馮 敏 田仁富 鄧明強 劉俐慧

膿毒癥是由于創(chuàng)傷、燒傷、大型手術、再灌注損傷等后感染所引發(fā)的全身炎癥反應，起病急、發(fā)展迅速，在我國膿毒癥患者的病死率極高[1-2]。膿毒癥的發(fā)生與機體凝血機制異常和免疫功能紊亂密切相關[3]。細菌感染誘導機體釋放多種炎性因子，引起全身性炎癥反應綜合征；同時激活機體的外源性凝血途徑，導致機體凝血和纖溶系統(tǒng)功能失控，進一步加速炎癥反應的發(fā)生；而炎癥反應也可促進凝血系統(tǒng)的激活，從而形成惡性循環(huán)[4-6]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液凈化(continous venovenous hemofiltration，CVVH)是目前臨床上使用最廣泛的血液凈化技術，通過非選擇性清除體內(nèi)多余的水分、電解質(zhì)以及炎性因子等，調(diào)節(jié)酸堿平衡，以達到改善機體免疫功能和凝血功能、重建內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的目的。為此，本研究對采用CVVH治療的膿毒癥患者血流動力學、凝血功能及免疫功能進行治療前后的對比分析，旨在探討CVVH對膿毒癥患者血流動力學、凝血功能及免疫細胞的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用數(shù)表法隨機選取2012年4月至2017年4月期間在恩施州中心醫(yī)院重癥監(jiān)護室住院接受連續(xù)性靜脈-靜脈血液凈化治療的112例膿毒癥患者作前瞻性研究，其中男性67例，女性45例；年齡24～73歲，平均年齡(49.27±11.34)歲。所有患者符合2008年國際膿毒癥定義會議制定的膿毒癥診斷標準，即有兩項以上明確或疑似全身性炎癥反應綜合征的臨床指征。本項研究已獲得本院倫理委員會批準，并由患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①所有患者均符合2008年國際膿毒癥定義會議制定的膿血癥診斷標準，中心體溫＞38.3 ℃或＜36.0 ℃、心率＞90 bpm、呼吸＞30 bpm、血糖＞7.7 mmol/l、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)或降鈣素＞正常值；②由患者或患者家屬簽署知情同意書。

(2)排除標準：①既往有血液透析史；②有免疫抑制劑治療史；③自身免疫性疾病或惡性腫瘤；④精神障礙；⑤肝腎功能異常；⑥依從性差的患者。

1.3 儀器與藥物

(1)儀器設備。CytoFLEX型流式細胞儀(美國Beckman coulter公司)；靜脈真空采血管(美國BD公司)；ADM08/ABM型連續(xù)性血液凈化儀(德國費森尤斯公司)；HEM-1020型血壓計(日本歐姆龍公司)。

(2)受試藥物。注射用烏司他丁(廣州天普生化醫(yī)藥股份有限公司，批號：國藥準字H19990134)；低分子量肝素鈣注射液[葛蘭素史克(中國)投資有限公司，批號：國藥準字J20040119]。

1.4 治療與檢測方法

(1)治療方法。所有患者均進行常規(guī)基礎治療，包括注射抗生素，早期體液復蘇治療，靜脈滴注營養(yǎng)液，吸氧，控制血糖，維持酸堿平衡等。采用ADM08/ABM連續(xù)性血液凈化儀進行CVVH治療72～96 h。同時靜脈注射烏司他丁20萬U，每次靜脈滴注1 h，3次/d，連續(xù)給藥5 d。有出血傾向者給予低分子肝素(2 000～4 000 U沖擊劑量，200～400 U/h維持劑量)。根據(jù)患者病情，適當調(diào)節(jié)電解質(zhì)濃度。置換液輸入量＞50 ml/(kg·h)，血流量為150～300 ml/min，透析液流量為20～60 ml/(kg·h)。

(2)檢測方法。所有患者治療前、治療后24 h和72 h采集靜脈血5 ml和動脈血3 ml，置入抗凝管中。采用流式細胞術檢測T淋巴細胞及亞群CD4+/CD8+；同時檢測CRP、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、部分凝血酶原時間(active partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、國際標準化比值(international normalized ratio，INR)等生化指標。

1.5 觀察與評價指標

(1)觀察所有患者治療前、治療后24和72 h檢測的CD4+/CD8+、CRP、BUN、Scr、PT、APTT、TT、FIB及INR等生化指標。密切監(jiān)測患者的體溫、呼吸、心率(heart rate，HR)和平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)。

(2)采用急性生理學年齡和慢性健康評估Ⅱ(acute physiology age and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分系統(tǒng)評估患者各時間點的病情變化。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用配對t檢驗進行兩組間的數(shù)據(jù)比較；計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CVVH對患者生命指征的影響

(1)治療后12 h，膿毒癥患者呼吸頻率和心率均有所改善；治療后24 h，膿毒癥患者呼吸頻率、心率和體溫與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(t=26.841，t=30.457，t=51.390；P＜0.05)；治療72 h后，患者的呼吸頻率和心率與治療24 h后改善更加明顯，其差異有統(tǒng)計學意義(t=14.654，t=4.316；P＜0.05)，見表1。

2.2 CVVH對患者免疫功能的影響

(1)治療后24 h、72 h與治療前相比，患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+細胞的百分比增加，治療后24 h與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=7.978，t=14.750，t=5.575；P＜0.05)；治療后72 h與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=14.589，t=2.812，t=8.304；P＜0.05)；而CD8+細胞的百分比無變化。此外，治療后72 h，患者CD4+、CD4+/CD8+細胞的百分比較治療后24 h有明顯的增加，有統(tǒng)計學差異(t=9.462，t=6.305；P＜0.05)；表明膿毒癥患者經(jīng)CVVH治療后，免疫抑制功能減弱，免疫系統(tǒng)逐漸正常(見表2)。

表1 CVVH對患者體溫、呼吸、以及血流動力學的影響(x-±s)

表2 CVVH對患者外周血免疫細胞的影響(%，x-±s)

表3 CVVH對患者外周血免疫細胞的影響(x-±s)

表4 CVVH對患者CRP、BUN、Scr的影響(x-±s)

2.3 CVVH對患者凝血功能的影響

治療后24 h、72 h與治療前比較，患者PT、APTT、TT、FIB和INR均有降低，治療后24 h與治療前比較，其差異有統(tǒng)計學意義(t=7.118，t=15.631，t=3.613，t=6.745，t=4.872；P＜0.05)；治療后72 h與治療前比較，其差異有統(tǒng)計學意義(t=13.583，t=8.530，t=18.342，t=1.985，t=3.982；P＜0.05)。此外，治療后72 h患者APTT、TT和FIB與治療后24 h相比較有明顯的降低，其差異有統(tǒng)計學意義(t=3.377，t=9.985，t=12.814；P＜0.05)；而同時，患者經(jīng)治療后72 h PT和INR與治療后24 h相比較有明顯降低其差異有統(tǒng)計學意義(t=8.723，t=2.114；P＜0.05)，見表3。

2.4 CVVH對患者CRP、BUN和Scr的影響

治療后24 h、72 h與治療前相比，患者CRP、BUN和Scr均有明顯降低；治療后24 h與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(t=8.303，t=13.186，t=5.721；P＜0.05) 治療后72 h與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(t=9.717，t=7.402，t=14.079；P＜0.05)。此外，治療后72 h患者CRP較治療后24 h持續(xù)降低，治療后72 h與治療后24 h比較差異有統(tǒng)計學意義(t=8.875，P＜0.05)；而同時患者經(jīng)治療后72 h，BUN和Scr較治療后24 h有明顯增加，治療后72 h與治療后24 h比較差異有統(tǒng)計學意義(t=4.288，t=9.897；P＜0.05)，見表4。

2.5 CVVH對患者APACHEⅡ評分的影響

治療后24 h、72 h與治療前患者APACHEⅡ評分相比有顯著改善，其差異有統(tǒng)計學意義(t=3.804，t=7.919；P＜0.05)，見表5。

治療后72 h，患者APACHEⅡ評分較治療后的24 h降低更加明顯，兩組比較其差異有統(tǒng)計學意義(t=3.591，P＜0.05)見表6。

表5 CVVH對患者APACHEⅡ評分的影響(分，x-±s）

表6 治療后72 h與治療后24 h APACHEⅡ評分的比較(分，x-±s)

3 討論

膿毒癥的主要病理基礎是機體免疫功能紊亂和凝血功能異常。機體受到炎癥、外傷刺激時，大量細菌侵入，促使機體釋放大量炎性介質(zhì)以及細胞因子，引發(fā)全身性炎癥反應；而炎癥反應又可以刺激凝血酶系統(tǒng)異?；罨瑢е聶C體凝血功能失控，從而又進一步加重炎癥反應的發(fā)展，形成惡性循環(huán)[3，7-9]。因此，單獨干預膿毒癥患者的免疫功能或者凝血功能，臨床上的治療效果都不甚理想。連續(xù)性血液凈化又稱為連續(xù)性腎替代治療，是通過血泵促進血液循環(huán)，以彌散、對流、吸附等作用房室連續(xù)性及非選擇性地清除炎性介質(zhì)、電解質(zhì)和乳酸等，重建機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)，迅速緩解患者病情，為營養(yǎng)補充和治療干預創(chuàng)造條件，改善預后，降低病死率[10-11]。

CVVH可迅速穩(wěn)定患者的生命指征，穩(wěn)定血流動力學。當機體出現(xiàn)嚴重感染時，細菌內(nèi)毒素可刺激免疫系統(tǒng)全面啟動特異性和非特異性免疫應答，同時激活酪氨酸激酶系統(tǒng)，促進釋放炎性介質(zhì)和抗炎因子，導致嚴重損傷血管內(nèi)皮細胞，形成血栓和組織水腫，從而影響血壓和心血管正常功能，引起血流動力學異常，嚴重時會導致患者休克[12-14]。本研究結果顯示，治療后12 h后，膿毒癥患者呼吸頻率和心率均有所改善，體溫逐漸恢復正常，可能是由于CVVH清除機體內(nèi)抗炎因子和促炎因子，減少了對血管內(nèi)皮的損傷；同時清除體內(nèi)的多余水分，維持電解質(zhì)平衡和酸堿平衡，提高了血管對活性物質(zhì)的敏感性，從而改善了患者血流動力學情況。

膿毒癥患者的免疫功能和凝血系統(tǒng)異常，可能是由于細菌內(nèi)毒素促使機體進入免疫麻痹狀態(tài)，同時刺激T淋巴細胞異?；罨?，高度表達凋亡蛋白-1(APO-1，也稱Fas)和Fas配體(Fasl)，激活含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(caspase)細胞凋亡級聯(lián)反應，從而嚴重損傷機體的免疫功能，易加重感染并誘發(fā)多重感染。而接受CVVH治療后，大量清除機體內(nèi)過量的促炎因子和抗炎因子，降低其峰濃度，減弱對內(nèi)皮細胞的損傷影響，恢復其抗凝作用[15]。此外，CVVH在凈化過程中，可以激活血小板和補體系統(tǒng)，促進凝血酶的生成，并促使內(nèi)皮細胞大量分泌組織因子途徑抑制物，從而使得免疫功能和凝血功能逐漸恢復正常[16]。

本研究結果證實，經(jīng)治療后患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+細胞的百分比較治療前由顯著增加；而CD8+細胞的百分比無變化?；颊叩腜T、APTT、TT、FIB以及INR較治療前有明顯降低，表明膿毒癥患者經(jīng)CVVH治療后，免疫抑制功能減弱，免疫系統(tǒng)和凝血功能逐漸正常。

CVVH可以非選擇性地清除膿毒癥患者機體內(nèi)的炎性因子、尿素氮、血清肌酐等中、小分子代謝終產(chǎn)物，改善血流動力學，重建機體免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)，恢復正常的凝血功能，緩解患者的臨床指征，在治療膿毒癥方面具有良好的應用前景。

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