曹 輝 牛 犇* 王海燕 周少萍

子宮肌瘤為婦科常見(jiàn)的良性腫瘤疾病，目前臨床對(duì)于子宮肌瘤的治療仍以外科手術(shù)、藥物保守治療以及物理治療等方法為主，不同治療方法均存在優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，而高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)已成為近年來(lái)臨床治療子宮肌瘤的首選微創(chuàng)治療手段之一，其具有的療效可靠、治療安全以及微創(chuàng)無(wú)痛等優(yōu)點(diǎn)備受臨床與患者青睞[2-4]。然而，并非所有子宮肌瘤患者經(jīng)HIFU治療后均可獲得理想療效。因此，通過(guò)相應(yīng)技術(shù)手段評(píng)估患者HIFU治療效果，為下一步治療與康復(fù)提供指導(dǎo)依據(jù)具有重要的臨床意義[4-6]。本研究通過(guò)對(duì)子宮肌瘤患者進(jìn)行觀察分析，探討超聲造影聯(lián)合聲輻射力脈沖成像(acoustic radiation force impulse imaging，ARFI)評(píng)估子宮肌瘤患者HIFU消融治療效果的價(jià)值，并分析影響患者療效的多種因素及其相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月至2017年1月武漢市普仁醫(yī)院收治的96例子宮肌瘤患者，并進(jìn)行回顧性分析?；颊吣挲g33～61歲，平均年齡(45.2±9.5)歲；瘤體直徑2.5～7.8 cm，平均直徑(4.9±1.1)cm；瘤體體積8.6～149.5 cm3，平均體積(54.3±30.4)cm3。96例患者明確存在單發(fā)肌瘤69例，多發(fā)肌瘤27例；明確肌壁間肌瘤55例，黏膜下肌瘤21例，漿膜下肌瘤20例。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則出血、小腹墜脹、貧血等臨床癥狀與體征，均滿足HIFU治療指征并自愿接受HIFU治療，并對(duì)本組研究?jī)?nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)完全知情同意，此次研究已通過(guò)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審核。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均有磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)診斷資料，并具有明確的組織病理學(xué)檢查，明確診斷子宮肌瘤；②已生育且無(wú)再生育要求；③臨床表現(xiàn)為不同程度的月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則出血、小腹墜脹、貧血等臨床癥狀與體征。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮明顯后傾且位置固定；②下腹部局部皮膚破潰；③患有急性和慢性感染；④患有嚴(yán)重心臟病、肝臟及腎功能不全；⑤嚴(yán)重心腦血管疾??；⑥自身免疫系統(tǒng)疾??；⑦合并惡性腫瘤患者；⑧月經(jīng)期、妊娠期以及哺乳期女性。

1.3 儀器與材料

采用Philips IU22型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦醫(yī)療器械有限責(zé)任公司)；海鷹HY2900型高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(無(wú)錫海鷹有限公司)；ESAOTE Megas GP超聲診斷儀[百勝(中國(guó))有限公司]。

1.4 治療方法

所有患者均采用Philips IU22型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，分別于治療前1周、治療后4～8周進(jìn)行超聲造影以及ARFI檢查，患者HIFU治療則采用海鷹HY2900型高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)，機(jī)內(nèi)超聲監(jiān)測(cè)定位設(shè)備為ESAOTE Megas GP超聲診斷儀。根據(jù)患者一般臨床資料及病情資料進(jìn)行分組，年齡分組分為＜45歲(21例)與≥45歲(75例)，靶皮距分組為5～7 cm(38例)與≥7 cm(58例)，根據(jù)肌壁位置分為前壁或前位子宮宮底(I)以及后壁或后位子宮宮底(II)，根據(jù)肌瘤類(lèi)型則可分為肌壁間肌瘤(IM)與非肌壁間肌瘤，其中非肌壁間肌瘤可分為黏膜下肌瘤(SS)與漿膜下肌瘤(SM)，根據(jù)二維超聲回聲強(qiáng)度分為高回聲、等回聲與低回聲，根據(jù)超聲造影強(qiáng)度分為高增強(qiáng)型、等增強(qiáng)型及低增強(qiáng)型，根據(jù)ARFI值則分為＜3.00 m/s與≥3.00 m/s。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者分別于治療前及治療后4～8周進(jìn)行超聲造影以及ARFI檢查，并根據(jù)超聲造影檢查以及ARFI評(píng)估消融治療效果，計(jì)算治療前后的腫瘤消融率，其中顯效為患者肌瘤消融率＞50%，有效則為消融率＜50%，無(wú)效則為消融率為0。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用(x-±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

所有患者經(jīng)HIFU治療后子宮肌瘤體積均存在不同程度的縮小，二維超聲檢查可見(jiàn)回聲強(qiáng)度明顯增加，彩色多普勒超聲檢查可見(jiàn)血流信號(hào)的明顯減少甚至消失，臨床癥狀與體征明顯改善，根據(jù)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為：顯效42例，有效49例，無(wú)效5例，總有效率為94.79%，顯效率為43.75%。部分聲像圖如圖1所示。

表1 96例子宮肌瘤患者的不同因素對(duì)HIFU療效的影響(例)

表2 96例子宮肌瘤患者的二維回聲強(qiáng)度、超聲造影強(qiáng)度和ARFI值對(duì)HIFU療效的影響(例)

圖1 HIFU治療評(píng)估效果圖像顯效影像圖

2.2 單因素分析

單因素分析結(jié)果中發(fā)現(xiàn)患者不同靶皮距、肌瘤位置、肌瘤類(lèi)型以及肌瘤體積的HIFU治療顯效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=28.254，x2=30.982，x2=31.630，x2=23.670；P＜0.05)，患者超聲造影不同增強(qiáng)類(lèi)型以及ARFI指數(shù)治療顯效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.402，x2=6.590；P＜0.05)，但不同年齡、二維超聲回聲強(qiáng)度對(duì)HIFU治療顯效率的影響則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.163，x2=6.297；P＞0.05)；其中顯效共有42例，有效49例，無(wú)效5例，非顯效54例(非顯效=有效+無(wú)效)，見(jiàn)表1、表2。

2.3 多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，靶皮距、肌瘤位置、肌瘤類(lèi)型、超聲造影強(qiáng)度、ARFI值與HIFU治療顯效率具有明顯相關(guān)性(OR=0.128，OR=0.143，OR=0.177，OR=3.695，OR=3.557；P＜0.05)；而年齡、肌瘤體積則與HIFU治療顯效率無(wú)關(guān)，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.071，OR=0.052；P＞0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

子宮肌瘤是一種以月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則出血、小腹墜脹、貧血等為主要臨床癥狀與體征的婦科疾病，且發(fā)病率和患病率均較高，對(duì)女性患者身心健康及生活質(zhì)量均有著不良的影響[7]。目前，手術(shù)切除、藥物治療、介入治療等均存在不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高、醫(yī)源性創(chuàng)傷大等諸多風(fēng)險(xiǎn)，而HIFU則成為目前臨床治療腫瘤性疾病的新型非侵入性治療手段[8]。既往研究表明，HIFU治療子宮肌瘤具有良好的應(yīng)用與療效，并且治療過(guò)程與治療后更為安全，而在治療過(guò)程中與治療后評(píng)估HIFU治療子宮肌瘤的療效同樣具有重要的臨床意義，其可準(zhǔn)確指導(dǎo)患者治療方案的選擇與改進(jìn)，避免過(guò)度治療或治療不佳等不良結(jié)局的發(fā)生[9-10]。

表3 子宮肌瘤HIFU治療效果的多因素分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，96例患者中顯效42例，有效49例，無(wú)效5例。單因素分析結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，患者不同靶皮距、肌瘤位置、肌瘤類(lèi)型以及肌瘤體積的HIFU治療顯效率比較存在顯著差異，患者超聲造影不同增強(qiáng)類(lèi)型以及ARFI指數(shù)治療顯效率比較存在顯著差異，但不同年齡、二維超聲回聲強(qiáng)度對(duì)HIFU治療顯效率的影響則無(wú)顯著差異；多因素分析結(jié)果顯示，靶皮距、肌瘤位置、肌瘤類(lèi)型、超聲造影強(qiáng)度、ARFI值與HIFU治療顯效率具有明顯相關(guān)性，而年齡、肌瘤體積則與HIFU治療顯效率無(wú)關(guān)，結(jié)果表明通過(guò)超聲造影與ARFI有效、準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，對(duì)臨床治療及預(yù)后具有重要作用。

通過(guò)回顧分析可知，年齡因素中＞45歲的患者多為絕經(jīng)期或圍絕經(jīng)期，相對(duì)于45歲以下的患者，其子宮通常存在不同程度的萎縮，肌瘤的血供相對(duì)較少，超聲能量易聚集，因此＞45歲的患者HIFU療效更為顯著，而在超聲造影上則表現(xiàn)為等回聲為主，代表肌瘤的消失與減小，ARFI則可間接反應(yīng)組織的彈性硬度，隨著肌瘤的消失與減少，組織彈性硬度變軟，則ARFI值提升[11]。

靶皮距5～7 cm時(shí)HIFU治療效果要明顯優(yōu)于7 cm以上的患者，這代表超聲治療深度對(duì)HIFU治療效果的影響，靶皮距越大則治療所需能量越高，方可達(dá)到相同或類(lèi)似的療效，而在相同的輸出功率下，焦域內(nèi)單位時(shí)間能量的沉積量隨著治療深度的增加而減少，所形成的生物學(xué)焦域體積也變小，導(dǎo)致消融的效果也降低[12]。此外，靶皮距越長(zhǎng)，超聲能量的指向性越差，對(duì)未消融區(qū)難以精準(zhǔn)地進(jìn)行針對(duì)性治療，故療效較差。肌瘤位置、肌瘤類(lèi)型以及肌瘤體積療效的差異同樣體現(xiàn)在超聲能量的衰減、指向性差等因素的影響，對(duì)于治療不理想的患者可通過(guò)多次消融達(dá)到治療的目的[13-14]。而針對(duì)超聲造影以及ARFI檢查結(jié)果表明，子宮肌瘤HIFU治療的關(guān)鍵在于超聲熱量的累及，血流吸收能量后隨循環(huán)運(yùn)動(dòng)離開(kāi)焦域，進(jìn)而導(dǎo)致能量的喪失與積累的降低，導(dǎo)致生物學(xué)焦域體積減少，這在既往學(xué)者中的研究同樣得到證實(shí)，如有學(xué)者認(rèn)為，血供對(duì)HIFU療效產(chǎn)生影響，以及微血管HIFU的靶向作用等均可體現(xiàn)療效的差異性[15-17]。

結(jié)合超聲造影以及ARFI檢查可準(zhǔn)確評(píng)估子宮肌瘤患者HIFU治療效果，并且發(fā)現(xiàn)患者肌瘤體積、靶皮距、肌瘤位置、肌瘤類(lèi)型、超聲造影強(qiáng)度以及ARFI值均對(duì)子宮肌瘤HIFU治療顯效率存在影響，并且靶皮距、肌瘤位置、肌瘤類(lèi)型、超聲造影強(qiáng)度以及ARFI值可作為療效的獨(dú)立影響因素。但本研究仍存在有一定的缺點(diǎn)與不足，如樣本容量過(guò)小可能導(dǎo)致結(jié)果的客觀性不足，且本組研究并未對(duì)患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況進(jìn)行調(diào)查，還有待于進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

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