周 昊，廖楚航，費(fèi) 偉(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院口腔科，四川 成都 610072)

骨軟骨瘤(Osteochondroma)是一種常見的良性骨腫瘤，主要發(fā)生于長骨干骺端，占骨良性腫瘤的36%左右[1]。由于顱頜面的骨骼發(fā)生主要是膜內(nèi)成骨，所以發(fā)生于顱頜面的骨軟骨瘤較為少見，主要發(fā)生于下頜骨的髁突和喙突[2]。在影像學(xué)上骨軟骨瘤表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的低密度的骨團(tuán)塊，咬合錯(cuò)亂以及漸進(jìn)性的面部不對(duì)稱是其主要的臨床表現(xiàn)[3]。臨床上采用的治療方法主要為手術(shù)切除病變的髁狀突，但是單純行髁狀突切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致患側(cè)下頜升支的垂直高度降低而引起對(duì)側(cè)牙的開牙合。所以大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為在行髁狀突切除術(shù)時(shí)應(yīng)同期行顳下頜關(guān)節(jié)重建術(shù)，最大程度恢復(fù)患者的咬合功能和面部形態(tài)[4]。目前采用的顳下頜關(guān)節(jié)重建的方法主要有自體肋軟骨游離移植、人工關(guān)節(jié)植入移植等方法[5，6]。肋軟骨移植有感染吸收以及需要開辟第二術(shù)區(qū)等缺點(diǎn)，人工關(guān)節(jié)費(fèi)用過高也限制了其在臨床上的應(yīng)用[7]。國內(nèi)外報(bào)道下頜骨升支后緣垂直切開術(shù)并帶翼內(nèi)肌蒂用于髁狀突重建是一種較為理想的顳下頜關(guān)節(jié)重建方法[8～10]。但是由于此病例發(fā)生率較低，臨床資料較少，使得我們對(duì)此方法的臨床效果的評(píng)估較為困難。本文對(duì)近4年我科收治的5例髁狀突骨軟骨瘤患者進(jìn)行追蹤，對(duì)該方法治療髁狀突骨軟骨瘤的臨床效果進(jìn)行評(píng)估。

1 資料和方法

1.1一般資料收集2012年1月至2016年10月四川省人民醫(yī)院口腔頜面外科收治的有完整臨床資料的髁狀突骨軟骨瘤患者共5例，其中男1例，年齡45歲，女4例，年齡21～59歲[(41±2.16)歲]，所有患者術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢測疑似髁突骨軟骨瘤(圖1)，且術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確診。5例患者均為單側(cè)。

1.2方法

1.2.1檢查方法 臨床檢查包括：面部偏斜程度(下頜中線的偏斜度)、最大張口度(張口時(shí)上下中切牙之間的距離)，最大前伸度(下頜骨前伸的程度)、咬合關(guān)系(是否有咬合關(guān)系紊亂)以及是否有關(guān)節(jié)疼痛；影像學(xué)檢查包括：下頜骨全景X射線片及CT掃描(部分患者)。通過術(shù)前、術(shù)后的檢查對(duì)患者的手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估。

1.3手術(shù)方法術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)和模型外科分析，并制作牙合導(dǎo)板用于術(shù)中確定咬合關(guān)系。常規(guī)全身麻醉下，采用頜下及耳屏前雙切口入路，暴露病變區(qū)域，從髁突頸部連同腫瘤完整切除髁突(圖2a)，術(shù)中保留關(guān)節(jié)盤。于頜下切口距下頜支后緣1.5 cm切開暴露下頜升支，用往復(fù)鋸行下頜升支垂直切開術(shù)，帶入牙合導(dǎo)板確定咬合關(guān)系。修整髁突頸部斷端，將帶翼內(nèi)肌蒂的下頜升支后緣上移至關(guān)節(jié)窩內(nèi)，用2塊鈦板行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定(圖2b)。所有患者術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5天，行頜間固定3周。

圖1 術(shù)前X射線片顯示右側(cè)髁狀突骨性腫物(箭頭所指)

圖2 手術(shù)照片a：連同髁狀突切除的腫瘤；b：垂直切開下頜升支重建顳下頜關(guān)節(jié)并行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定

2 結(jié)果

隨訪期內(nèi)(11～36個(gè)月)5例患者均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，所有患者在最大張口度，下頜前伸度、下頜偏斜度、關(guān)節(jié)疼痛以及咬合關(guān)系紊亂方面均得到明顯改善(表1)。術(shù)后X射線片顯示患者下頜升支后緣上端均位于顳下頜關(guān)節(jié)窩，未出現(xiàn)明顯的骨吸收(圖3)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，隨訪6個(gè)月后癥狀消失，所有患者在隨訪期間均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

表1 術(shù)前 /術(shù)后患者相關(guān)指標(biāo)的變化

圖3 術(shù)后X片顯示術(shù)后升支后緣上端位于關(guān)節(jié)窩，且未見明顯骨吸收(術(shù)后24個(gè)月)

3 討論

骨軟骨瘤雖然是一種常見的骨骼疾病，但是其很少發(fā)生于顱頜面骨骼。顱頜面的骨軟骨瘤主要發(fā)生于髁狀突，此類患者主要以咬合錯(cuò)亂以及漸進(jìn)性的面部不對(duì)稱為主要臨床癥狀就診，在一些病例中還會(huì)出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛。目前對(duì)于骨軟骨瘤究竟是腫瘤還是一種外生的骨疣還存在爭議，最新的理論指出它可能發(fā)生于骨膜里的軟骨細(xì)胞巢，而在顱頜面骨骼中，骨軟骨瘤可能與髁狀突的Meckel’s 軟骨相關(guān)[11]。

對(duì)于髁狀突骨軟骨瘤的治療有著不同的觀點(diǎn)，之前一些保守的學(xué)者認(rèn)為可以只行單純的腫瘤切除而保留大部分的髁狀突以保存顳下頜關(guān)節(jié)的功能，但這種治療方法存在復(fù)發(fā)的可能。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)在采用保守的切除方法后，9例患者中有2例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，而在采用完整的髁突切除術(shù)后的26例患者中沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)[12]。目前大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)方式應(yīng)該完整切除髁狀突，而髁狀突的切除會(huì)導(dǎo)致下頜升支的高度降低，由于下頜升支的高度對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要，所以應(yīng)該同期行關(guān)節(jié)重建術(shù)以恢復(fù)升支的高度[10]。

關(guān)節(jié)重建的方法主要有自體骨游離移植和人工關(guān)節(jié)，但是由于這些方法都有其明顯的缺點(diǎn)而限制了其在臨床上的應(yīng)用[7]。在絕大多數(shù)病例中，患者病變區(qū)域局限于髁狀突，而下頜升支并未受到侵犯，因此就近利用下頜升支垂直切開上移重建關(guān)節(jié)成為一種可以選擇的方法[13]。由于此方法避免開辟第二術(shù)區(qū)，而且下頜升支后緣于翼內(nèi)肌相連，可以為移植的骨塊提供充足的軟組織和血供，有效的避免術(shù)后移植骨塊的吸收。在本組病例中，我們通過帶有翼內(nèi)肌蒂的下頜支后緣移植骨塊來重建髁突，取得了滿意的效果，患者術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，咬合關(guān)系穩(wěn)定，未見明顯骨吸收，這也與其他學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[8～10]。

綜上所述，與其他一些傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，利用帶翼內(nèi)肌蒂下頜支后緣上移重建髁突來治療髁突骨軟骨瘤是一種理想的手術(shù)方式，它具有避免開辟第二術(shù)區(qū)、便于內(nèi)固定以利于下頜早期運(yùn)動(dòng)以及減少骨吸收等優(yōu)點(diǎn)，此術(shù)式同樣適用于顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直等涉及髁狀突切除及重建的疾病，應(yīng)該在臨床上推廣。

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