宋振華 林夏妃 隨燕芳 余 丹 汪 良 甘春苗 張 黎 張 婷

腦卒中是一種臨床上常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高病死率和高致殘率的特點(diǎn)，其中80%是由缺血性腦梗死導(dǎo)致[1]。腦卒中后約有55%～75%的患者會(huì)遺留肢體功能障礙，而手功能障礙占到其中的70%，只有30%的患者能實(shí)現(xiàn)手功能的完全恢復(fù)[2-3]。腦卒中造成的上肢功能障礙嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作及學(xué)習(xí)[4]。目前，腦卒中偏癱患者上肢功能康復(fù)主要采用作業(yè)治療(occupational therapy，OT)模式，而有關(guān)作業(yè)治療的訓(xùn)練方法通常在坐位下完成，容易忽略了軀干及下肢功能對(duì)上肢功能的影響，把上肢功能康復(fù)與全身整體功能恢復(fù)割裂開，未考慮整體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)對(duì)局部功能障礙的影響[5-8]。為此，本研究通過采用本科室研制的站立桌，輔助腦梗死偏癱患者進(jìn)行上肢作業(yè)功能訓(xùn)練，并與傳統(tǒng)坐位下的上肢作業(yè)訓(xùn)練方法比較，探討兩種不同體位下的上肢作業(yè)治療模式對(duì)腦梗死偏癱患者功能活動(dòng)的影響，旨在尋求一種更積極的上肢作業(yè)治療模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年12月31日在海口市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科住院的60例腦梗死偏癱患者，其中男性28例，女性32例；年齡45～75歲，平均年齡(59.70±4.79)歲。將所有患者按隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組對(duì)照組，每組30例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)訓(xùn)練治療方法，觀察組采用站立訓(xùn)練治療方法。兩組患者Brunntrom分期、性別、年齡及病程等一般資料比較均無差異，具有可比性。所有患者對(duì)治療方法均知情，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次發(fā)病；②經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死，疾病診斷均符合1995年全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；③病程在1年以內(nèi)；④無嚴(yán)重認(rèn)知、語言障礙，能遵循簡(jiǎn)單的指令；⑤其他合并肌張力障礙的疾病，關(guān)節(jié)無明顯攣縮；⑥能夠在有或無輔助裝置下睜眼狀態(tài)下維持靜態(tài)站立至少30 min；⑦偏癱上肢臨床處于BrunntromⅣ-Ⅴ期，以減少肌肉痙攣和共同運(yùn)動(dòng)模式對(duì)肢體活動(dòng)的影響。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有脊髓損傷、截肢、嚴(yán)重的下肢關(guān)節(jié)疾病或骨關(guān)節(jié)炎者及共濟(jì)失調(diào)癥狀引起的肢體功能障礙；②合并重大疾病者，如心臟、肺臟、腎臟等重要臟器功能減退等：③有較嚴(yán)重失語或認(rèn)知障礙，不能理解治療師指令者。

1.3 設(shè)備與材料

采用自行研制的一種多功能康復(fù)站立臺(tái)[10]輔助患者站立訓(xùn)練，對(duì)腦梗死偏癱患者進(jìn)行上肢作業(yè)功能訓(xùn)練，并與傳統(tǒng)坐位下的上肢作業(yè)訓(xùn)練方法進(jìn)行比較。

1.4 治療方法

(1)兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)治療，為期4周。其中包括物理因子治療、床上良姿位擺放、電動(dòng)起立床訓(xùn)練、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、Bobath訓(xùn)練、翻身、轉(zhuǎn)移、床邊坐位平衡練習(xí)、站立平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等治療，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予“一對(duì)一”的上肢作業(yè)治療，包括上肢控制能力訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，基本動(dòng)作訓(xùn)練及精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練。

(2)對(duì)照組采用傳統(tǒng)的在坐位上進(jìn)行上肢作業(yè)功能訓(xùn)練。

(3)觀察組采用站立桌輔助站立姿勢(shì)進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練，訓(xùn)練桌高度可調(diào)，能讓患者平穩(wěn)方便的進(jìn)行桌面操作。功能性的作業(yè)活動(dòng)方法：①肩胛胸壁關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)訓(xùn)練；②肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及各指關(guān)節(jié)不同角度活動(dòng)度維持訓(xùn)練；③健手帶患手，前屈上舉、越過中線觸摸健側(cè)耳朵、后伸內(nèi)收觸摸后背訓(xùn)練；④上肢功能活動(dòng)訓(xùn)練，包括用患手抓握玻璃球或橡皮圈，患者將手放在頭頂、枕部和嘴處，或做梳頭動(dòng)作，腕部功能訓(xùn)練器、滾筒、木釘作業(yè)訓(xùn)練，橡皮泥作業(yè)，折紙作業(yè)，套圓錐套筒、揀積木、擰毛巾及開瓶蓋訓(xùn)練等；⑤個(gè)人日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，如訓(xùn)練個(gè)人衛(wèi)生、吃飯、穿脫衣服等個(gè)人生活活動(dòng)訓(xùn)練。上肢作業(yè)功能訓(xùn)練時(shí)間為0.5 h／d，每周訓(xùn)練5 d。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)兩組患者于治療前和治療后2周和4周均接受上肢Fugl-Meyer評(píng)估、Berg平衡(Berg balance scale，BBS)量表評(píng)定以及改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)評(píng)定。

(2)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA)量表中的上肢部分評(píng)定，該量表已進(jìn)行過效度[9]和信度研究，F(xiàn)MA上肢部分有32個(gè)條目，總分66分，得分越高，提示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好[9，11-12]。

(3)平衡能力評(píng)定。采用近年來評(píng)估腦梗死患者平衡能力主要量表之一的BBS量表評(píng)定，其在腦梗死患者上的信度和效度已被國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告，而且可以預(yù)測(cè)患者偶發(fā)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，BBS量表以14項(xiàng)與平衡相關(guān)的日常生活動(dòng)作為測(cè)試內(nèi)容。評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)在限定的時(shí)間或距離內(nèi)完成動(dòng)作的能力，最高總分為56分，分?jǐn)?shù)越高，表示平衡能力越好[13-15]。

(4)日常生活活動(dòng)能力評(píng)定。日常生活活動(dòng)能力(activity of daily living，ADL)采用國(guó)內(nèi)常用MBI進(jìn)行評(píng)定，該評(píng)定方法內(nèi)容為10項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不同，滿分為100分，已經(jīng)被研究證實(shí)具有良好的信度和效度[15]。

表1 兩組治療前及治療2周和4周后兩組患者FMA評(píng)分比較(分，x-±s)

表2 兩組患者治療前與治療2周和4周2組患者Berg評(píng)分比較(分，x-±s)

表3 兩組患者治療前與治療2周和4周ADL能力評(píng)分比較(分，x-±s)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩組組間比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，組內(nèi)計(jì)量資料采用單因素方差檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前及治療2和4周后兩組患者FMA評(píng)分情況

治療前兩組患者FMA評(píng)分比較無差異。治療2周、4周后兩組FMA評(píng)分與治療前比較均有改善，但治療2周后，對(duì)照組組內(nèi)比較無差異；治療4周后對(duì)照組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.376，P＜0.05)，觀察組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.172，P＜0.05)。治療2周后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.46，P＜0.05)；治療4周后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.41，P＜0.05)，見表1。

2.2 治療前及治療2和4周后兩組患者Berg評(píng)分情況

治療前，兩組患者BBS評(píng)分比較無差異統(tǒng)。治療2和4周后BBS評(píng)分較治療前均有改善，但治療2周后對(duì)照組組內(nèi)比較無差異；治療4周后對(duì)照組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.832，P＜0.05)，觀察組組內(nèi)

比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.123，P＜0.05)。治療2周后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.778，P＜0.05)；治療4周后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.871，P＜0.05)。見表2。

2.3 治療前及治療2和4周后兩組患者ADL能力評(píng)分情況

治療前，兩組患者間ADL評(píng)分比較無差異。治療后2和4周ADL評(píng)分對(duì)照組較治療前均有改善，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.712，t=5.812，P＜0.05)。治療后2和4周ADL評(píng)分觀察組較治療前均有改善，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.945，t=6.123，P＜0.05)。治療2周后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.010，P＜0.05)；治療4周后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.276，P＜0.05)。見表3。

3 討論

在腦梗死所致的偏癱患者的康復(fù)過程中，下肢活動(dòng)以相對(duì)簡(jiǎn)單的負(fù)重、步行等活動(dòng)為主，可獲得較大程度的代償，而上肢以靈活、協(xié)調(diào)和技能性運(yùn)動(dòng)為主，不容易獲得代償，功能的恢復(fù)緩慢而艱難[11]。作業(yè)治療是通過提高腦梗死患者的手、上肢功能，其目的在于縮短依賴照顧的時(shí)間，恢復(fù)與保持ADL能力，使患者達(dá)到最佳自理水平，最大限度地提高患者的ADL，改善患者生活質(zhì)量?？茖W(xué)地進(jìn)行作業(yè)治療設(shè)計(jì)，在患者日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練中針對(duì)性的增加作業(yè)練習(xí)，可提高患者的自理能力[16]?；颊咴谟?xùn)練中有進(jìn)步，在反饋中自信心得到提高，重新建立起回歸家庭，回歸社會(huì)的意識(shí)，有利于綜合康復(fù)[17]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于作業(yè)治療效果的研究大多數(shù)是基于坐位狀態(tài)下進(jìn)行的內(nèi)容，在偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練過程中，上肢與軀干、下肢往往被分別處理，從而忽略了軀干及下肢功能對(duì)上肢功能的影響，影響了患者的整體治療效果，訓(xùn)練后患者在日常生活活動(dòng)中的應(yīng)用效果并不理想[18]。Duncan等[19]的研究結(jié)果為患者在進(jìn)行夠取目標(biāo)訓(xùn)練時(shí)軀干、肩胛骨和上肢的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)提供了證據(jù)。有研究發(fā)現(xiàn)，軀干運(yùn)動(dòng)在上肢移動(dòng)的過程中起著重要的作用，這影響了手運(yùn)動(dòng)的速率和路徑。上肢在進(jìn)行推拉活動(dòng)時(shí)，下肢的肌電活動(dòng)表現(xiàn)要優(yōu)先于上肢的肌電活動(dòng)，表明上肢活動(dòng)需要全身的協(xié)調(diào)，軀干和下肢的運(yùn)動(dòng)功能在上肢移動(dòng)的過程中起著重要的作用[20-21]。Berg等[22]提出，各個(gè)形式的主動(dòng)肌肉的活動(dòng)，需要全身其他肌肉同時(shí)做出配合該動(dòng)作所必需的穩(wěn)定和平衡的協(xié)同活動(dòng)。這些研究結(jié)果提示上肢在做阻力運(yùn)動(dòng)時(shí)，會(huì)誘發(fā)軀干與下肢的固定穩(wěn)定性。因此，軀干和下肢的穩(wěn)定性在上肢的活動(dòng)過程中發(fā)揮著重要作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的腦梗死患者采用站位下進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練，僅經(jīng)過2周后BBS、FMA、ADL評(píng)分就有了明顯改善；治療4周后上肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及ADL能力較前明顯改善。而采用坐位下上肢功能訓(xùn)練的對(duì)照組，與初評(píng)時(shí)比較，經(jīng)過2周后ADL評(píng)分較前明顯改善，BBS、FMA評(píng)分較前有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過4周的治療，BBS、FMA才有了明顯改善。兩組間比較顯示，經(jīng)過2周的治療，觀察組上肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及ADL能力均較前對(duì)照組有明顯改善。本研究結(jié)果提示，早期功能較好的入選的患者病程在1年以內(nèi)；能維持靜態(tài)站立至少30 min；無嚴(yán)重認(rèn)知、語言障礙，能遵循簡(jiǎn)單的指令；偏癱上肢臨床處于BrunntromⅣ-Ⅴ期，排除肌肉痙攣和共同運(yùn)動(dòng)模式對(duì)肢體活動(dòng)的影響，兩種治療模式作業(yè)治療均有較好的療效，且站立狀態(tài)下的上肢功能訓(xùn)練能對(duì)腦卒中患者的整體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力在短期內(nèi)具有更好的促進(jìn)作用。

發(fā)生腦卒中后由于患者的運(yùn)動(dòng)或感覺傳導(dǎo)通路發(fā)生障礙以及患側(cè)肢體肌力減退等情況，身體重心發(fā)生偏移，雙下肢承重的對(duì)稱性受到破壞，健側(cè)下肢承受了身體重量的絕大部分，患肢負(fù)重能力下降，從而導(dǎo)致雙下肢負(fù)重的不對(duì)稱性及軀干的不穩(wěn)定性。這種不對(duì)稱的負(fù)重既增加了健肢的負(fù)擔(dān)，又加大了重心轉(zhuǎn)移的難度，也影響了上肢的移動(dòng)速度和活動(dòng)范圍。許多腦卒中患者在執(zhí)行一項(xiàng)功能性任務(wù)時(shí)，都表現(xiàn)出了異常的姿勢(shì)反射，這種姿勢(shì)反射中也包括了不協(xié)調(diào)的上肢運(yùn)動(dòng)。如果讓腦卒中患者把注意力同時(shí)集中在上肢的活動(dòng)以及下肢的平衡、重心轉(zhuǎn)移時(shí)，這對(duì)許多患者來說是不可能同時(shí)完成的任務(wù)[23]。Roerdink等[24]通過對(duì)人體重心的的研究表明，坐位下和站立狀態(tài)下完成的運(yùn)動(dòng)任務(wù)對(duì)姿勢(shì)控制的影響是不同的。坐位夠物的姿勢(shì)要求要小于站立取物，可能只需要軀干肌肉的參與。相反，站立夠物的姿勢(shì)要求要大得多，要求雙下肢和軀干更廣泛的肌肉活動(dòng)以防止不穩(wěn)[20]。傳統(tǒng)坐位狀態(tài)下的康復(fù)訓(xùn)練模式將訓(xùn)練重點(diǎn)放在了上肢功能的訓(xùn)練上，從而忽略了軀干及雙下肢對(duì)上肢功能的影響。也有研究表明，坐位作業(yè)可引起肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，雖然其機(jī)制尚不十分明確，但對(duì)于脊柱的影響，坐位時(shí)椎間盤的壓力明顯大于站位，易引起疲勞[25]。李卓等[26]在對(duì)腦卒中患者坐與站位脛骨前肌與腓腸肌表面肌電信號(hào)的研究中發(fā)現(xiàn)，站姿比坐姿時(shí)對(duì)腰肌疲勞的影響小，而不同的坐姿對(duì)腰肌疲勞的影響程度也不同。對(duì)于多數(shù)人而言，適度的站立是一種健康的姿勢(shì)。站立時(shí)，人體的大部分重量分布在大腿、膝關(guān)節(jié)和足。這時(shí)腰部處于最佳的姿勢(shì)，軀干和頸部也可以很好的平衡。McCombe Waller等[23]對(duì)9例腦卒中恢復(fù)期患者進(jìn)行了站立狀態(tài)下的上肢抓握及取物訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過站立狀態(tài)下的作業(yè)治療，患者的穩(wěn)定極限范圍明顯擴(kuò)大，重心轉(zhuǎn)移速度和方向控制能力也有了明顯提高，患者的姿勢(shì)控制得到了明顯的改善。

本研究結(jié)果提示，與傳統(tǒng)坐位下相比，站立桌輔助下站立狀態(tài)下的上肢功能訓(xùn)練能明顯提高患者上肢的運(yùn)動(dòng)能力，并能把這種能力轉(zhuǎn)移到日常生活環(huán)境中，提高平衡能力及日常生活能力。因此，在站立狀態(tài)下的作業(yè)治療能將手功能訓(xùn)練與平衡訓(xùn)練、軀干及下肢功能有效地結(jié)合起來，采用上下肢一體化的治療模式既可以減少治療師的工作強(qiáng)度，也可以提高患者整體康復(fù)治療效果，從而縮短患者的治療周期。

本研究選取的樣本較少，且以上肢BrunntromⅣ-Ⅴ期為主，患者功能較好，尚未考慮偏癱上肢各期、恢復(fù)后期及后遺癥期的訓(xùn)練效果，其療效仍有待于大樣本、各分期的研究證實(shí)。

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