 1．6 0±0．5 3 1．2 4±0．8 0（n＝4 5）治療后 0．6 0±0．6 2*0．6 0±0．4 9*0．7 1±0．6 3*△ 0．7 1±0．5 9*△ 0．6 7±0．7 1*△ 0．4 2±0．4 9*△ 0．6 2±0．6 5*△ 0．6 4±0．6 1*△對(duì)照組 治療前 2．5 7±0．4 9 1．5 3±0．7 2 1．6 2±0．6 5 1．4 6±1．0 1 1．4 0±0．8 3 1．5 8±0．5 4 1．5 3±0．6 2 1．2 9±0．8 5（n＝4 5）治療后 0．6 9±0．6 7*0．8 9±0．6 1*1．0 0±0．6 7*1．3 3±0．7 1*1．0 6±0．6 8*1．0 0±0．6 7*1．0 0±0．5 2*1．0 0±0．6 7*

2．2 兩組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組患者的抑郁、焦慮狀態(tài)均有所改善（P＜0．05），治療后治療組 HAMA、HAMD 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0．05）。

表2 兩組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較（分，±s）

組別 時(shí)間 H A M A H A M D治療組 治療前 2 1．1 5±4．0 4 2 6．8 2±3．1 2（n＝4 5） 治療后 1 1．5 1±4．3 8*△ 1 4．9 3±4．3 5*△對(duì)照組 治療前 2 0．9 8±5．8 1 2 5．7 5±4．5 0（n＝4 5） 治療后 1 5．2 9±4．0 2* 1 9．4 0±2．9 4*

2．3 兩組治療前后24 h總心率次數(shù)及早搏次數(shù)比較見(jiàn)表3。治療后兩組患者的24 h總心率次數(shù)及早搏次數(shù)均下降，雖然治療組的總心率次數(shù)高于對(duì)照組但兩組之間無(wú)差異（P＞0．05）；治療組的早搏次數(shù)高于對(duì)照組，但兩組之間也無(wú)差異（P＞0．05）。

表3 兩組治療前后24 h心率次數(shù)及早搏次數(shù)比較（±s）

表3 兩組治療前后24 h心率次數(shù)及早搏次數(shù)比較（±s）

組 別 時(shí) 間 2 4 h總心率（千次） 2 4 h早搏數(shù)（次）治療組 治療前 1 3．4 7±1．4 6 2 5 9．4 0±8 0．2 7（n＝4 5） 治療后 1 0．5 4±0．7 2 2 4 0．0 1±7 5．7 4對(duì)照組 治療前 1 3．4 9±1．0 2 2 5 6．6 0±1 1 6．8 0（n＝4 5） 治療后 1 0．2 7±0．8 7 2 2 0．8 1±7 2．4 3

2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 不良反應(yīng) 治療組無(wú)明顯不良反應(yīng)；對(duì)照組不良反應(yīng)主要與倍他樂(lè)克有關(guān)，包括頭暈、乏力癥狀加重等。

3 討 論

心臟神經(jīng)官能癥是以心臟不適為主要表現(xiàn)的神經(jīng)官能癥，其臨床特點(diǎn)為心血管癥狀與神經(jīng)功能紊亂合并出現(xiàn)?；颊咧饔^感覺(jué)復(fù)雜多樣的心血管癥狀，但臨床無(wú)任何與其具有因果關(guān)系的器質(zhì)心臟病或?qū)π呐K有影響的其他軀體疾病的證據(jù)。但本病患者存在巨大的精神痛苦與心理負(fù)擔(dān)，影響日常活動(dòng)與生活質(zhì)量，長(zhǎng)期有可能最終導(dǎo)致器質(zhì)性心臟病的發(fā)生［9］。目前較為普遍的觀點(diǎn)將本病歸于心身疾病，認(rèn)為其發(fā)病與心理因素及一定人格基礎(chǔ)有關(guān)［10］。一項(xiàng)關(guān)于心臟神經(jīng)官能癥患者的心理衛(wèi)生狀況和性格特征調(diào)查提示，接受調(diào)查68例患者中大多數(shù)存在著不同程度的心理衛(wèi)生問(wèn)題，都被不同程度的焦慮、抑郁和恐懼的情緒所困擾，性格特點(diǎn)以抑郁質(zhì)性格類型為多，約占45.6%［11］。此類患者對(duì)于重大生活事件易做出心理過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，引起中樞神經(jīng)和內(nèi)分泌變化，導(dǎo)致交感神經(jīng)張力增高或腎上腺素的分泌增加，致使心血管系統(tǒng)的功能發(fā)生紊亂。治療原則以心理治療為主配合改善焦慮或抑郁藥物，小劑量鎮(zhèn)靜劑和β受體阻斷劑，由于患者對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)于治療的依從性較差，導(dǎo)致治療效果不佳［12］。

心臟神經(jīng)官能癥在中醫(yī)學(xué)屬于 “驚悸”“怔忡”“奔豚氣”“郁癥”“臟燥”等范疇。其發(fā)病原因，古代醫(yī)家就認(rèn)為與情志因素有關(guān)，如《素問(wèn)·舉痛論》曰“驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣”?！稘?jì)生方·驚悸》亦云“夫怔仲者……多因汲汲富貴，戚戚貧賤，又思所愛(ài)，觸事不意，真血虛耗，心帝失輔，慚成怔忡也”。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為精神因素是神經(jīng)官能癥發(fā)病的主要因素，其發(fā)病與心、肝、脾有關(guān)［13-14］。心藏神，主宰著人體一切精神意識(shí)思維活動(dòng)，但正常的神志活動(dòng)依賴于充沛的氣血和肝主疏泄的功能。肝臟通過(guò)其疏泄氣機(jī)的作用，在生理過(guò)程中對(duì)情志的正常發(fā)生與保持起著重要調(diào)節(jié)作用，肝氣疏泄，氣血調(diào)暢，則情志如常。正如《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》云“肝為心之母，肝氣通則心氣和”?！妒颐劁洝ふ撐逍小芬嘣啤案瓮鷦t心旺”。如肝主疏泄功能異常，則引起氣機(jī)郁滯，而見(jiàn)胸悶、氣短、心悸；氣郁日久化火，耗傷心氣，心氣不足，則引起情志異常，而見(jiàn)善悲易哭。反之，異常的情志亦可以使肝失疏泄加重。心為脾之母，母病及子，因此心氣虛可以引起脾氣不足；同時(shí)，肝主疏泄功能異常，可以影響脾主運(yùn)化的功能失常，即“木郁伐土”［15］。而脾氣不足，脾失運(yùn)化導(dǎo)致氣血不足，不能養(yǎng)心，可引起心悸，情緒低落，而情緒抑郁則能加重肝氣郁結(jié)。由此認(rèn)為心臟神經(jīng)官能癥由心、肝、脾臟相互作用而成。初期多由于情志變化導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，久之導(dǎo)致心脾之氣不足。筆者臨床中觀察到本病患者就診時(shí)多為久病，心氣不足癥多見(jiàn)，因此采用寧心湯治療。寧心湯由柴胡加桂枝龍骨牡蠣湯與甘麥大棗湯化裁而來(lái)，方中柴胡疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)，與郁金相合加強(qiáng)行氣解郁之功；合歡皮解郁活血，“安五臟，和心志”；大棗、茯苓補(bǔ)益心脾，與炙甘草相配則養(yǎng)心復(fù)脈、補(bǔ)脾化血之功益著；桂枝辛溫走散，溫心陽(yáng)、通血脈；浮小麥養(yǎng)心陰，益心氣，安心神，除煩熱；夜交藤養(yǎng)心安神；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)潛斂固、養(yǎng)陰攝陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神，使陰陽(yáng)調(diào)和、陰平陽(yáng)秘，正如《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性啤褒埛A陽(yáng)之靈，牡稟陰之靈，二物合而為一，取陰陽(yáng)互根之意”。用桂枝溫通心陽(yáng)，同時(shí)引心陽(yáng)下交于坎陰；磁石潛陽(yáng)安神，全方具有安神養(yǎng)心，疏肝解郁鎮(zhèn)靜的作用

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，經(jīng)4周治療結(jié)束后兩組患者的臨床癥狀均有不同程度的改善，其中治療組有效率為88.89%，對(duì)照組有效率為77.78%，這說(shuō)明寧心湯能有效地治療心臟神經(jīng)官能癥。但通過(guò)對(duì)24 h總心率數(shù)及早搏數(shù)比較，治療組并不優(yōu)于對(duì)照組，筆者還發(fā)現(xiàn)經(jīng)8周治療后HAMD與HAMA評(píng)分與治療前比均下降，但治療組的評(píng)分明顯低于對(duì)照組。這說(shuō)明，對(duì)于神經(jīng)官能癥伴隨的焦慮、抑郁癥狀，中藥療效優(yōu)于單純的西藥。同時(shí)兩組患者在各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分中心悸、胸悶癥狀評(píng)分兩組之間無(wú)差異，而失眠、抑郁、恐懼、氣短等評(píng)分治療組低于對(duì)照組，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）?；谝陨涎芯浚P者認(rèn)為寧心湯不僅能有效的改善心臟神經(jīng)官能癥的主要癥狀如心悸、胸悶，并且能改善患者肝郁脾虛的病理基礎(chǔ)，緩解由肝郁脾虛，心失所養(yǎng)，心氣虛所引起的失眠、氣短等癥狀。由此可見(jiàn)，寧心湯不僅臨床療效顯著，遠(yuǎn)期療效更佳。

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