呂琳 夏艾抒 尹芳 劉豆 周維維

摘要目的：探討高血壓、糖尿病慢性病檔案利用及中醫(yī)藥健康服務(wù)現(xiàn)況。方法：抽取高血壓和糖尿病患者慢性病檔案782份，對40名醫(yī)務(wù)人員和80名慢性病患者行問卷調(diào)查及訪談。結(jié)果：①所調(diào)查的慢性病患者健康檔案未見接診記錄（86.7%）和轉(zhuǎn)診記錄（98.59%），同一患者多次隨訪記錄的數(shù)據(jù)和筆跡相同（23.02%）。②檔案利用以隨訪動態(tài)記錄率最高（92.33%），動態(tài)健康體檢記錄率次之（53.45%），檔案缺漏項明顯，隨訪記錄漏項62.92%，體檢輔助檢查和中醫(yī)體質(zhì)辨識缺項漏項各為38.62%和32.99%。③醫(yī)務(wù)人員對慢性病健康檔案的重要性認識基本到位。④醫(yī)務(wù)人員接受過檔案管理相關(guān)培訓(xùn)，能及時記錄和更新檔案（均為82.5%）；利用健康體檢建立檔案80.6%，檔案用于患者體檢、隨訪和健康教育分別占82.50%、77.50%和67.50%，用于社區(qū)門診22.50%，用于雙向轉(zhuǎn)診7.50%。⑤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理激勵與醫(yī)務(wù)人員對檔案利用的影響進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。⑥對患者認可慢性病檔案與其建檔意愿的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。⑦4家機構(gòu)中醫(yī)藥診療硬件設(shè)置健全，開展中醫(yī)藥健康服務(wù)總體情況良好。結(jié)論：所調(diào)查的高血壓、糖尿病患者檔案有不同程度利用，但用于雙向轉(zhuǎn)診比例較低；檔案質(zhì)量管理欠規(guī)范，對檔案利用造成直接影響；社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病檔案管理認知較好，但缺乏有效的激勵機制影響其積極性；慢性病患者對健康檔案認知不足，建檔意愿較低，影響了信任度；社區(qū)開展慢性病中醫(yī)藥健康服務(wù)總體良好，應(yīng)加強培訓(xùn)，提高服務(wù)能力，突出服務(wù)優(yōu)勢，提高患者信任和依從性。

關(guān)鍵詞中醫(yī)藥；慢性病管理；健康檔案

慢性病檔案是反映社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)的客觀資料，也是國家對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核的重要指標之一，可直接反映慢性病的管理效能。2013年7月國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范》，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中增加中醫(yī)藥健康管理服務(wù)項目，納入慢性病管理，并增加了經(jīng)費支持。因此本文以此為背景，通過對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)糖尿病、高血壓慢性病檔案利用及開展中醫(yī)藥健康服務(wù)現(xiàn)況進行調(diào)查，為提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)與慢性病管理能力提供參考。

資料與方法

2015年8月-2016年2月在昆明市4個主城區(qū)各選1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，根據(jù)其慢性病電子健康檔案列表，隨機抽取高血壓和糖尿病患者慢性病患者檔案，以所抽編號在慢性病檔案室獲取相應(yīng)紙質(zhì)檔案資料。實際抽得782份，其中高血壓患者檔案400份，糖尿病患者檔案382份；調(diào)查醫(yī)務(wù)人員40名和慢性病患者80例。

研究方法：對抽取的紙質(zhì)檔案及其附件逐份查閱，附件包括健康體檢表、轉(zhuǎn)診單，就診記錄單、隨訪記錄單等；自行設(shè)計調(diào)查問卷，經(jīng)專家咨詢及預(yù)調(diào)查完善問卷內(nèi)容，采取偶遇法向4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員和慢性病患者共發(fā)放120份，回收率100.00%，結(jié)合訪談，調(diào)查患者對慢性病健康檔案的知曉認可，醫(yī)務(wù)人員對檔案的認知、培訓(xùn)、利用；進一步了解社區(qū)開展慢性病中醫(yī)藥健康服務(wù)情況。

檔案利用判斷標準：以1年內(nèi)檔案有動態(tài)的信息記錄，符合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》所規(guī)定版本，記錄真實完整，即判定為檔案已利用且檔案質(zhì)量好。調(diào)查中遵守客觀、真實的原則，保證研究規(guī)范，質(zhì)量可靠。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，雙人平行錄入，導(dǎo)入SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，統(tǒng)計方法包括描述性統(tǒng)計分析、x2檢驗及多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

慢性病檔案利用管理情況：782份慢性病健康檔案中，男363份，女419份；45～65歲309份（39.51%），65歲以上451份（57.67%）。201 1年至本調(diào)查結(jié)束建檔的578份（73.91%）。①檔案記錄：782份慢性病健康檔案的個人信息記錄基本完整；服務(wù)信息記錄不規(guī)范情況：部分信息有涂改痕跡及無責任者簽字（6.65%）；187份檔案（23.02%）中多次隨訪記錄的數(shù)據(jù)和筆跡完全相同，隨訪日期晚于記錄日期（3.07%）。②檔案使用：以最近1次慢性病檔案記錄作為判斷，顯示有隨訪動態(tài)記錄722份（92.33%），檔案利用總體情況良好。其中有動態(tài)體檢記錄418份（53.45%）。健康體檢信息輔助檢查和中醫(yī)體質(zhì)辨識缺項漏項比例分別占38.62%，32.99%。隨訪記錄漏項較高（62.92%），輔助檢查、用藥情況和癥狀缺漏項分別占21.10%，8.31%和8.06%；782份檔案均無健康教育記錄；未見接診記錄678份（86.7%）；未見轉(zhuǎn)診記錄771份（98.59%）。查閱社區(qū)工作相關(guān)資料有健康教育活動及接診記錄資料，但未及時記錄在患者檔案中。

對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員問卷調(diào)查情況：調(diào)查4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員40名，男11名，女29名；年齡20～45歲29名（72.50%）；本科學(xué)歷12名，大專20名，中專8名；高級職稱2名，中級17名，初級10名，無職稱11名。

對慢性病健康檔案的認知：被調(diào)查者對慢性病管理工作的重要性認識基本到位，對1～3項內(nèi)容認知度較高，見表1。

接受相關(guān)培訓(xùn)及為慢性病患者建檔：接受過檔案管理培訓(xùn)33例（82.5%），親自為患者建立過慢性病檔案31例（77.50%），其中80.6%通過健康體檢建檔。

利用慢性病健康檔案的頻率：每周利用2次及以上19例（47.50%），每周利用2次以下21例（52.50%）。檔案用于患者體檢、隨訪和健康教育分別占82.50%、77.50%和67.50%；在社區(qū)門診利用檔案者（22.50%），用于雙向轉(zhuǎn)診（7.50%），82.50%的醫(yī)務(wù)人員能及時記錄和更新檔案信息。

將慢性病健康檔案管理納入績效考核情況：33例反映慢性病檔案管理未納入績效考核并與收入掛鉤。對社區(qū)慢性病檔案工作是否納入醫(yī)務(wù)人員績效考核，采用Logistie回歸分析顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

對慢性病患者問卷調(diào)查情況：調(diào)查80例慢性病患者，女51例，男29例；65歲以上老年人57.5%；初中及以下文化61.3%，以退休/無業(yè)失業(yè)者居多（71.2%）；家庭月收入3 000元以下62.5%，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為多（61.3%）。①對健康檔案知曉：知曉慢性病健康檔案39例（48.7%）。就患者對慢性病健康檔案的知曉情況進行單因素分析顯示，不同醫(yī)保組患者對慢性病健康檔案知曉率不同，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者對慢性病健康檔案知曉率高于其他三組（即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、未參加保險），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。②對健康檔案認可：表示慢性病檔案有助于了解自身疾病變化并能及時做出調(diào)整（73.75%），有助于社區(qū)醫(yī)生隨訪（16.13%），方便上級醫(yī)院醫(yī)生和患者家屬了解病情（19.35%），調(diào)整生活方式或監(jiān)督提醒用藥（19.35%）。③建檔意愿：60例（75%）愿意建檔；20例不愿意建檔，其中10例認為建檔對自己無幫助，8例擔心隱私泄露。就患者對慢性病檔案是否，與其建檔意愿相比較，經(jīng)Logistic回歸分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），顯示患者對慢性病檔案是否有用與其建檔意愿呈正相關(guān)，見表3。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展慢性病中醫(yī)藥健康服務(wù)情況：①所調(diào)查的4家機構(gòu)中醫(yī)藥診療硬件設(shè)置健全，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范開展中醫(yī)藥體質(zhì)辨識及中醫(yī)治未病服務(wù)。有1位中醫(yī)全科醫(yī)生入選了國家中醫(yī)藥管理局第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，師從省中醫(yī)院急診科的名老中醫(yī)專家，還在工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立了中醫(yī)師承工作室，吸引了不少患者就診。②訪談社區(qū)醫(yī)務(wù)人員及機構(gòu)負責人獲知：“醫(yī)護人員均參與社區(qū)慢性病人中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)，采集患者相關(guān)信息，進行體質(zhì)辨識，根據(jù)辨識結(jié)果給予干預(yù)意見，但有些患者疾病多病因復(fù)雜，要提出精準的個性化干預(yù)建議，憑我們現(xiàn)在的能力比較困難。有少部分患者對干預(yù)建議表現(xiàn)出疑惑及不信任”。③訪談社區(qū)慢性病患者對中醫(yī)藥健康服務(wù)的態(tài)度：96.5%的患者表示愿意接受中醫(yī)藥服務(wù)，一部分患者談到，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受過中醫(yī)體質(zhì)辨識，但醫(yī)生給出的體質(zhì)結(jié)果意見不詳細，不知具體要如何做。

討論

慢性病患者健康檔案是記錄患者連續(xù)、綜合、個體化的健康信息資料庫，在分級診療、雙向轉(zhuǎn)診中起到了重要作用。2015年11月國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局出臺了“關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知”，在《高血壓、糖尿病分級診療重點任務(wù)及服務(wù)流程圖》首先提出：“要建立高血壓、糖尿病患者分級診療健康檔案；充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、診療、健康管理等方面的作用”，對慢性病檔案管理使用提出了更高的要求。本研究顯示4家社區(qū)的高血壓、糖尿病檔案建檔方式單一，健康體檢建檔80.6%，在受檢人數(shù)密度過高時，一方面不能保證體撿質(zhì)量，另一方面健康檔案信息采集也會受到一定限制，從而影響了健康檔案的質(zhì)量。本研究顯示，慢性病檔案用于門診就診22.50%，用于雙向轉(zhuǎn)診7.5%，難以滿足分級診療，雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)需要。社區(qū)慢性病激勵機制不健全直接影響了建檔質(zhì)量及其利用的積極性。因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)進一步提高認識，加強管理，措施有力，保證建檔質(zhì)量，提高檔案的利用價值，針對建檔、管理、利用信息分離的問題，應(yīng)建立定期慢性病檔案信息資料匯總制度，以達到其檔案數(shù)量與質(zhì)量統(tǒng)一，形式與內(nèi)容統(tǒng)一，使用方式與實際效果統(tǒng)一，真正把檔案用活。

中醫(yī)體質(zhì)辨識是中醫(yī)藥健康服務(wù)的集中體現(xiàn)，慢性病管理的特點與中醫(yī)藥健康服務(wù)的優(yōu)勢互促共贏，具有較高的契合度。賀乘祖相關(guān)研究顯示，門診慢性病患者在中醫(yī)體質(zhì)辨識指導(dǎo)下，慢性病的指標控制更好，更能改善癥狀，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)果應(yīng)用于保健指導(dǎo)，要求服務(wù)提供者具有一定的中醫(yī)藥專業(yè)知識。我們的研究發(fā)現(xiàn)，目前社區(qū)開展中醫(yī)藥服務(wù)存在“兩高兩低”，“兩高”即醫(yī)務(wù)人員對中醫(yī)藥服務(wù)的重要性認識較好，慢性病患者對中醫(yī)藥服務(wù)有較強愿望與需求；“兩低”即社區(qū)服務(wù)人員能力不足，患者對社區(qū)提供的服務(wù)信任度和依從性較低。分析兩低原因，由于慢性病患者的復(fù)雜性使體質(zhì)類型各有不同，因此對服務(wù)人員專業(yè)要求較高。黃志鋼等對社區(qū)202例高血壓患者的性別、年齡、體重指數(shù)、血壓控制達標與否等因素與中醫(yī)體質(zhì)類型進行研究顯示均有差異，證明了慢性病患者體質(zhì)辨識的復(fù)雜性。再者因社區(qū)服務(wù)人員學(xué)歷、職稱和專業(yè)的能力不足，難以滿足患者需求，故影響了患者的信任度和依從性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為慢性病管理者和中醫(yī)藥健康服務(wù)提供者，應(yīng)加強管理，統(tǒng)籌資源，勇于創(chuàng)新，將中醫(yī)藥服務(wù)與慢性病隨訪相結(jié)合，加強培訓(xùn)，積極向患者宣傳，大力開展形式多樣的中醫(yī)藥健康服務(wù)適宜技術(shù)，如中藥、針灸、推拿、按摩、刮痧等，使患者在家門口享受到中醫(yī)藥簡、便、廉、驗的服務(wù)，提升患者認可、信任與支持。

綜上所述，社區(qū)要提升慢性病健康檔案的有效使用和中醫(yī)藥健康服務(wù)貫穿于慢性病防治全過程，使患者受益，關(guān)鍵在于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的重視，建立和完善管理機制，使檔案的數(shù)量與質(zhì)量、利用與實效達到高度統(tǒng)一。此外要依托三甲醫(yī)院的中西醫(yī)學(xué)科優(yōu)勢，從慢性病防治康復(fù)指導(dǎo)、人才培訓(xùn)及服務(wù)示范、雙向轉(zhuǎn)診等加強聯(lián)動與支持。