劉權(quán)，曾俊

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科；2.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500)

創(chuàng)傷性腦損傷是一種破壞性極大的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，全世界每年有大約1 000 萬(wàn)人因創(chuàng)傷性腦損傷住院治療或死亡[1]，給各國(guó)帶來(lái)了較為沉重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。創(chuàng)傷性腦損傷是一種意外性和破壞性疾病，是由外傷引起的腦組織損傷，它包括兩個(gè)方面，一是創(chuàng)傷部位的直接損傷，二是創(chuàng)傷后缺血缺氧、鈣通道異常和脂質(zhì)過(guò)氧化等病理過(guò)程所介導(dǎo)的繼發(fā)性損傷。創(chuàng)傷性腦損傷的發(fā)病率僅次于四肢傷，但病死率卻居于首位。做好圍手術(shù)期的有效治療，對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高治愈率、降低致殘率及死亡率尤為關(guān)鍵。目前，國(guó)內(nèi)外許多專家學(xué)者都對(duì)顱腦創(chuàng)傷進(jìn)行了廣泛而深入的研究，且取得了明顯成效。本文就近年來(lái)創(chuàng)傷性腦損傷的圍手術(shù)期管理研究進(jìn)展作一綜述。

1 血壓和氧飽和度

對(duì)于顱腦外傷的患者，維持循環(huán)血壓與氧飽和度的正常至關(guān)重要。創(chuàng)傷性腦損傷后，腦的氧供減少，形成腦水腫，同時(shí)可引起顱內(nèi)壓增高和腦灌注減少，進(jìn)一步加重腦功能損害，導(dǎo)致惡性循環(huán)，其中，低氧血癥是中心環(huán)節(jié)[2-3]。Manley等[4]對(duì)腦外傷患者研究分析表明，嚴(yán)重缺氧的顱腦外傷患者減少氧供，將明顯增加其后遺癥的發(fā)病率和死亡率。并且低氧血癥的幸存者均嚴(yán)重殘疾。血壓過(guò)低與氧供不足都將明顯影響顱腦損傷患者的預(yù)后，增加繼發(fā)性腦損害的發(fā)生率。造成繼發(fā)性腦損傷最重要的問(wèn)題之一是顱內(nèi)壓升高。持續(xù)顱內(nèi)壓增高或顱內(nèi)壓>40 mmHg，將導(dǎo)致腦灌注減少，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧[5]。因此，應(yīng)避免或迅速糾正顱腦外傷患者合并低血壓和低氧血癥，以避免死亡或繼發(fā)性不可逆腦損害的發(fā)生。要注意保證有正常的氧合和收縮壓>90 mmHg，以保證足夠的腦灌注壓。同時(shí)，應(yīng)避免藥物可能誘發(fā)的低血壓發(fā)生。

2 過(guò)度通氣

過(guò)度通氣(以PCO2≤25 mmHg)應(yīng)用于顱內(nèi)壓高的患者的治療已經(jīng)有20余年。過(guò)度換氣刺激腦血管收縮，導(dǎo)致腦血流量減少和缺血，從而可以降低顱內(nèi)壓。雖然這項(xiàng)措施是值得推薦的，可以及時(shí)降低顱內(nèi)壓，但是不推薦預(yù)防性使用。1992年有學(xué)者對(duì)重型顱腦外傷患者24 h腦血流量監(jiān)測(cè)顯示，超過(guò)30%的患者腦血流顯著減少。由此推論，長(zhǎng)期過(guò)度通氣將能明顯減少腦組織灌注。將重型腦外傷患者隨機(jī)分成兩組，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的觀察比較，長(zhǎng)期(5 d)過(guò)度換氣組患者(PCO2=25 mmHg)，比另1組維持PCO2=35 mmHg的類似患者恢復(fù)差[6]。目前，短時(shí)間的過(guò)度換氣對(duì)機(jī)體的影響所知甚少，還需要更多的基礎(chǔ)研究。因此，腦外傷指南建議過(guò)度換氣不能使用在所有的第1個(gè)24 h后重度腦外傷，因?yàn)樵谶@段時(shí)間內(nèi)，多數(shù)患者的腦血流量已經(jīng)有明顯下降。

3 高滲性藥物的應(yīng)用

高滲性藥物通過(guò)在血漿和腦組織與腦脊液之間形成滲透壓梯度，從而使腦組織區(qū)域脫水，以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。臨床上常用的藥物有甘露醇、高滲鹽水等。普遍認(rèn)為，甘露醇通過(guò)升高血漿滲透壓而降低腦組織的含水量，從而達(dá)到降低顱內(nèi)壓目的。有研究[7]認(rèn)為，它可能通過(guò)暫時(shí)血液流變學(xué)的改變，使得血液稀釋及血液黏稠度下降，腦血管反射性收縮，腦血流量減少，這種機(jī)制常常被認(rèn)為是甘露醇快速降低顱內(nèi)壓的證據(jù)。甘露醇還產(chǎn)生滲透性利尿，通過(guò)腎臟將水分排出體外，用藥后幾個(gè)小時(shí)效果仍然存在[8]。

高滲鹽水的應(yīng)用與降顱壓的治療日趨普遍，其作用機(jī)制為通過(guò)增加血腦屏障兩邊的滲透壓梯度，使腦組織產(chǎn)生滲透性脫水，腦組織中多余的水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而改善血壓與腦灌注壓[9-10]。Zornow[11]認(rèn)為，目前還尚不清楚高滲鹽水連續(xù)輸注或單劑量給藥是否是最有效的，也尚無(wú)足夠的證據(jù)來(lái)支持高滲鹽水可以作為防治腦外傷顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)升高的常規(guī)用藥。還需要有更多基礎(chǔ)與臨床研究來(lái)確定甘露醇與高滲鹽水降顱壓的相對(duì)有效性。

4 亞低溫治療

30～35 ℃的亞低溫治療對(duì)創(chuàng)傷性腦傷有一定的保護(hù)作用，有研究[12]指出，亞低溫治療可能是通過(guò)阻斷炎性因子，而從轉(zhuǎn)錄水平下調(diào)細(xì)胞間黏附分子-1的表達(dá)，進(jìn)而減少傷灶區(qū)腦組織中的中性粒細(xì)胞的積聚和浸潤(rùn)，從而減輕創(chuàng)傷性腦損傷后傷灶區(qū)腦組織中的炎性反應(yīng)所介導(dǎo)的繼發(fā)性腦損害。低溫持續(xù)時(shí)間與死亡率可能有一定的相關(guān)性，48 h以上亞低溫治療能顯著降低腦外傷患者死亡率。但是，目前尚沒(méi)有1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)直接表明亞低溫治療能改善腦外傷患者并發(fā)癥發(fā)病率或死亡率。腦外傷亞低溫治療的研究，雖然有數(shù)據(jù)顯示在治療組受試者亞低溫治療更有利，但治療組和對(duì)照組的死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13-14]。

5 鎮(zhèn)靜止痛藥物的應(yīng)用

顱腦外傷患者鎮(zhèn)靜止痛藥物的應(yīng)用理論基礎(chǔ)在于，有效的鎮(zhèn)靜止痛有助于減少患者的疼痛和躁動(dòng)，從而可以進(jìn)一步減輕因顱內(nèi)高壓引起的頭痛和機(jī)械通氣等輔助治療引起的不適[15]。有時(shí)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑的使用，也有助于控制麻痹難治性ICP升高。最常用藥物是嗎啡硫酸鹽，通常與苯二氮卓類和丙泊酚合用。Kelly等[16]隨機(jī)對(duì)腦外傷患者使用嗎啡硫酸鹽或丙泊酚鎮(zhèn)靜的研究表明，使用異丙酚3 d后，腦外傷患者ICP控制明顯改善。但是，能否降低其并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率尚不明確。巴比妥類藥物也常用在難治性ICP升高的重癥腦外傷的治療。巴比妥類能顯著降低顱內(nèi)高壓，并且作用時(shí)間長(zhǎng)，從而可以減少腦代謝，抑制興奮性神經(jīng)元，產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用[17-19]。但是，有學(xué)者通過(guò)循證醫(yī)學(xué)隨機(jī)審查了3個(gè)巴比妥類藥物的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有明確的證據(jù)表明巴比妥類藥物能改善嚴(yán)重腦外傷患者的預(yù)后。他們還認(rèn)為，巴比妥類藥物引起低血壓反應(yīng)大于降低ICP的有效作用。

雖然鎮(zhèn)靜劑和止痛藥廣泛使用于控制顱內(nèi)壓的治療，但是卻沒(méi)有明確的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究支持它們對(duì)腦外傷病人的預(yù)后有積極影響。

6 營(yíng)養(yǎng)支持

盡管絕大多數(shù)腦外傷患者經(jīng)常處于昏迷狀態(tài)，但是機(jī)體卻處于高代謝狀態(tài)，能量需要約是正常狀態(tài)下的1.4倍[20-21]，營(yíng)養(yǎng)不良將嚴(yán)重影響患者的病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。有研究表明，受傷后營(yíng)養(yǎng)攝入不足兩周及以上的腦外傷患者，其死亡率顯著高于營(yíng)養(yǎng)攝入充分的患者(7 d以上)[14]。還有研究表明，腦外傷患者早期足夠的營(yíng)養(yǎng)支持可以顯著減少感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生[20]。除保證腦外傷患者營(yíng)養(yǎng)支持外，血糖控制也非常關(guān)鍵。Lam等[22]觀察研究血糖對(duì)中重度腦外傷患者的臨床過(guò)程的影響，結(jié)果認(rèn)為，重型顱腦損傷患者血糖水平持續(xù)超過(guò)200 mg/dL將引起腦神經(jīng)不可逆的損傷。因此，對(duì)于顱腦損傷的患者，維持正常的血糖水平，對(duì)防止缺氧損傷尤為重要。

7 深靜脈血栓的預(yù)防

腦外傷患者深靜脈血栓栓塞發(fā)生率相對(duì)較高，深靜脈血栓形成可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，從而引起患者猝死。因此，有效的預(yù)防深靜脈血栓尤為重要。但是，深靜脈血栓/肺栓塞的抗凝治療會(huì)增加神經(jīng)外科各類手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)機(jī)械壓迫和應(yīng)用低分子量肝素防止深靜脈血栓/肺栓塞對(duì)降低血栓發(fā)生率似乎均有效，但是否有一個(gè)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異尚不清楚。并且，目前沒(méi)有明確的建議提出何時(shí)使用藥物進(jìn)行深靜脈血栓形成的預(yù)防是最安全有效的[23]。Norwood等[24]對(duì)150例腦外傷患者研究表明，受傷或者手術(shù)后24 h后給予低分子量肝素，可明顯降低預(yù)防深靜脈血栓形成的發(fā)生率，但會(huì)增加4%的血腫進(jìn)行性擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)研究表明，早期預(yù)防并減少深靜脈血栓的危險(xiǎn)的同時(shí)，也可能增加顱內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)。

8 防止癲癇發(fā)作

對(duì)腦外傷患者進(jìn)行癲癇的防治是非常有益的。腦外傷患者急性癲癇發(fā)作可導(dǎo)致顱內(nèi)高壓及腦組織缺氧，從而引起腦組織損害[25-26]。能引起腦外傷患者創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作的因素有：格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<10分、腦挫裂傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫、凹陷性顱骨骨折、腦穿透?jìng)湍X外傷24 h內(nèi)癲癇發(fā)作[25]。因此，正確及時(shí)地評(píng)估腦外傷患者是否需要接受預(yù)防性抗癲癇治療是十分重要的，預(yù)防性抗癲癇藥物的使用能有效的防止創(chuàng)傷后早期癲癇的發(fā)作，但臨床試驗(yàn)[27-29]顯示，其并不能降低創(chuàng)傷后癲癇的發(fā)病率。研究[30]表明，受傷后2 min內(nèi)注射利莫那班可以有效降低創(chuàng)傷后癲癇的發(fā)生率，雖然在臨床使用上還有難度，但這表明創(chuàng)傷后癲癇的預(yù)防是有可能的。Temkin等[25]通過(guò)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，比較了苯妥英鈉在早期和晚期創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作的作用，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用苯妥英鈉治療的患者，早期創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作明顯減少，但是晚期創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作沒(méi)有明顯變化。同樣，早期創(chuàng)傷后癲癇的預(yù)防并沒(méi)有改變死亡率曲線或患者的預(yù)后效果。因此，顱腦外傷救治指南建議創(chuàng)傷性腦損傷后1 周應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗癲癇藥物。

絕大多數(shù)學(xué)者將癲癇發(fā)作定義為一次臨床事件，卻沒(méi)有提及創(chuàng)傷性腦損傷后的患者也可以進(jìn)行無(wú)抽搐性電休克治療癲癇發(fā)作。還需要更多的研究與連續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)，以獲得關(guān)于腦外傷患者癲癇防治更全面的了解和更明確的建議，讓早期和晚期創(chuàng)傷后癲癇得到更多預(yù)防方法。當(dāng)然，也需要評(píng)估新一代抗癲癇藥物對(duì)顱腦創(chuàng)傷癲癇發(fā)作的預(yù)防效用和對(duì)認(rèn)知功能的長(zhǎng)久影響。

創(chuàng)傷性腦損傷患者圍手術(shù)期的管理在不斷的科學(xué)條理化，雖然許多傳統(tǒng)療法對(duì)腦外傷治療的作用依舊重要，但新的研究始終如一的在推動(dòng)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的完善。因此，如何更好地對(duì)腦外傷患者實(shí)施圍手術(shù)期管理，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高治愈率，降低死亡率及致殘率，還需要進(jìn)行更多的研究。

[1] Langlois JA,Rutland-Brown W,Wald MM.The epidemiology and impact of traumatic brain injury:a brief overview[J].J Head Trauma Rehabil,2006,21(5):375-378.

[2] Singhi SC,Tiwari L.Management of intracranial hypertension[J].Indian J Pediatr,2009,76(5):519-529.

[3] Morris GF,Marshall LF.Recent advances in the management of head injury[J].Critical Reviews in Neurosurgery,1997,7(3):156-164.

[4] Manley G,Knudson MM,Morabito D,etal.Hypotension,hypoxia,and head injury:frequency,duration,and consequences[J].Arch Surg,2001,136(10):1118-1123.

[5] Adams RD,Victor M,Ropper AH.Craniocerebral trauma.Principles of neurology[J].Revue De Medecine Interne,1997,18(7):874-901.

[6] Muizelaar JP,Marmarou A,Ward JD,etal.Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury:a randomized clinical trial[J].J Neurosurg,1991,75(5):731-739.

[7] Barry KG,Berman AR.Mannitol infusion.III.The acute effect of the intravenous infusion of mannitol on blood and plasma volumes[J].N Engl J Med,1961,264:1085-1088.

[8] Brown FD,Johns L,Jafar JJ,etal.Detailed monitoring of the effects of mannitol following experimental head injury[J].Journal of Neurosurgery,1979,50(4):423-432.

[9] Freshman SP,Battistella FD,Matteucci M,etal.Hypertonic saline (7.5%) versus mannitol:a comparison for treatment of acute head injuries[J].J Trauma,1993,35(3):344-348.

[10] Horn P,Münch E,Vajkoczy P,etal.Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial pressure in patients with exhausted response to mannitol and barbiturates[J].Neurol Res,1999,21(8):758-764.

[11] Zornow MH.Hypertonic saline as a safe and efficacious treatment of intracranial hypertension[J].J Neurosurg Anesthesiol,1996,8(2):175-177.

[12] 王光偉,劉運(yùn)生,豐昀,等.創(chuàng)傷性腦損傷后亞低溫治療對(duì)細(xì)胞間粘附分子-1表達(dá)的影響[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2004,1(1):9-11.

[13] Jiang J,Yu M,Zhu C.Effect of long-term mild hypothermia therapy in patients with severe traumatic brain injury:1-year follow-up review of 87 cases[J].J Neurosurg,2000,93(4):546-549.

[14] Qiu WS,Liu WG,Shen H,etal.Therapeutic effect of mild hypothermia on severe traumatic head injury[J].Zhonghua chuang shang za zhi,2005,8(1):27-32.

[15] Bullock MR,Povlishock JT.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.Editor’s Commentary[J].J Neurotrauma,2007,24(Suppl 1):2 ppreceding S1.

[16] Kelly DF,Goodale DB,Williams J,etal.Propofol in the treatment of moderate and severe head injury:a randomized,prospective double-blinded pilot trial[J].J Neurosurg,1999,90(6):1042-1052.

[17] Goodman JC,Valadka AB,Gopinath SP,etal.Lactate and excitatory amino acids measured by microdialysis are decreased by pentobarbital coma in head-injured patients[J].J Neurotrauma,1996,13(10):549-556.

[18] Lobato RD,Sarabia R,Cordobes F,etal.Posttraumatic cerebral hemispheric swelling.Analysis of 55 cases studied with computerized tomography[J].J Neurosurg,1988,68(3):417-423.

[19] Eisenberg HM,Frankowski RF,Contant CF,etal. High-dose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with severe head injury[J].J Neurosurg,1988,69(1):15-23.

[20] Deutschman CS,Konstantinides FN,Raup S,etal.Physiological and metabolic response to isolated closed-head injury.Part 1:Basal metabolic state:correlations of metabolic and physiological parameters with fasting and stressed controls[J].J Neurosurg,1986, 64(1):89-98.

[21] Rapp RP,Pharm D,Young B,etal.The favorable effect of early parenteral feeding on survival in head-injured patients[J].Journal of Neurosurgery,1983,58(6):906-912.

[22] Lam AM,Winn HR,Cullen BF,etal.Hyperglycemia and neurological outcome in patients with head injury[J].J Neurosurg,1991,75(4):545-551.

[23] Brain Trauma Foundation，American Association of Neurological Surgeons，Congress of Neurological Surgeons.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury[J].J Neurotrauma,2007,24 (Suppl 1):S1-106.

[24] Norwood SH,McAuley CE,Berne JD,etal.Prospective evaluation of the safety of enoxaparin prophylaxis for venous thromboembolism in patients with intracranial hemorrhagic injuries[J].Arch Surg,2002,137(6):696-702.

[25] Temkin NR,Dikmen SS,Wilensky AJ,etal.A randomized,double-blind study of phenytoin for the prevention of post-traumatic seizures[J].N Engl J Med,1990,323(8):497-502.

[26] Willmore LJ.Post-traumatic seizures[J].Neurol Clin,1993,11(4):823-834.

[27] Agrawal A,Timothy J,Pandit L,etal.Post-traumatic epilepsy:an overview[J].Clin Neurol Neurosurg,2006,108(5):433-439.

[28] Garga N,Lowenstein DH.Posttraumatic epilepsy:a major problem in desperate need of major advances[J].Epilepsy Curr,2006,6(1):1-5.

[30] Echegoyen J,Armstrong C,Morgan RJ,etal.Single application of a CB1 receptor antagonist rapidly following head injury prevents long-term hyperexcitability in a rat model[J].Epilepsy Research,2009,85(1):123-127.