李先鋒 姜 梹 徐海鷹 楊 濤

近年來低劑量CT(low-dose computed tomography，LDCT)在肺部疾患，尤其是肺結(jié)節(jié)的診斷評價中應(yīng)用越來越廣泛[1-2]。然而，在診斷和評價肺炎的作用尚無定論。而對于胸部數(shù)字X射線攝影(digital radiography，DR)呈陰性的患者接受常規(guī)的CT掃描，使患者受到較大劑量的輻射后可否明確診斷尚不可知。為此，本研究對老年疑似急性下呼吸道感染患者采用LDCT掃描檢查，并評估其臨床診斷的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年5月在新民市人民醫(yī)院行胸部DR和LDCT掃描檢查后的121例臨床疑似下呼吸道感染患者，其中男性72例，女性49例；年齡60～97歲，平均年齡(75.9±9.2)歲。根據(jù)胸部DR片結(jié)果將其分為[DR(+)/LDCT(+)]組(84例)和[DR(-)/LDCT(+)]組(37例)，LDCT掃描的適應(yīng)證是胸部DR片上無明確異常(包括患肺部基礎(chǔ)疾病以及胸片信息診斷異常)的急性發(fā)熱或呼吸困難；對所有患者進(jìn)行胸部DR和LDCT檢查時間間隔≤12 h。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①60歲以上老年人；②臨床診斷疑似急性下呼吸道感染患者；③同時行胸部X線檢查、LDCT掃描。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①LDCT檢查陰性；②非急性下呼吸道感染。

1.3 儀器與材料

胸部DR檢查使用碘化銫非晶硅平板探測器DR500系統(tǒng)(美國銳柯公司)；NeuViz 128型LDCT掃描采用128排螺旋CT(沈陽東軟醫(yī)療股份有限公司)。

1.4 檢查方法

所有患者行標(biāo)準(zhǔn)后前位胸部DR檢查，對于不能站立者，采取仰臥前后位。LDCT參數(shù)采用管電壓100 kVp，管電流30 mA；準(zhǔn)直器0.625×128 ；重建層厚3 mm；機(jī)架旋轉(zhuǎn)時間為0.5 s；CT掃描范圍從胸廓入口到上腹部，包括腎上腺。LDCT有效劑量為0.98～1.36 mSv，平均有效劑量(1.18±0.22)mSv。

1.5 觀察與評價指標(biāo)

(1)急性下呼吸道感染被定義為患者有急性肺部感染的癥狀和體征，在胸部DR片和LDCT掃描上顯示符合急性感染的肺或支氣管異常，并被分為肺炎和支氣管炎兩類：①肺炎定義為急性肺部感染，胸部DR片和LDCT掃描上表現(xiàn)為無論有無支氣管異常的浸潤性實變、磨玻璃混濁和小葉中心性結(jié)節(jié)；②支氣管炎被定義為僅在LDCT掃描上表現(xiàn)為支氣管壁彌漫性增厚，而肺實質(zhì)無病變。

(2)胸部DR片和LDCT掃描圖像分析。均由兩位放射科高年資醫(yī)師在工作站上獨立完成。如果雙方觀點不一致，則由其討論后得出共同結(jié)論。

(3)胸部DR片分析。放射科醫(yī)師記錄是否存在提示急性下呼吸道感染的肺部陰影，模棱兩可的胸片被記錄為陰性的急性下呼吸道感染結(jié)果。

(4)LDCT結(jié)果分析。由兩位放射科高年資醫(yī)師記錄是否存在急性下呼吸道感染征象，包括實變、磨玻璃混濁、小葉中心結(jié)節(jié)或彌漫性支氣管壁增厚，以及其他合并肺或胸膜病變。肺實變、磨玻璃混濁、小葉中心結(jié)節(jié)或混合類被診斷為肺炎，而彌漫性支氣管增厚則被診斷為支氣管炎。

(5)對每位患者的急性下呼吸道感染分類記錄：①肺實變類，當(dāng)在肺實質(zhì)觀察到實變，無論其他表現(xiàn)的存在，如磨玻璃混濁、小葉中心結(jié)節(jié)或支氣管壁增厚；②磨玻璃混濁類，僅有磨玻璃混濁被觀察到；③小葉中心結(jié)節(jié)類，僅有小葉中心結(jié)節(jié)被觀察到；④彌漫性支氣管壁增厚類，僅有彌漫性支氣管壁增厚被觀察到；⑤混合類，觀察到兩個以上不同的類型。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，連續(xù)變量以平均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示；分類變量則為頻數(shù)或百分比(%)。對兩組患者的臨床和影像學(xué)特點進(jìn)行比較，連續(xù)變量用Mann Whitney U檢驗，分類變量用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胸部DR片和LDCT掃描診斷情況

(1)[DR(-)/LDCT(+)]組37例患者胸部DR片呈陰性，LDCT表現(xiàn)分別為彌漫性支氣管壁增厚17例，磨玻璃混濁影5例，混合的小葉中心性結(jié)節(jié)和磨玻璃混濁影3例，肺實變范圍小者 7例，肺實變位于肺下垂部位6例。

(2)[DR(+)/LDCT(+)]組84例患者胸部DR片呈陽性，LDCT表現(xiàn)均為肺實變；肺水腫和胸腔積液分別為16.5%和30.6 %；

2.2 [DR(+)/LDCT(+)]組影像學(xué)表現(xiàn)

在84例胸部DR片和LDCT圖像均表現(xiàn)為陽性的[DR(+)/LDCT(+)]組患者中，其胸部DR片顯示兩肺野透光度減低，肋膈角模糊，疑有兩側(cè)胸腔積液；LDCT圖像顯示兩側(cè)下葉背段不均勻?qū)嵶儯瑑蓚?cè)中等量胸腔積液，提示吸入性肺炎(如圖1所示)。

圖1 吸入性肺炎胸部DR片與LDCT圖像

2.3 [DR(-)/LDCT(+)]組影像學(xué)表現(xiàn)

在37例僅LDCT表現(xiàn)為陽性、胸部DR片表現(xiàn)正?；虿淮_定的[DR(-)/LDCT(+)]組患者中，肺炎20例，支氣管炎17例?；颊咝夭緿R片顯示兩肺紋理清晰，肋膈角銳利；LDCT圖像顯示左肺下葉膈肌后方斑片狀不均勻?qū)嵶?，提示肺?如圖2所示)。

表1 兩組患者臨床資料及治療情況比較[例(%)]

圖2 肺炎胸部DR片與LDCT圖像

2.4 兩組臨床資料及治療情況比較

[DR(-)/LDCT(+)]組患者中女性為25例，明顯多于男性的12例，而[DR(+)/LDCT(+)]組女性為30例，男性為54例，兩組患者的性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=7.11，P＜0.01)。治療過程中，[DR(+)/LDCT(+)]組患者住院例數(shù)、住ICU例數(shù)、滴注抗生素例數(shù)及住院期間病死率均高于[DR(-)/LDCT(+)]組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=8.85，x2=6.90，x2=9.97，x2=11.02；P＜0.01)，見表1。

3 討論

通常在常規(guī)檢查中采用胸部DR片評價可疑肺炎患者，但與常規(guī)CT檢查比較，因其敏感性和特異性較低而受限[3-4]。當(dāng)胸部DR片診斷不確定時，常規(guī)CT被認(rèn)為是有效的檢查，是診斷肺炎的補(bǔ)充檢查手段，也被2007美國感染病學(xué)會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)與美國胸科學(xué)會(American Thoracic Society，ATS)共識指南推薦用于社區(qū)獲得性肺炎的診斷[5-9]。

本研究的患者中，在LDCT檢查中表現(xiàn)為彌漫增厚支氣管壁、磨玻璃混濁、小葉中心性結(jié)節(jié)或范圍較小的實變，在胸部DR片表現(xiàn)為不確定的或陰性，尤其是雙下肺野膈肌頂部重疊，掩蓋肺炎表現(xiàn)，使胸部DR片的解釋發(fā)生困難，提示患者如果僅僅行胸部DR檢查，可能會導(dǎo)致漏診[3]。鑒于抗生素治療被推薦用于治療有合并癥的老年急性支氣管炎以及肺炎患者，LDCT可以早期發(fā)現(xiàn)下呼吸道感染，促使臨床醫(yī)師及時為患者應(yīng)用抗生素治療[10-11]。由于吸入性肺炎患者具有較高的同病發(fā)生率，LDCT可以通過準(zhǔn)確地顯示病變而提示臨床改變治療策略、減少吸入性肺炎患者的病死率。本研究表明，LDCT對吸入性肺炎具有重要的診斷價值。

本研究顯示，胸部DR片陰性而LDCT陽性的[DR(-)/LDCT(+)]組患者較胸部DR片和LDCT均為陽性的[DR(+)/LDCT(+)]組患者有更好的臨床過程，[DR(-)/LDCT(+)]組通過非住院治療和使用口服抗生素，通常無需ICU護(hù)理，罕見患者死于肺炎。但仍分別有51.4%和8.1%的胸部DR片陰性患者需要住院和住ICU病房進(jìn)行治療，尤其是轉(zhuǎn)入ICU病房治療的部分臨床癥狀較輕患者，由于LDCT表現(xiàn)為重癥肺炎，使得臨床醫(yī)師及時決定患者進(jìn)入ICU治療，避免了不良臨床后果。亦有研究表明，轉(zhuǎn)入ICU病房延遲可能與增高的不良臨床結(jié)果有關(guān)[12-14]。因此LDCT有助于臨床醫(yī)師盡早判斷患者是否需要入住ICU病房或轉(zhuǎn)入ICU病房進(jìn)行治療。

胸部LDCT可以改善診斷準(zhǔn)確性，同時患者受輻射風(fēng)險降低[4，15-16]。尤其是高危群體，如免疫力低下的患者[8，17-18]。胸部LDCT對老年患者有更高的風(fēng)險-效益比。老年患者的預(yù)期生命跨度較短，輻射累積風(fēng)險相對較低。

本研究為回顧性研究，存在一定不足：①納入病例選擇方面存在偏差，未將僅行胸部DR片檢查的患者進(jìn)行對照，通過增加LDCT評估臨床過程和結(jié)果是有限的，需進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對照試驗；②LDCT檢查發(fā)現(xiàn)，較多的同病狀態(tài)而非急性下呼吸道感染，甚至患者處于較嚴(yán)重的臨床狀況，導(dǎo)致了較高的住院率，其中1例早期肺癌為胸部DR片表現(xiàn)為陰性患者；③胸部DR片的投照體位并不全是標(biāo)準(zhǔn)站立后前位，其中一部分重病癥患者為仰臥位，這可能減少胸部DR片的陽性率，特別是吸入性肺炎的患者；④盡管本研究試圖通過臨床癥狀和體征、通過臨床醫(yī)師以及影像學(xué)判讀最小化假陽性的診斷，而LDCT發(fā)現(xiàn)的支氣管壁彌漫增厚可能是慢性疾病，如慢性支氣管炎的結(jié)果而非急性下呼吸道感染，導(dǎo)致LDCT診斷陽性率增高。

LDCT對初始胸部DR片陰性的老年急性下呼吸道感染患者的早期診斷是有用的，初始胸部DR片陰性的老年急性下呼吸道感染患者的LDCT表現(xiàn)，主要是支氣管壁彌漫增厚、磨玻璃混濁影、小葉中心結(jié)節(jié)以及范圍較小的肺實變或?qū)嵶兾挥诜蔚南麓共课?。因此，對于老年重癥患者、進(jìn)展性癥狀、同病狀態(tài)以及疑有吸入性肺炎的臨床背景，推薦使用LDCT早期診斷和處理急性下呼吸道感染以減少患者的病死率。

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