陳昕彤，王靖，翁曉軍，曾塬杰

(湖南師范大學第一附屬醫(yī)院·湖南省人民醫(yī)院關節(jié)外科，湖南 長沙 410000)

運動創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位是由直接暴力所引起的肱骨頭與肩胛盂構成的關節(jié)的脫位，是較少見肩關節(jié)脫位類型。運動創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位臨床表現(xiàn)較隱匿，易發(fā)生漏診，影響后期治療及肩關節(jié)功能的恢復，嚴重則對患者肩功能造成終身影響。臨床研究根據(jù)肱骨頭脫位的位置可將肩關節(jié)脫位為前、后脫位，肩關節(jié)前脫位為肩關節(jié)脫位的最主要類型，主要由間接暴力所造成的運動創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位。目前，運動創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位的治療有非手術及手術兩種治療方式，其具體治療方法需根據(jù)患者關節(jié)錯位情況及漏診時間進行選擇。本文對運動創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位類型，以及脫位類型所適合的治療方法進行綜述，以為臨床治療提供參考，促進患者肩功能的恢復。

1 肩關節(jié)脫位分型

肩關節(jié)脫位是最常見的關節(jié)脫位，可占全身關節(jié)脫位的50%，發(fā)生率與肩關節(jié)生理及解剖特點相關。其原因是肩部關節(jié)盂小且淺，而肱骨頭較大，關節(jié)囊較為松弛，其周圍組織相對薄弱，且肩關節(jié)活動范圍及頻率大，增加遭受外界暴力幾率[1-2]；肩關節(jié)后脫位臨床較少見，發(fā)生率不超過4%，多由傳導應力所引起，常見于運動跌倒，或肩前方直接打擊或碰撞，臨床若在初期治療不當，會引起習慣性脫位[3-4]。另外，因運動創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位臨床發(fā)生后早期癥狀不能明顯，關節(jié)無明顯疼痛，且存在一定活動范圍，易引起漏診，影響臨床治療效果。運動創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位多發(fā)于30～55歲的中年群體，男性發(fā)病率高于女性，與男女所進行的運動程度及類型的不同相關[5-6]。同時，據(jù)臨床資料顯示，部分患者在發(fā)生關節(jié)脫位時還易合并肱骨壓縮性骨折，增加治療難度，影響治療預后[7]。因此，臨床需根據(jù)患者具體情況采取合適的治療措施，移促進患者肩關節(jié)功能恢復。

2 臨床診斷

影像學檢查是肩關節(jié)后脫位常用診斷方式，其準確率及敏感性高，利于及時對脫位部位進行復位治療[8]。但運動創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位較前脫位臨床表現(xiàn)較隱匿，患者關節(jié)疼痛及關節(jié)畸形不明顯，且具有一定活動能力，患者及檢查者均會出現(xiàn)一定錯覺，具有較高的漏診率。據(jù)臨床統(tǒng)計，創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位漏診率已經(jīng)接近80%[9]。故在進行運動創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位臨床診斷時需對導致受傷的過程、暴力程度及關節(jié)脫位史等進行詳細了解，并采取不同角度進行取像，以避免誤診及漏診[10]。

X線及CT檢查是進行運動創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位臨床檢查、診斷最常用手段，因為X射線具備直線傳播、不受電場或磁場干擾、穿透性好、具有感光及熒光作用等特性[11]。X線檢查費用低且操作簡便，可通過進行多角度攝片將患受檢部位情況顯示于X線平片上，可有效顯示脫位部位及范圍[12]。但X線平片僅能較清晰的記錄大體病變，不能觀察病變部位運動情況，空間分辨率較低，具有一定局限性。多層螺旋CT檢查可有效彌補X 線檢查的不足，可不間斷的進行數(shù)據(jù)采集，減少運動偽跡和漏掃，空間分辨率高，并能重建出質(zhì)量較高的三維圖像，清楚顯示關節(jié)錯位特征及骨骼密度等，診斷準確性較高，居于目前醫(yī)學影像技術的頂端[13-14]。但其臨床操作較復雜，檢查所需費用也較高。兩種影像學檢查均具有一定局限性和優(yōu)勢，聯(lián)合檢查可在一定程度上彌補各自的不足，進一步提高診斷準確性，故臨床需根據(jù)患者需求選擇合適的檢查方案。

3 治療方法

創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位經(jīng)臨床確診后，根據(jù)患者的不同情況可有多種治療方法，但部分患者存在漏診情況，且漏診時間長短對治療方法的選擇及預后均會造成影響[15]。臨床可根據(jù)患者情況采取非手術型閉合復位治療及手術復位固定、植骨及人工假體置換等方法，以促使患者關節(jié)脫位處更好恢復，減輕創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位對患者肩功能的影響[16]。

3.1 內(nèi)科治療

內(nèi)科治療主要適用于長期陳舊脫位的老年患者，或肩關節(jié)后脫位發(fā)生于6周內(nèi)，未合并骨折、嚴重骨質(zhì)損害者[17]。此類患者脫位發(fā)生后疼痛程度較輕，且殘留部分肩關節(jié)活動能力，對日常生活無明顯不良影響。經(jīng)非手術閉合復位治療，術后在配合相關的康復鍛煉，可進一步恢復部分能力，其減少手術對患者身心的影響。但閉合復位治療前需對患者脫位的具體狀態(tài)進行詳細了解，避免暴力復位對患者關節(jié)造成再次損害，導致肱骨頭壞死、畸形等不良后果。

3.2 McLaughlin手術

McLaughlin手術即肩胛下肌腱移位手術，是在1931年由Wilson最早提出，在1944 年由McLaughlin根據(jù)肌腱斷端具體情況提出不同手術治療方法，故被命名為“McLaughlin手術”[18]。臨床在進行脫位復位后，通過自止點游離肩胛下肌腱，并將其填補在缺損部位，并應用螺釘進行內(nèi)固定，可增強復位固定效果，利于關節(jié)脫位處恢復。但此手術主要適用于脫位時間低于6周，閉合復位治療無效，且肱骨頭壓縮性損傷不高于2/5的創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位。對于缺損較大的患者，經(jīng)肩胛下肌腱移移位后，影響其正常內(nèi)旋功能，需根據(jù)手術適應癥進行手術選擇[19]。

3.3 改良McLaughlin手術

改良McLaughlin手術是以McLaughlin手術為基礎進行改良的術式，主要是將小結節(jié)截骨后補充在缺損部位，在應用螺釘進行內(nèi)固定。此手術應用骨性截骨進行缺損補充，其固定效果更好于傳統(tǒng)McLaughlin手術。朱戈等[20]經(jīng)臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)，在肩關節(jié)后脫位合并反Hill-Sachs損傷患者中應用改良McLaughlin手術進行治療效果顯著，6例患者治療后恢復優(yōu)秀4例，良好2例，且術后隨訪1～3年，無肩關節(jié)不穩(wěn)定及肩關節(jié)后脫位再發(fā)情況發(fā)生。但此手術具有一定局限，對于肱骨頭缺損超過45%的患者，小結節(jié)移位后，難以對肱骨的缺損進行完全補充，肱骨完整性仍難以恢復，其手術效果難以達到預期，反而易引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

3.4 植骨手術

植骨治療是創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位常用治療手段，主要分為自體骨植骨和異體骨植骨。自體骨植骨多應用于傷性肩關節(jié)后脫位伴骨折患者，可根據(jù)患者合并骨折情況選擇合適部位的骨骼進行植骨，以恢復損傷骨骼的完整性[21]。對于劈裂塌陷骨折，可直接進行復位后，將肱骨頭恢復正常形狀，髂骨植骨于關節(jié)面下方進行支撐，并應用螺釘輔助進行固定；對于單純肱骨頭壓縮患者，可通過開窗并應用髂骨植骨將塌陷部位頂起。異體骨植骨主要應用于肩關節(jié)后脫位時間長，且肱骨頭壓縮性損傷較嚴重的患者，其壓縮部位因脫位時間及損傷程度，其關節(jié)軟骨吸收，無法進行保留。臨床可將異體肱骨或股骨頭進行修剪，并植入缺損部位，從而恢復肱骨頭的完整性[22]。據(jù)臨床研究，肱骨頭缺損1/4～3/5，且最長漏診時間達15個月的患者經(jīng)植骨治療護，疼痛緩解率約達80%，但超過50%的患者發(fā)生陳舊脫位，需繼續(xù)接受治療。

3.5 人工假體置換

部分研究證明，人工肱骨置換術多適用于高齡肩關節(jié)骨折、肱骨頭及關節(jié)盂部位的骨性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎，以及人工肩關節(jié)翻修、肩袖損傷性關節(jié)病等患者。此類患者多存在嚴重骨質(zhì)疏松，且肱骨頭伴有嚴重損傷，其關節(jié)穩(wěn)定性差，骨質(zhì)損傷嚴重，采用去其他治療難以達到預期治療效果，致使關節(jié)嚴重畸形、壞死等發(fā)生，導致肩功能障礙[23]。而人工肱骨置換術是利用一種機械性能及組織相容性較好的材料所制作成與人體肱骨相似的假體，與受損的肱骨相替換，以維持關節(jié)穩(wěn)定，減輕損傷骨骼疼痛程度，改善患者肩功能。此手術具有手術時間短、出血少、可盡早活動等優(yōu)點，且目前所生產(chǎn)制造的假體更符合人體的力學及生物學設計，在置換后利于骨長入，長期維持較好的穩(wěn)定性[24]。但在運動創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位中，應用此手術進行治療的研究資料較少，主要因肩關節(jié)后脫位運動創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位患者多為壯年，進行關節(jié)置換后，未來需多次進行返修，增加手術感染等不良事件發(fā)生幾率，影響預后效果[25]。同時，人工肩關節(jié)置換術醫(yī)療費用較高，難度較大，較骨性關節(jié)炎、肱骨骨折等治療效果差，并發(fā)癥發(fā)生風險高[26]。因此，臨床需根據(jù)患者情況，充分評估預后后再進行手術選擇。

3.6 關節(jié)鏡微創(chuàng)手術

關節(jié)鏡輔助下帶袢鋼板內(nèi)固定術作為一種新型的微創(chuàng)手術，具有切口小、操作簡便、手術時間短、術中出血量少、術后影響小、復位準確及固定穩(wěn)定等優(yōu)勢，患者術后疼痛反應期短，并發(fā)癥發(fā)生風險低，能避免術后二次手術取內(nèi)固定，應用帶袢鋼板內(nèi)固定肩鎖關節(jié)脫位與解剖生理要求完全符合[27]。分析原因可能是：(1)術中應用愛惜康5號不可吸收性縫合線進行環(huán)形固定，存在一定彈力，在收緊后能形成極大張力，并在肩關節(jié)活動時能旋轉，產(chǎn)生彈性固定[28]；(2)根據(jù)組織解剖學，類似于喙鎖韌帶，能在對肩鎖關節(jié)進行解剖復位時對患者鎖骨旋轉功能、微動進行良好保留[29]；(3)應手術操作未涉及肩峰下間隙，能有效避免鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定后由于內(nèi)置物干擾等引起的疼痛，預防肩關節(jié)活動度丟失及肩峰下撞擊綜合征發(fā)生，利于患者術后早期功能鍛煉開展，促進肩關節(jié)功能恢復；(4)患者上臂重量產(chǎn)生的變性力經(jīng)鉆孔順著2個Endobutton鋼板分布，能避免應力集中，并在早期穩(wěn)定肩鎖關節(jié)基礎上，預防鎖骨、喙突骨折等并發(fā)癥發(fā)生；(5)術中應用帶袢鋼板是一種鈦金屬，具有較好的組織相容性，能留在體內(nèi)，故無需實施二次手術取出，進而預防術后再脫位發(fā)生。但在實施帶袢鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關節(jié)脫位時需注意以下幾點：(1)充分清除暴露喙突，預防骨隧道打偏[30]；(2)開展喙突鉆孔時需注意預防損傷后下方臂叢神經(jīng)、腋動脈，將剛好穿過對側皮質(zhì)視為適宜，而在喙突下方置入骨膜剝離器能進行保護；(3)若術中發(fā)現(xiàn)肩鎖關節(jié)的軟骨盤出現(xiàn)嚴重損傷需徹底清除，預防術后引起疼痛；(4)術中應用Endobutton袢，應對鎖骨、喙突隧道間長度進行精確測量，若袢過長易導致術后肩鎖關節(jié)脫位糾正不完全，過短易導致第2塊Endobutton鋼板掛不上，造成過度復位，應用愛惜康5號不可吸收性縫合線直接收緊、打結；(5)最大程度的對喙鎖韌帶進行重建、修補固定[31]。

4 小結與展望

運動創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位是一種臨床少見的肩關節(jié)脫位類型，且漏診率高，臨床難以盡早進行對癥治療，從而增加骨質(zhì)損傷及治療難度，臨床需加強對肩關節(jié)脫位發(fā)生過程、原因以及暴力程度進行了解，并詳細觀察臨床體征表現(xiàn)，及時做螺旋CT進行臨床檢查，以避免漏診，促使患者盡早接受對癥治療。同時，對于不同程度的運動創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位，需根據(jù)其具體情況采取合適的治療方案進行治療[25]。對無明顯移位及肱骨頭損傷的患者可通過非手術方法治療；對于合并骨折，且伴有一定肱骨頭損傷者，可根據(jù)脫位、骨質(zhì)損傷程度及患者具體情況，選擇應用McLaughlin手術、改良McLaughlin手術、植骨、人工假體置換術以及關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療，以達到更好的治療效果。但因運動創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位臨床發(fā)病率較低，缺乏充分的研究資料及數(shù)據(jù)，需以既往研究結果為基礎并結合現(xiàn)代診療技術，進行深入研究，以為運動創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位臨床治療提供更為全面、科學的參考依據(jù)，增強臨床治療效果，改善預后。

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